厦门肩锁关节脱位病例讨论课件

肩锁关节脱位 病例讨论 西安红会医院创伤骨科 张 堃 马腾 吕敏 病例 张某，男,23岁，摔伤致 右肩疼痛活动受限数小时 ，无血管神经症状。 诊断？分型？ 脱位如何处理？ 治疗方案 肩锁关节脱位 保守？ 切开复位内固定？ 韧带重建？ 锁骨远端切除？ 肩锁关节融合？ 治疗方案 复位脱位 内固定方式 克氏针？钢丝？螺钉？钩钢板？肌腱 转位？袢钢板？ 肩锁关节稳定性维持 康复治疗 术中情况 喙突 肩峰 锁骨 切口 三角肌 喙突 锁骨 克氏针建立工作通道 4.5mm空心钻 扩大工作通道 放置导丝 导丝 从喙突下抽 出导丝一端 导丝穿引袢钢板 导丝 袢钢板一端穿过喙突 术前术后X线片对照 术后3个月复查X线及肩关节功能像 肩锁关节脱位分型 Allman Tossy Rockwood Mazzocca AD，Arciero RA，Bicos J Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries Am J Sports Med 2007， 35：316329 讨论 Rockwood I型： 肩部遭受轻度暴力， 肩锁关节韧带轻微扭 伤。韧带保持完整， 肩锁关节仍稳定。 II型： 肩部遭受中度暴力，肩 锁关节韧带断裂。锁 骨远端在水平面上不 稳定，在垂直方向上 仍稳定。 III型： 肩部遭受严重暴力，肩 锁和喙锁韧带撕裂。 与对侧放射学表现相 比，喙锁间隙增加25% -100%。 IV型： 锁骨远端向后脱位，锁 骨向后脱入或穿透斜 方肌。 V型： 类似III型但软组织损伤 程度更重，肩锁韧带 、喙锁韧带、三角肌 斜方肌附着点均被撕 脱。与对侧放射学表 现相比，喙锁间隙增 加100%以上。 VI型： 锁骨向下脱位至肩峰下 或喙突下。此类损伤 常常是严重创伤结果 ，还往往伴有多发伤 。 Schwarz N, Kuderna H. Infrior acromioclavicular separation: report of an unusual case. Clin orthop 1988;234:28-30 合并损伤 肩胸分离 骨折 Wurtz LD, Lyons FA, Rockwood CA Tr. Fracture of the middle third of the clavicle and dislocation of the acromioclavicular jiont. A report of four cases. J Bone Joint Surg (Am) 1992;74:133-137 臂丛神经功能异常 Meislin RJ, Zuckerman JD, Nainzadeh N. Type III acromioclavicular Jiont separation associated with late brachial plexus neurapraxia. J Orthop Trauma 1992;6:370-372 讨 论 喙锁骨化 Urist MR. Complete dislocation of the acromioclavicular Jiont:the nature of the traumatic lesion and effective methods of treatment with an analysis of 41 cases. J Bone Joint Surg 1946;28:813-83 锁骨远端骨溶解 Madsen B. Osteolysis of the acromial end of the clavicle following trauma. Br J Raiol 1963;36:822 应用解剖 肩锁韧带： 肩锁关节被一层细薄的 关节囊包绕，在其上 下前后分别由肩锁关 节上下前后韧带加强 。其中肩锁关节上韧 带最强韧。 Renfree KJ, Riley MK, Wheeler D, et al. Ligamentous anatomy of the distal clavicle. J Shoulder Elbow Surg 2003;12(4) :355-359 喙锁韧带： 锥状韧带：长0.7- 2.5cm，宽0.4-0.95cm ；位于斜方韧带内侧 ，呈锥形，其尖端附 着于喙突基底部后内 侧面，基底部位于锁 骨锥状结节。 Salter EG, Nasca RJ, Shelley BS, Anatomical observations on the acromioclavicular joint and supporting ligaments. Am J Sports Med 1987;15:199-206 斜方韧带： 长0.8-2.5cm，宽0.8- 2.5cm，起于喙突与锥 状韧带着点的前外侧 ，止于锁骨下面的粗 线。 韧带稳定性： Urist及Fukuda等试验得出：肩锁韧带 控制水平方向稳定性；喙锁韧带控制垂 直方向稳定性。 Klimkiewicz JJ, Williams GR, Sher JS, et al. The acromioclavicular capsule as a restraint to posterior translation of the clavicle: a biomechanical analysis. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:119-124 功能： 喙锁韧带能协助耦合两关节运动，即盂 肱关节的外展、屈曲和肩胛骨在胸壁上的 旋转。 Rockwood CA, Williams GR, Young CD. Injures to the acromioclavicular joint.In: Rockwood CA.Green DP,Bucholz RW, Heckman JD,eds. Fractures in adults, vol 2, 4th ed,Philadelphia: Lippincott-Raven,1996:1341-1414 运动： Rockwood证实：随着肩部上抬锁骨向上 旋转40-50，但锁骨相对于肩峰只有5-8 的旋转。 