腹外疝课件_3

腹 外 疝 诸暨市人民医院 外科 周洪志 第 一 节 概 论 疝（hernia）的概念： 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部 位，通过先天或后天形成的薄弱点缺损或孔 隙进入另一部位，即称为疝。 疝最多发生于腹部，腹部又以腹外疝为 多见。 腹外疝： 是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层 ，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形 成。 腹内疝： 是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内 而形成，如网膜孔疝。 腹 外 疝 腹腹 外外 疝疝 腹 内 疝 一、病因 1腹壁强度降低 （1）某些组织穿过腹壁的部位，如精 索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉 穿过股管、脐血管穿过脐环等处 （2）腹白线因发育不全也可成为腹 壁的薄弱点。 （3）手术切口愈合不良、外伤、感染、腹 壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎 缩等也常是腹壁强度降低的原因。 2腹内压力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难 （如包茎、膀胱结石）、腹水、妊娠、 举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力 增高的常见原因。 正常人虽时有腹内压增高情况，但 如腹壁强度正常，则不致发生疝 。 二、病理解剖 典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外 被盖等组成。 疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由 疝囊颈和疝囊体组成。 疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环 所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表 的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。 疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织 ，以小肠为最多见，大网膜次之此外如盲 肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均 可进人疝囊，但较少见 疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。 腹外 疝的 病理 解剖 疝囊疝囊 疝内容物疝内容物 疝外被盖疝外被盖 三、临床类型 1易复性疝 2难复性疝 3滑动疝 4嵌顿性疝 5绞窄性疝 疝疝 的的 临临 床床 类类 型型 绞绞 窄窄 性性 疝疝 难难 复复 性性 疝疝 滑滑 动动 疝疝 肠管壁疝 Richter疝 Littre疝 逆 行 性 嵌 顿 疝 第 二 节 腹 股 沟 疝 腹股沟疝是指发生在这个腹股沟 区域的腹外疝。 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。 腹 股 沟 区 的 范 围 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深 环（内环）突出，向内、向下、向前斜行 经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮 下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝 。 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直 接由后向前突出，不经过内环，也不进入 阴囊，为腹股沟直疝。 斜疝是最多见的腹外疝。 腹 壁 下 动 脉 一、腹股沟区解剖概要 1. 腹股沟区的解剖层次 （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜 （2）腹外斜肌 （3）腹内斜肌和腹横肌 （4）腹横筋膜 （5）腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹股沟区的解剖层次腹股沟区的解剖层次 皮肤皮肤 皮皮 下下 组组 织织 和和 浅浅 筋筋 膜膜 腹内斜肌腹内斜肌 腹股沟镰腹股沟镰 耻骨结节 精索 2腹股沟管解剖 腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带 内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌 弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成 年人腹股沟管的长度为45cm。腹股沟 管的内口即深环，外口即浅环。它们的 大小一般可容一指尖。以内环为起点， 腹股沟管的走向由外向内、由上向下、 由深向浅斜行。 腹股沟管的构成： 腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织 和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹 内斜肌覆盖；管的后壁为腹横筋膜和腹 膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹 内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹 股沟韧带和腔隙韧带。女性腹股沟管内 有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过 腹 股 沟 管 解 剖 腹外斜肌腹外斜肌 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 腹白线 大隐静脉 腹股沟管浅环 精索 腹 股 沟 管 解 剖 大隐静脉 精索 腹股沟镰腹股沟镰 腹直肌腹直肌 腹内斜肌腹内斜肌 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 腹 股 沟 管 解 剖 腹内斜肌腹内斜肌 腹横肌腹横肌 精索 腹股沟镰腹股沟镰 腹股沟韧带腹股沟韧带 腹横筋膜腹横筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹 股 沟 管 解 剖 腹壁下动脉腹壁下动脉 腹股沟韧带腹股沟韧带 腹股沟镰腹股沟镰 腔隙韧带腔隙韧带 凹间韧带凹间韧带 腹横肌腹横肌 3.直疝三角 直疝三角的外侧边是腹壁下动脉， 内侧边为腹直肌外侧线，底边为腹股沟 韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖， 且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发 生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出 故称直疝三角。直疝三角与腹股沟管深 环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。 直 疝 三 角 二、发病机制 腹股沟斜疝有先天性和后天性之分 1、先天性解剖异常 2、后天性腹壁薄弱或缺损 先 天 性 腹 股 沟 斜 疝 后 天 性 腹 股 沟 斜 疝 三、临床表现和诊断 重要的临床表现是腹股沟区有一突 出的肿块和偶有胀痛。 