心博骤停后综合征治疗策略 ppt课件

心搏骤停后综合征 治疗策略 主要内容 CPRCPR患者预后患者预后 心搏骤停后综合征 定义定义 治疗策略治疗策略 流行病学流行病学 特征特征 病生及临病生及临 床表现床表现 病例1 o患者男性，62岁，因“摔倒伴意识障碍5小时，心 跳呼吸停止3小时”于2010-12-05急诊入院 oROSC时间：10min o既往有“高血压”病史56年，头颅CT示蛛网膜下 腔出血，血钾2.9mmol/L o查体P189次/分、BP243/130mmHg，深昏迷， 双侧瞳孔不等大，颈抵抗，双肺呼吸音粗，右中 下肺可闻中量湿啰音；心率189次/分，律齐，未 闻及杂音；生理反射、病理反射未引出 病例1 o入院诊断 n蛛网膜下腔出血 n心跳呼吸停止 心肺复苏术后 n心律失常 室性心动过速 n低钾血症 n气管插管术后 病例1治疗 o生命支持治疗：呼吸机辅助通气 o脑功能：甘露醇脱水降颅压、尼莫地平防 治脑血管痉挛、止血 o对症支持： n胺碘酮抗心率失常 n哌拉西林他唑巴坦防治感染 n维持电解质平衡 n丙戊酸钠抗抽搐 n抑酸等 病例1 入院后生化变化 BNPAMYCrPLTCTNIINRpH 5/1216.169811100.171.227.417 6/121380127165764.051.297.3 7/124080259256553.171.447.24 8/122846249410351.477.169 9/122310168617241.417.090 10/125000171813281.45 病例1 o患者很快出现血压下降，肝肾功能衰竭， 凝血机制异常，血小板进行性降低 ，急 性胃黏膜病变，电解质紊乱（高钠高氯 ），代谢性合并呼吸性酸中毒 ，考虑心 搏骤停后综合征 o预后：2010-12-10死亡 心搏骤停后综合征定义 o复苏后多器官功能障碍综合征（post- resuscitation multiple organ dysfunction syndrom，PR-MODS） 复苏后综合征（postresuscitation syndrome， PRS） o是指心跳停止心肺复苏后自主循环恢复（ROSC ），多种致病因素如组织缺氧和血流灌注不足、 再灌注损伤、代谢产物蓄积、凝血功能障碍等导 致组织细胞功能损伤, 机体发生全身炎症反应综 合征, 患者常可发生心、肺、脑、肝、肾和消化 道等器官功能不全或衰竭，进而出现多器官功能 障碍综合征1 （post-cardiac arrest syndrome，PACS） 1.Nolan JP, Neumar RW, Adrie C，et al. Resuscitation. 2008 Oct 27 PACS流行病学资料 o心脏骤停后病人达到ROSC的早期死亡率因不同 研究、国家、区域和医院而有差异1-2 o美国每年发生的院外心搏骤停，据推算有 166200人，出院生存率只有6.43 oNPCPR 4纳入36000例心脏骤停者，有ROSC 记录的19819例成人院内死亡率为67%，524例 儿童死亡率为55% o过去的半个世纪里，心脏骤停后获得ROSC的患 者的死亡率没有明显的变化 1Langhelle A, et al.In-hospital factors associated with improved outcome after out-ofhospital cardiac arrest: a comparison between four regions in Norway. Resuscitation. 2003;56:247263. 2Herlitz J, et al. Major differences in 1-month survival between hospitals in Swedenamong initial survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2006;70:404409. 3Rosamond W,et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update!a report from the American heart association statistics committee and stroke statistics subcommitteeJCircula1ion2008，117(4)：e25146 4Nadkarni VM, et al. National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006;295:50 57. 