Flatow EL. The biomechanics of the acromioclavicular,stemoclavicular,and scapulothoracic joints.AAOS Instr Course Lect 1993;42:237-245 Rockwood CA, Williams GR, Young CD. Injures to the acromioclavicular joint.In: Rockwood CA.Green DP,Bucholz RW, Heckman JD,eds. Fractures in adults, vol 2, 4th ed,Philadelphia: Lippincott-Raven,1996:1341-1414 治疗方法的选择 I型损伤： 无需手术治疗。 II型损伤： 非手术治疗：所有急性 II型损伤； 手术治疗：有症状的慢 性II型损伤（单纯半月 板清理术、锁骨远端 切除术、肩锁关节重 建术）。 Moushine E, Garofalo R,Crevoisier X, et al. Grade I and II acromioclavicular dislocation: results of conservative treatment. J Shoulder Elbow Surg 2003;12(6):599-602 锁骨远端切除 讨 论 III 型损伤： 非手术治疗：宽胶布 固定、吊带悬吊、绷 带固定、支具、牵引 、加压包扎、石膏管 型。 Schlegal TF, Burks RT, Marcus RL, et al. A prospective evaluation of untreated acute grade III acromioclavicula separations. Am J Sports Med 2001;29(6):699-703 手术治疗：肩锁关节修 补、喙锁韧带修补、 肩锁和喙锁联合修补 、喙锁融合、利用联 合腱及其附着的喙突 尖端所动的肌肉动力 转位。 Sloan SM, Budogg JE, Hipp JA, et al. Corcacolavicular ligament reconstruction using the lateral half of the conjoined tendon. J Shoulder Elbow Surg 2004;13(2):186-190 IV、V、VI型损伤： 手术治疗。 Talbert TW, Green JR 3rd , Mukherjee DP, et al. Bioabsorbable screw fixation in coracoclavicular liagament reconstruction. J Long Term Eff Med Implants 2003;13(4):317-323 Sloan SM, Budogg JE, Hipp JA, et al. Corcacolavicular ligament reconstruction using the lateral half of the conjoined tendon. J Shoulder Elbow Surg 2004;13(2):186-190 Lee SJ,Akizuki KH,Kremenic IJ. Reconstruction of the coracoclavicular liagament with tendon grafts. Am J Sports Med 2003;31:648-655 切开复位内固定内植物种类 克氏针 讨 论 钢丝 镙钉 钩钢板 骨锚 袢钢板 Lim Yw. Triple Endobutton technique in acromioclavicular joint reduction and reconstruction Ann Acad Med Singapore，2008 37： 294299 并发症 骨圆针游移 Lyons FA,Rockwood CA.Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg (Am) 1990;72:1262-1267 讨 论 喙突镙钉固定失败 Sander JO, Lyons FA, Rockwood CA. Management of dislocations of both ends of the clavicle. J Bone Joint Surg (Am) 1990;72:399-402 锁骨钩 肩峰骨质溶解 肩峰下撞击 甚至应力性骨折 脱钩 翼状肩 ElMaraghy Aw.Devereaux Mw，Ravichandiran K，et a1subacromial morphometric asscessment of the clavicle hook plate Injury，20104l： 613-619 讨论 利用Endobutton技术使用双袢钢板完全符合目前提倡的非 刚性、弹性方式固定，通过它可以分别对锥形韧带和斜方 韧带进行解剖重建。 袢钢板重建喙锁韧带 Steven struhl MDDouble Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocationTechn Shouder Elbow Surg，2007 8(4) ：175179 术后constant评分和SSV评分均优于术前，疗效明显。 肩胛悬吊复合体损伤 肩胛悬吊复合体（ SSSC ）中有两个部位（或以上） 的损伤，会造成不稳定，导 致“飘浮肩”。 lGoss TP. Double disruptions of the su