有的病人开始时肿块较小，仅仅通 过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻 度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿 块明显，并穿过浅环甚至进入阴囊，诊 断就较容易。 1、腹股沟斜疝 肿块常在站立、行走、咳嗽时出现 多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大 阴唇。用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有 膨胀性冲击感。如病人平卧休息或用手 将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳 而消失。 回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸入 浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时 如嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。 用手指紧压腹股沟管深环，让病人 起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现；但一 旦移去手指，则可见疝块由外上向内下 鼓出。 腹 股 沟 斜 疝 腹股 沟斜 疝 腹腹 股股 沟沟 斜斜 疝疝 腹股沟管腹股沟管 2、腹股沟直疝 常见于年老体弱者，其主要临床表 现是当病人直立时，在腹股沟内侧端、 耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并 不伴有疼痛或其他症状。直疝囊颈宽大 疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧 后疝块多能自行消失，不需用手推送复 位。直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿 腹 股 沟 直 疝 腹股沟直疝 四、鉴别诊断 1睾丸鞘膜积液 2交通性鞘膜积液 3精索鞘膜积液 4隐 睾 5急性肠梗阻 五、治疗 腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐 渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳 动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威 胁病人的生命。因此，除少数特殊情况 外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治 疗。 （一）非手术治疗适应症 1、半岁以下婴幼儿可暂不手术。 2、年老体弱或伴有其他严重疾病 而禁忌手术者。 疝 带 压 迫 （二）手术治疗 1. 传统的疝修补术 （1）疝囊高位结扎术 （2）加强或修补腹股沟管管壁 加强腹股沟管前壁Ferguson 疝 囊 高 位 结 扎 术 精索前加强腹股沟管前壁 （Ferguson法） 修补或加强腹股沟管后壁 A、Bassini法 B、Halsted法 C、McVay法 D、Shouldice法。 精索后修补或加强腹股沟管后壁 （Bassini法） 2、无张力疝修补术 手术方法：分离出疝囊后，将疝囊内翻 送入腹腔。无需按传统方法高位结扎疝囊 。然后用合成纤维网片制成一个圆柱形花 瓣形的充填物，将其填充在疝的内环处以 填充疝环的缺损，再用一个合成纤维网片 缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝 合。 无张力疝修补术无张力疝修补术 无 张 力 疝 修 补 术 无 张 力 疝 修 补 术 无 张 力 疝 修 补 术 3、经腹腔镜疝修补术 方法有四种： 经腹膜前法； 完全经腹膜外法； 经腹腔内法； 单纯疝环缝合法。 （三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 （1）嵌顿性疝可先试行手法复位 。 （2）嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗， 以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻 。 （3）绞窄性疝的内容物已坏死，必须立即 急诊手术。 第 三 节 股 疝 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突 出的疝，称为股疝。股疝的发病率约占 腹外疝的35。本病多见于40岁以 上妇女。女性骨盆较宽广、联合肌腱和 腔隙韧带较薄弱，以至股管上口宽大松 弛故而易发病。妊娠是腹内压增高的主 要原因。 一、股管解剖概要 股管是一个狭长的漏斗形间隙，长 约11.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织 和淋巴结。股管有上下两口。上口称股 环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖。 其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧 带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉、 股管下口为卵圆窝。 卵圆窝是股部深筋膜（阔筋膜）上 的一个薄弱部分，覆有一层薄，称筛状 板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方， 下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股 静脉。 股 股 管管 的的 解解 剖剖 腔隙韧带腔隙韧带 股股 环环 股静脉股静脉 腹股沟韧带腹股沟韧带 股动脉 股 管 的 解 剖 股股 环环 腔隙韧带腔隙韧带 股管股管 腹股沟韧带腹股沟韧带 卵圆窝卵圆窝 大隐静脉大隐静脉 股静脉股静脉 二、临床表现及诊断 疝块往往不大，常在腹股沟韧带下 方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平 卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消 失，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝 的症状较轻，常不为病人所注意，尤其 在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久 站或咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性 肿块。 股股 疝疝 的的 解解 剖剖 三、鉴别诊断 1腹股沟斜疝 2脂肪瘤 3肿大的淋巴结 4大隐静脉曲张结节样膨大 5髂腰部结核性脓肿 斜疝、直疝、股疝的鉴别 斜疝直疝股疝 发发病年龄龄多见见于儿童 及青壮年 多见见于老 年 多见见于中年 以上的妇妇女 突出途径经经腹股沟管 突出，可降 至阴囊 由直疝三角 突出，不 进进入阴囊 经经股管从卵 圆窝圆窝 突出 斜疝、直疝、股疝的鉴别 斜疝直疝股疝 肿块肿块 部位腹股沟部或 阴囊 耻骨结节结节 外 上方，不进进 入阴囊 耻骨结节结节 外 下方腹股沟 韧带韧带 下方突 出 疝块块外型 椭圆椭圆 形或梨 形上部呈蒂 柄状 半球形，基 底较宽较宽 呈球形 斜疝、直疝、股疝的鉴别 斜疝直疝股疝 回纳纳后压压迫 内环环 疝块块不突出疝块块突出疝块块可突出 疝囊与精索 的关系 精索在疝囊 后方 精索在疝囊 前外方 其与