我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策.pdf

2 0 0 8年第5期社会主义新农村建设 我国是个农业大国, 农村卫生工作是农村乡镇综 合配套改革的重要组成部分, 搞好农村卫生体制改革, 解决农民的基本医疗保障问题, 关系到改革开放和现 代化建设的大局, 关系到农村社会经济的稳定和发展。 我国从1 9 9 4年就开始进行医疗改革试点,1 9 9 8年医 疗改革进入组织实施阶段。2 0 0 0年7月, 全国城镇职 工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议 召开, 农村医疗卫生体制改革得以全面展开。2 0 0 8年 春天, 医疗卫生体制改革再次成为“ 两会” 的热点。从 我国医改的现实来看, 改革的成效并不十分明显, 特别 是农村卫生工作仍比较薄弱, 存在诸多问题, 面临着很 多新的挑战。 一、 困扰我国农村医疗卫生体制改革的几个问题 1 .运营机制不完善 我国农村的乡镇卫生院最初是按照计划经济的 模式建立起来的卫生事业单位, 具有“ 一大二公” 的时 代特征, 基本上是一种相对保守、 封闭的运作模式。由 于长期受计划经济的影响, 独家办医, 垄断经营, 思想 落后, 观念陈旧, 医院没有压力, 缺乏自我经营、 自我管 理的思想意识, 医院与医院、 医生与医生之间没有竞 争, 活力不足。就职工而言, 其中的绝大部分没有危机 感, 依赖国家和单位来养活, 缺乏开拓经营、 增收创收 的思想意识, 乡镇卫生院的荣辱兴衰、 盈亏进退与职工 个人没有根本的利益冲突。由于长期受“ 大锅饭” 管理 体制的约束, 因此在当前激烈的医疗市场竞争中, 其生 存与发展面临严重的威胁。分级管理的财政体制使得 农村乡镇卫生院失去了计划运作的依托, 面向市场则 成为了农村乡镇卫生院发展的必然选择。 2 .农村卫生投入严重不足 一个时期以来, 农村公共卫生支出的增长主要表 现在人员经费增长拉动上, 公务费和业务费几乎没有 增长甚至下降。而在有限的农村公共卫生公务费和业 务费中, 政府支出逐渐走低, 公务费和业务费从2 0 0 4 年的3 . 6 8亿元下降到2 0 0 5年的3 . 4 8亿元, ,致使公 共卫生机构必然通过“ 有偿服务” 进行“ 创收” , 来解决 业务活动经费不足的问题。农村基层预防保健服务经 费严重不足, 预防保健工作有所削弱, 某些已经消灭或 已被控制的传染病、 寄生虫病、 地方病在一些地方时有 回升, 而且新发生的病种也有不同程度的流行。 据统计,我国医疗行业资源分布不均衡,高达 8 0 %的资源分配到了城市, 只有2 0 %的资源给了农村。 按人头平均的话, 城市人均卫生费用为3 8 . 3元, 农村 仅为9 . 9元, 农村与城市人均卫生费用比为1 : 4。经济 合作与发展组织( o e c d )研究员马吉特博士表示, 中国 的公共支出中只有相对较小的部分用于满足人们的基 本福利和发展需要,如医疗卫生、科学研究和社会保 障。在过去十年间, 中国的公共支出总额中医疗卫生、 教育和科学研究支出的比重下降了。中国在医疗卫生 方面的公共支出占g d p的比重大大低于几乎所有的 o e c d国家和大多数具有可比性的发展中国家,而中 国在这些领域的私人支出比重反而位居世界前列。政 府对农村卫生领域投资偏低,使部分农民的健康状况 受到影响。农民看病很困难, 医疗保障程度低, 因病致 贫、 返贫的现象大量存在。 3 .机构设置不尽合理 近几年来, 农村医疗卫生市场发生了很大的变化, 乱办医的现象比较严重,村级卫生室与个体诊所遍布 乡村, 导致盲目发展、 无序竞争、 假医假药等现象愈演 愈烈。在广大农村, 三级医疗预防保健网网底不牢, 功 能弱化, 医疗秩序混乱。村级卫生室名义上属于集体, 实际上属于个人,它们既不承担三级预防保健网的网 底任务, 更不顾公共卫生道德, 以盈利为目的, 与乡镇 卫生院争地盘、 争病原、 抢业务, 导致三级卫生网原有 的层次转诊、 业务指导关系基本丧失。为了生存, 乡镇 卫生院也纷纷走出院门,开办所谓第二门诊、第三门 诊, 使有限的卫生资源没有得到充分的利用。 4 .卫生资源分布不尽人意 我国卫生资源配置严重的不合理,据统计,2 0 0 6 年全国卫生总费用为3 7 7 6 . 5亿元,其中政府投入为 5 8 7 . 2亿元, 而用于农村的卫生费用为9 2 . 5亿元, 仅占 政府投入的1 5 . 9 %。当年, 城镇人口约为3 . 7 9亿人, 平 均每人享受相当于1 3 0元的政府医疗卫生服务;乡村 人口为8 . 6 6亿, 平均每人享受相当于1 0 . 7元的政府医 疗卫生服务, 前者是后者的1 3倍。农民缺医少药的问 题严重。 根据统计数字和农村调查研究的结果, 估计有 4 0 %6 0 %的人,因为看不起病而因病致贫、因病返 贫。 在中国的中西部地区, 因为看不起病、 住不起医院, 因病在家里死亡的人数估计在6 0 %8 0 % 1 。 世界卫生 组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的 健康水平, 即孕产妇死亡率、 婴儿死亡率和人均期望寿 命。 根据卫生部统计数字表明, 我国孕产妇和儿童死亡 率城乡差距明显。农村孕产妇死亡率是5 8 . 2 / 1 0万, 高 出城镇2 . 6倍; 城市婴儿死亡率是1 2 . 2 , 而农村婴儿 死亡率3 3 . 1 , 高出城镇2 . 7倍。卫生部2 0 0 7年第三 黄厚生 我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策 1 5 党政干部论坛 次国家卫生服务调查主要结果显示, 过去五年, 城市 居民年均收入水平增长8 . 9 %、 农村增长了2 . 4 %, 而年 医疗卫生支出城市、 农村分别增长了1 3 . 5 %和1 1 . 8 %。 