国内流行病学资料 方法方法 回顾性分析方法,吉林大学附二院ICU患者 72例 结果结果 72例心搏骤停ROSC患者中16例在24 h内死亡，56例心肺复 苏成功，但其中51例发生SIRS，42例相继合并MODS占75 ，死亡27例；受累器官依次为：脑38例(90.48)，心35例 (83.33)，肺28例(66.67)。在56例心肺复苏成功患者中， MODS(一)组14例全部存活出院，MODS(+)组42例中存活15 例，共计存活出院率为40.28(2972) 结论结论 心搏骤停患者在自主循环恢复后SIRS发生较为普遍 ，随之合并MODS的发生率高，且心脑功能障碍位居 受累器官前列，复苏后多器官功能障碍综合征是影响 心搏骤停患者预后的重要因素 病理生理和临床表现 1 2 3 4 心搏骤停后脑损伤 全身性缺血/再灌注损伤 持续致病性诱因 心搏骤停后心肌功能障碍 心搏骤停后脑损伤 病理生理 脑血管自动调节受 损、脑水肿(有限 ）、缺血后神经变 性 昏迷、惊厥、肌阵 挛、认知障碍、持 续性植物状态与脑 死亡，继发性帕金 森病，还包括脑皮 质卒中，脊髓卒中 临床表现 治疗性低体温、早 期血流动力学最优 化、气道保护及机 械通气、控制抽搐 、控制氧合（ SPO294%- 96%）、支持治 疗 治 疗 心搏骤停后心肌功能不全 病理生理 整体性运动机能减 退（心肌顿抑）、 急性冠脉综合征（ ACS） 心输出量下降、低 血压、心律失常、 心血管性虚脱 临床表现 AMI血管成形、 早期血流动力学最 优化、静脉输液、 正性肌力药、主动 脉球囊反搏、左心 辅助装置、体外膜 氧合 治 疗 系统性缺血再灌注损伤 病理生理 SIRS、血管调节 受损、血液凝固性 增加、肾上腺抑制 、组织氧输送和利 用受损、对感染的 耐受性下降 进行性组织低氧/ 缺血、低血压、心 血管性虚脱、发热 、高血糖、多器官 衰竭、感染 临床表现 早期血流动力学最 优化、静脉输液、 血管加压剂、高容 量血液滤过、控制 体温、控制血糖、 使用抗生素治疗感 染 治 疗 持续性病理状态 病理生理 心血管病（AMI /ACS)；肺疾病 （COPD，哮喘); 脑血管意外;肺栓 塞;中毒；感染;低 血容量（出血、脱 水） 随病因而异 临床表现 根据病人情况和伴 随的心搏骤停后综 合征进行疾病特异 性介入治疗 治 疗 治疗 o治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心 搏骤停后综合征的各种病理生理学异常 o治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危 重症治疗的基本规范 o还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有 积极意义的特殊措施，强调治疗的时间敏 感性 治疗（1） 1. 1. 监测监测 2. 2. 早期血流动力学优化早期血流动力学优化 3. 3. 给氧给氧 4. 4. 机械通气机械通气 5. 5. 循环支持循环支持 治疗（2） 6.6.急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理 7.7.持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理 8.8.低温治疗低温治疗 9.9.其他治疗其他治疗 重症监护监护监测项监测项 目 基础监测础监测 O动动脉导导管 O脉搏血氧饱饱和度 O连续连续 心电监护电监护 O中心静脉压压 O中心静脉血氧饱饱和度 O体温（膀胱、食道） O尿量 O动动脉血气分析 O血清乳酸盐盐 O血糖、电电解质质、血细细胞 O胸片 血流动动力学监测监测 O超声心动图动图 O心输输出量（无创创/肺动动脉导导管） 脑监测脑监测 O脑电图脑电图 O CT或MRI 监测 早期血流动力学优化 o早期血流动力学优化或目标治疗是一种恢复、维 持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法 o优化或目标治疗成功的关键在于尽早启动监护措 施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状 况的几个小时内达到血流动力学优化目标 o优化应把焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、 心肌收缩与全身氧利用上 o主要优化措施包括输入适当液体、应用强心与血 管升压药物，有时可能还要包括输血 血红蛋白浓度与血细胞比容 平均动脉压 中心静脉压 静脉血氧饱和度 尿量与乳酸盐清除率 早期血流动力学优化 脑灌注压=MBP-颅内压 MBP在65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归1 最佳MBP：与心搏骤停的持续时间有关 1Sunde K, et al. Draegni T, Steen PA. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73:29 39. 血红蛋白浓度与血细胞比容 平均动脉压 中心静脉压 静脉血氧饱和度 尿量与乳酸盐清除率 早期血流动力学优化 某些持续性病理状况可能导到致CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再 灌注可引起血管内血容量的不足 给予何种液体(晶体或胶体)，证据尚不充分 CVP：一般控制在8-12cmH2O为宜 血红蛋白浓度与血细胞比容 平均动脉压 中心静脉压 静脉血氧饱和度 尿量与乳酸盐清除率 早期血流动力学优化 静脉氧过多现象：CPR后尽管组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度 却有升高，在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见1 机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损 SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认 1Rivers EP, et al, Alexander ME, Nowak RM. Venous hyperoxia after cardiac arrest: characterization of a defect in systemic oxygen utilization. Chest. 1992;102:17871793. 血红蛋白浓度与血细胞比容 平均动脉压 中心静脉压 静脉血氧饱和度 尿量与乳酸盐清除率 早期血流动力学优化 亚低疗法：1mLkg-1h-1(尿量) 乳酸盐清除率：受惊厥、大量运动、肝功能障碍及亚低温影响 尿量：一般维持在0.5 mLkg-1h-1 血红蛋白浓度与血细胞比容 平均动脉压 中心静脉压 静脉血氧饱和度 尿量与乳酸盐清除率 早期血流动力学优化 挪威发表的心搏骤停处理草案中建议HGB是90-100 gL HGB：理想浓度尚未确定 治疗（1） 1. 1. 监测监测 2. 2. 早期血流动力学优化早期血流动力学优化 3. 3. 给氧给氧 4. 4. 机械通气机械通气 5. 5. 循环支持循环支持 组织内氧过多导致过渡氧化应激导致神经元损伤 在ROSC立即降低吸氧浓度维持动脉血氧饱和度在94961 给氧 1Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 3013. 治疗（1） 1. 1. 监测监测 2. 2. 早期血流动力学优化早期血流动力学优化 3. 3. 给氧给氧 4. 4. 机械通气机械通气 5. 5. 循环支持循环支持 意避免过度通气与通气不足 通过血气分析及时调整械通气参数 机械通气 Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 3013. 治疗（1） 1. 1. 监测监测 2. 2. 早期血流动力学优化早期血流动力学优化 3. 3. 给氧给氧 4. 4. 机械通气机械通气 5. 5. 循环支持循环支持 心律失常 1.维持正常电解 质浓度 2.抗心律失常药 物 3.实施电转复 循环环支持 心脏脏指数下降 1.扩扩容、强心、 血管活性药药 2.辅助循环装置 （主动脉内球囊 反搏） 低血压 1.优化右心充 盈压（输液） 2. 强心 3.血管升压药 物 2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征 治疗（2） 6.6.急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理 7.7.持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理 8.8.低温治疗低温治疗 9.9.其他治疗其他治疗 心搏骤停后EKG表现为sT段抬高性AMI，应立即进行冠状动脉造影 ，有指征者尽早接受经皮冠状动脉介人治疗 溶栓治疗为其替代方案 急性冠脉综合征的处理 1 Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35 治疗（2） 6.6.急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理 7.7.持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理 8.8.低温治疗低温治疗 9.9.其他治疗其他治疗 在ROSC后对引起心搏骤停的原发病应立即作出判断及处理 持续性病理状态的处理 o对于自主循环恢复后陷于昏迷的患者，低 温治疗应是标准化治疗方案的一个组成部 分1-2 o低温治疗由三个阶段组成诱导低温， 维持低温，复温 o低温治疗可能的并发症：全身血管阻力增 加、心律失常、血液动力学不稳定加剧、 电解质紊乱、高血糖、凝血障碍与出血倾 向、感染 8.8.低温治疗低温治疗 1Sunde K,et alImplemenlation of a standard-iaed treatment protocol for post resuscitation care after out-of- hospital cardiac arrestJResuscitation，2007，73(1)：2939 2 Soar J. et alMild hypothermia for post cardiac arrest syndrome JBMJ，2007，335(7618)：459-460 3 Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35 o镇静与神经-肌肉阻滞 o惊厥的控制与预防 o血糖控制 o肾上腺功能不全 o植入型心律转复除颤器 9.9.其他治疗其他治疗 心搏骤停后处理流程 2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征 Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35 . 思考：共识报告之外的药物治疗 持续性持续性 致病诱因致病诱因 心搏骤停心搏骤停 后脑损伤后脑损伤 I/RI/R PCASPCAS 心搏骤停心搏骤停 后心肌功后心肌功 能障碍能障碍nSIRS、Sepsis nMODS n休克 n急性循环衰竭 n急性胰腺炎 nUTI能减少复苏后TNF-、 IL-6等的释放，减轻I/R损伤 2 乌司他丁 1吴騑等. 乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究. 中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-271 2Wang W, et al. Changes of tumor necrosis factor- and the effects of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral resuscitation. Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004, 24(3):269-271 建立心肺复苏大鼠模型，采用随机对照的原则，治疗组在给药后即刻 、0.5h、3h、6h、9h后观察各时间点脑水肿及血脑屏障通透性的变 化情况 方法 药物治疗组6h后脑组织含水量下降，神经细胞水肿减轻，血管-神经 突起间隙轻度局限扩张 结果 乌司他丁可以通过抑制血脑屏障通透性，减轻脑水肿 结论 采用随机对照的原则，治疗组在给药后0.5h、3h、6h、12h、24h 后测定心肌酶，电镜下观察心肌超微结构改变 方法 药物治疗组ROSC后3h起CK-MB，CTNI0.5h ，药物组心 肌超微结构病理损害明显低于复苏组 结果 乌司他丁能降低大鼠CPR后血清心肌酶含量，减轻大鼠心肌损伤， 对心肌具有一定的保护作用 结论 采用回顾性分析方法对40例心搏骤停成功复苏且ROSC时间超过10 min的患者，以是否使用乌司他丁干预治疗进行分组，比较两组患 者脏器功能受累水平、PR-MODS发生率及最终存活率 方法 乌司他丁治疗组：24 h、48 h、72 h检测结果显示，上述指标水平 明显优于常规治疗组，且与时间呈正相关；ROSC 72 h脏器受累平 均数目也低于常规治疗组，但PCAS发生率及最终存活率无差异 结果 早期乌司他丁能对PCAS形成具有一定的干预作用 结论 将44例心跳骤停患者随机分为对照组及治疗组，观察患者自主循环 恢复、自主呼吸恢复、心肺复苏成功和存活情况及自主循环恢复时 间、自主呼吸恢复时间 方法 治疗组的自主循环恢复率、自主呼吸恢复率、心肺复苏成功率和存 活率均高于对照组，且治疗组的自主循环和自主呼吸恢复时间比对 照组短 结果 心跳呼吸骤停患者心肺复苏中使用乌司他丁有一定积极意义 结论 乌司他丁 o乌司他丁能够提高CPR成功率，同时CPR 后短期内(不超过24 h)研究结果显示，乌 司他丁能有效地抑制机体炎症反应，并保 护脑、心、肝及肾脏等重要脏器功能