急救护理学课程课件5多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合症 Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) 1 概概 念念 ooMODSMODS：是指在严重感染是指在严重感染, ,创伤创伤, ,休克休克, ,烧伤及烧伤及 大手术大手术2424h h后同时或序贯性的出现两后同时或序贯性的出现两 个或两个以上系统或器官功能障碍个或两个以上系统或器官功能障碍. . o特点 n死亡率高,多在休克复苏后发生 n病情由轻到重的全过程 n发病前器官功能健全 n治愈后功能可完全恢复 2 历史沿革历史沿革 o第1次世界大战 急性失血-休克 o第2次世界大战 输血防治休克 o朝鲜战争 休克复苏成功后-肾衰 o越南战争 输入晶体+肾透析-休克肺 o1973年 相继发生的系统衰竭 T o1975年 多系统器官衰竭(MSOF) o九十年代 多器官功能不全（MODS) 3 MODSMODS的病因的病因 原 因发生率 严重创伤和多发伤后约10% 急诊大手术后 8%22% 大面积深度烧伤后约30% 腹腔脓肿伴败血症 30%50% 4 MODSMODS的发病机理的发病机理 o创 伤 o感 染 o休 克 u 全身炎症反应失控 u 血流量减少和再灌注损伤 u 肠道细菌移位 u 细胞代谢障碍 5 MODSMODS的发病机理的发病机理 全身炎症反应失控MODS发生基础 o 感染和创伤触发机体炎症反应,如炎症反 应能够及时局限,清除细菌和异物,则对机体 有益;如炎症反应不能局限,导致炎症反应失 控,反而损伤自身组织,造成严重后果 6 MODSMODS的发病机理的发病机理 全身炎症反应失控 o1、中性粒细胞内皮细胞相互作用引起 的炎症反应： 严重创伤、休克、感染激活补体系统 其中C5a吸引中性粒细胞聚集。导致器官微 循环障碍。聚集的中性粒细胞释放多种物质 损伤组织。 7 中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制 8 MODSMODS的发病机理的发病机理 全身炎症反应失控 o2.单核吞噬细胞系统激活引起的炎症反应 在病因作用下,单核吞噬细胞被激活,释 放多种细胞因子,如TNFIL2,IL1,INF等, 这些细胞因子,具有杀菌增强免疫力,促进损伤 组织修复清除坏死组织,异物等有利作用,但是 这些细胞因子过度释放不仅可造成局部组织损 伤,同时进入血循环还可造成远隔组织器官的 损害 9 MODSMODS的发病机理的发病机理 o（一）全身性炎症反应综合征（SIRS） 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎 症反应综合症 oSIRS 判断标准：符合其中两项或以上 1.T38或90次/min ； 3.R20次/min,PaCO212109/L或80% 3(重要器官) 7天几乎100% 30 MODS的监测 oICU常规监测 循环功能监测 呼吸功能监测 肝功能监测 肾功能监测 凝血功能监测 中枢神经系统功能监测 31 MODS的监测 o氧供需平衡监测 氧供(DO2) 氧耗(VO2) 氧摄取率(O2ER) 32 MODS的监测 o氧供需平衡监测 氧输送(DO2):即氧供,是指单位时间内心脏 通过血液向外周组织提供的氧输送量 DO2（mlmin）=1.34SaO2HbCO 成人DO2约为1000ml/min DO2是反映循环功能的最佳评估指标 33 MODS的监测 o氧供需平衡监测 氧利用:即氧需,是指组织在单位时间内利用 氧的量即机体需氧量,无法测量 氧消耗(VO2)是机体实际的氧消耗量 VO2=CO(CaO2-CvO2)=200-250ml/min VO2是机体代谢功能变化的最佳评估指标 34 MODS的监测 o氧供需平衡监测 氧摄取率(O2ER) 氧消耗（VO2） 氧输送（DO2） =20-25% 机体通过02ER的改变代偿DO2的改变以维 持机体VO2恒定 35 MODS的监测 o氧供需平衡监测 氧供和氧耗的关系 1.生理性氧供依赖:生理状态下,除非DO2下降 到很低水平,即使DO2发生较大改变,VO2仍可保 持恒定,即在一定范围内VO2不依赖于DO2 2.病理性氧供依赖:在ARDS,脓毒性休克等重 危病人中发现,病人的DO2处于正常或高于正常 水平时,却出现VO2对DO2的依赖 36 MODS的监测 o混合静脉血氧饱和度(SvO2)监测 正常情况下,循环中25%的氧被组织细胞 所利用,使SvO2维持在75%,当DO2降低而组 织耗氧的能力未受损,即VO2不变时，O2ER 则增加以避免无氧代谢,表现为SvO2下降, 因此,SvO2是反映组织氧利用能力的单个 最佳指标，能反映组织氧供需动态平衡, 但不能直接测定组织的氧合情况 37 MODS的监测 o血乳酸浓度监测 在缺氧的情况下,由于机体强化糖酵解 途径以取得能量,并由于丙酮酸不能进入三 羧酸循环氧化而被大量还原为乳酸,在组织 和血液中蓄积,因此，血液中乳酸增加是机 体缺氧的的重要标志之一 正常值：0.5-1.5mmol/L 2.0mmol/L时为升高 38 MODS的监测 o胃肠黏膜内pH值监测（pHi） 是将特制的、尖端带有能透过CO2的球囊的 胃管送入胃内,测导管囊内的PCO2 ,同时测动 脉血HCO3-,代入pHi=C(HCO3-/PCO2)公式计算, 式中C为常数6.1 ,pHi7.32为异常 意义:判断隐匿型代偿性休克,预警脓毒血症 MODS,评价疗效,预测预后 39 MODS的护理要点 o了解MODS发生病因 o了解各系统脏器衰竭的早期表现 o加强病情观察 n体温、脉搏、呼吸、血压、意识、 心电监测、尿、皮肤、药物反应 o保证营养与热量摄入 o防治感染 为普通病人的1.5倍 提高氮与非氮能量的 摄入比1:1501:200 最佳途径是经口进食 40 典型病例 o男，43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时 入院。查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹 明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。 o辅助检查: Amy 1970U/L。BS 8.2mmol/L 。血 常规:WBC10109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺 炎。 41 典型病例 o诊断:急性胰腺炎 给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未 见好转，两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给 予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降。尿 少, 24 小时180毫升。 o查体: T38.3, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在 湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛, 反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。 42 典型病例 o生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素57.1mol /L,直接胆红素39.30mol/L,BUN19.29mmol/L,Ccr206.3umol/. BS16.1mmol/L,Amy350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶 457.5U/L。 o血常规: WBC13.1109/L, N80.6%, L13%。 o血气分析: pH7.436, PaO258mmHg, PaCO228.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE - 5mmol/L。 o胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊。 oECG: ST-T下移3mm。 43 该病人的医疗诊断？ 44 1973年美国医生对18例腹主A瘤破裂手术 后的病人所出现的并发症进行了分析 o 1.许多病人术后发生应激性溃疡出血和急 性肾功能衰竭,而他们在术前并没有消化性溃 疡和肾功能不全的病史 o 2.单一系统功能衰竭一