可见, 农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社 会经济的进一步发展。 5 .新型农村合作医疗制度实施举步维艰 建立新型农村合作医疗制度,是新形势下党中 央、 国务院为切实解决农业、 农村、 农民问题, 统筹城 乡、 区域、 经济社会协调发展的重大举措。但经过试点 工作暴露出很多问题, 首先是农民对新型农村合作医 疗制度认识不足, 疑虑重重。这里有宣传教育不到位 的因素, 更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策 的稳定性和系统性信心不足,可预期性的利益渺茫。 其次是药品价格居高不下, 农民不堪负重。改革开放 后, 虽然农民收入增加了, 解决了温饱问题, 但看病难 的情形越来越严重。2 0 0 3年我国农民人均收入是2 6 2 2 元, 而农民住院例均费用是2 2 3 6元。 也就是说, 如果有 一个农民住院, 他全年的收入可能都要花在医疗费用 上。第三, 农村医疗机构管理混乱。到2 0 0 3年末, 全国 共设立5 1 . 5万个村卫生室, 其中: 村办2 7 . 7万个, 联营 3 . 6万个, 乡卫生院设点2 . 6万个, 私人办1 5 . 8万个。 2 而且相当多的村办卫生室也名不符实, 使农民对自己 投入到“ 新农合” 的资金缺乏安全感。 二、 加强农村卫生事业改革的对策思考 要实现到2 0 1 0年基本建立起农村卫生服务体系 和农村合作医疗制度的目标, 必须统筹兼顾, 合理决 策。 1 .理顺农村卫生管理体制, 实施乡村卫生组织一 体化管理 各级政府按照分级管理, 建立起以县( 市) 为主的 农村卫生管理体制, 对农村公共卫生工作承担全面责 任, 加强对农村卫生工作的领导。实施乡村卫生组织 一体化管理, 确立乡镇卫生院在农村卫生服务工作中 的管理地位, 这样才有利于解决农村卫生服务监督与 管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理 下, 乡村两级卫生机构才能形成分层经营、 功能互补、 协调发展的服务体系, 只有通过对乡镇卫生院统一管 理, 县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全 行业管理, 把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡 村卫生组织一体化管理的核心在管理, 盘活现有卫生 资源, 调动积极性, 加强预防保健和公共卫生服务职 能。强化县( 市) 对乡村的卫生业务扶持和监管功能, 提高乡村卫生机构综合服务能力, 全面提升农村卫生 机构的服务质量和管理水平。 2 .加大农村卫生投入力度, 扶持农村医疗卫生基 础设施建设 目前, 我国卫生支出占财政支出的比例是1 . 6 % 1 . 7 %。在这部分财政支出中, 医疗费用的7 0 %用在城 市,3 0 %用在农村; 而我国7 0 %的人口在农村, 也就是 说3 0 %的人口占用了7 0 %的卫生资源。在市场经济条 件下,各级政府对农村医疗卫生事业投入的导向作 用, 是其它卫生费用来源(包括社区筹资、 社会筹资、 服 务收费等)所不能替代的, 因此财政对卫生事业的投入 应适当向农村倾斜,加大对农村卫生事业的支持力 度。国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设 和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制 度, 采取援赠医疗设备、 人员培训、 技术指导、 巡回医 疗、 双向转诊、 学科建设、 合作管理等方式, 对口重点支 援县级医疗卫生机构和乡( 镇) 卫生院建设。要提高投 入的有效性,把财政支持的重点调整到支持公共卫 生、 预防保健、 人员培训和建立医疗保障体系等方面 上来。 3 .合理布局, 统一规划, 有效利用现有卫生资源 随着农村经济、 交通、 区划和基层组织的变化, 原 有的三级医疗机构设置不尽合理,甚至重复建设, 客 观上存在着种种不适应, 需要进行调整和改革。一是 应打破行政区划布局,解决乡镇卫生院重复设置问 题,原则上坚持“ 一乡一院” 、 “ 一村一室” 。 乡卫生院和 村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、 服务半径大 小。二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行共 享, 解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县 级医疗机构过近,且生存能力很差的乡镇卫生院, 应 实行撤、 并、 转, 以实现资源共享, 避免低水平重复建 设。 四是要控制乡村医生的数量, 提高质量。 严格实行 乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提 下, 严格控制高档设备购置, 减少资源闲置浪费。 4 .进一步健全与完善新型农村合作医疗制度 一是根据医疗市场的变化和疾病病种复杂性, 扩 大报销范围, 调动农民参合积极性。二是要及时调整 补偿标准, 使基金既不沉淀过多, 也不出现透支, 以提 高农民受益程度。三是逐步降低并有效控制定点医疗 机构的药品价格。从当前的情况看, 进一步完善县内 医疗单位药品采购制度, 加大行风建设力度, 最大限 度降低药价。物价部门应加大对医院药品价格的监管 力度。同时加强医务人员的职业道德教育, 多为病人 着想, 切实减轻农民医疗负担, 让参合农民就医得到 更多的实惠。四是因地制宜对农村特定群体提供帮 助。如对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检, 这对没有较好自我保健意识的农民来说, 有一定的吸 引力, 有助于提高新型农村合作医疗的参合率。 参考文献 1 张灿灿等: