国际cpr与ecc指南会议简介

国际CPR与ECC指南会议简 介 心肺复苏的历史 800-BC Elijah 口对口地救活了淹 溺孩子。 我国的心肺复苏悠久历史 东汉张仲景著金匮要略 (约145- 208) 晋葛洪肘后方 (284-364) 隋著名医学家巢元方诸病源候论 唐孙思邈千金要方 (581-682) 清代胡其重急救危症简便验方 (1673) 叶廷荐的救急备用经验汇方 程鹏程的急救广生集 现代心肺复苏的发展 In 1956, open chest massage and defibrillation was reported by Beck et al (JAMA 1956;161:434). That was the first time that a life- threatening arrhythmia after AMI was successfully treated. In 1960, closed cardiac massage and defibrillation were accomplished. 人工呼吸与心脏按压 Dr. Safar Prof.Kouwenhoven 心肺复苏指南的历史 1974-Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA.;227(suppl) 1980-Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA.;244:472476, 1986-Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA.;255:29542973 1992 AHA CPR1992 AHA CPR指南指南 2000 2000 第一部国际第一部国际CPRCPR及及ECCECC指南指南 正式发表正式发表 2005 2005 修订修订CPRCPR及及ECCECC指南。指南。 2005国际CPR及ECC指南同于2000 强调遵循科学循证的基本原则。 查寻已发表的文献，进行系统回 顾，评价推荐指南内容的安全性、 有效性和可行性。 循证依据的指南循证依据的指南 查寻科学证据查寻科学证据 评价每篇文章的质量评价每篇文章的质量 确定证据水平确定证据水平 推荐类别推荐类别 认真评估每篇文献采用研究设计和方法，分 为：优质、好、一般、差、不满意不同等级。 研究内容及等级级优优 质质好一 般差不满满意 设计设计 与方法 非常适当的样 本或模型，随 机，设恰当的 对照，并结果 显著，准确资 料在其等级中 收集适当。 非常适当的样本或 模型，随机，设恰 当的对照，或 结 果 显著，准确资料在 其等级中收集适 当。 设计适当， 但可能有偏 差或在一定 条件下适 当。 小样本或有明 显偏差，在其 等级中可控性 差或资料及方 法受限。 推断，无对 照，脱离目 标终点，或 在其等级中 可控性差或 资料及方法 欠缺。 文献研究结果及统计意义 研究结结果 及统计统计 意 义义 支持建议议不能确定相反意见见 结结 果 优于现有推荐指 南结 果对临床有重要 意 义。 与推荐指南结 果推 荐指南结果无 区 别。 不同于现有推 荐指 南结果。 2D：研究内容的交叉表评价 证证 据 质质 量 优优秀 Kudenchuk, 1999 #1053 B,C,E Dorian, 2002* #175 E Somberg, 2002 E 好 Levine, 1996 #3104 E Kowey, 1997 E 一般Skrifvars 2004 E Petrovic, 1998 #11351 A Somberg, 2004 E 12345678 证证据水平 确定推荐方案的循证等级 类别类别临临床定义义必需的证证据水平 I类类 肯定推荐，有优秀的支持证据 始终可接受，安全 明确有益 证实 既有效又有益 必须用于适宜的临床适应证 一项或一项以上的I类研究结果 研究结果始终为 肯定而明确的 II类类: 可接受和有益的 可接受, 安全 临床有效 尚不能最终确定 多数为阳性结果 缺少I类研究结果或缺乏一致性结果 无有害的证据 IIa类类 可接受和有益的 有好的支持证据 可接受, 安全 临床有效 有选择 性的治疗 通常证据水平较高 有持续阳性结果 IIb类类 可接受和有益的 一般性支持证据 可接受, 安全 临床有效 为临 床选择 性或替代治疗 通常为较 低或中等水平的证据 非持续的阳性结果 III类类: 不可接受，无益，可能有害 不可接受 临床无效 可能有害 非阳性的强证据水平结果 某些研究提示或确定为有害 不能确定 研究处于初始阶段 连续 的区域性研究 继续 研究前尚不能作为推荐 个别的可用证据 高水平研究还在进行中 非持续或有矛盾结果 结果未受限 2005与2000指南主要区别 发表一个国际的复苏科学共识； 不同地区和国家建立本土化的指南。 BLS的有效性 1. 心脏按压/通气比率； 2. 除颤中分析心律与电击所占去的 按压时间。 指南2000中制定： 心脏按压频率为100次/ min， 单人或双人CPR，心脏按压与通气 比率均为15：2. 2005会议提出，人工通气（2次 用16s）时间太长，事实上难以完成 100次/ min的心脏按压。 建议按压/通气比为30：2 抬开手停止时间过长主要是花在通气（ 2次通气15 s）和电除颤上（3次1 min 40s ）。 1992年AHA曾制定连续3次电击是基于 单相波除颤，双相波应用改变了除颤的效 率。 03:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 51:31 51:4203:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 51:31 51:42 Place padsPlace pads Check padsCheck pads AnalysisAnalysis Shock advisedShock advised ChargingCharging Shock 1, 200 JShock 1, 200 J AnalysisAnalysis Shock advisedShock advised Shock 2, 300 JShock 2, 300 J Asystole, start CPRAsystole, start CPR AED AED 除颤影响除颤影响CPRCPR Total delay = 82 secTotal delay = 82 sec 心脏按压频率与ROSC SEC 20 40 60 80 100 1510320 ROSC NR COMPRESSION, MIN-1 0 0 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 0 5 10 15 200 5 10 15 20 Duration of hands-off, secDuration of hands-off, sec P P ROSCROSC, % , % EftestolEftestol T et al: Circulation 2002;105:2270-3 T et al: Circulation 2002;105:2270-3 n=156n=156 院前心脏停搏间断按压对成功除颤的影响院前心脏停搏间断按压对成功除颤的影响 现场急救者连接现场急救者连接AEDAED后行后行CPR CPR 时间时间 ( (中位数中位数 4 4 分分 47 47 秒秒) ) 0 0 1010 2020 3030 4040 % AEDsAEDsCPR No CPRCPR No CPR ROSC before ambulance: 3/184ROSC before ambulance: 3/184 ROSC after ambulance: 84/184ROSC after ambulance: 84/184 van van AlemAlem AP et al: Ann AP et al: Ann EmergEmerg Med 2003;42:449-57 Med 2003;42:449-57 有研究显示， 200 J单相波除颤的首次电击成功 率为66%，360 J为73%。 双相波除颤仅用150 J首次成功率 为92%，200 J为98%。 Voltage WaveformsVoltage Waveforms for 200 J Shocksfor 200 J Shocks -1500 -1000 -500 0 500 1000 1500 2000 0 0 5 5 101015152020 Voltage (V)Voltage (V) 50 ohms50 ohms 75 ohms75 ohms 100 ohms100 ohms 125 ohms125 ohms 150 ohms150 ohms Time (ms)Time (ms) AdaptivAdaptiv 双相波技术双相波技术: : BTE; twoBTE; two-way impedance compensation-way impedance compensation 不同能量单相、双相波除颤效率比较 200J单波相130J双相波200J双相波 总总数154684739 1次除颤颤成功（ 率）61 (90%)39 (83%)39 (100%) 单相、双相波除颤效率比较 单单波相双相波P值值 例数6748 1次除颤颤成 功（率 ） 44 (66%)44 (92%)0.001 3次除颤颤成 功（率 ） 49 (73%)46 (96%)0.002 ROSC35 (52%)39 (81%)0.001 入院存活31 (46%)33 (69%)0.02 出院存活18 (27%)16 (33%)0.45 心前叩击转复 指南2000未提及此法，有专家 提出心前叩击在患者确定为心脏骤 停，患者无脉搏，却又不能立即行 除颤，此法不失为一种适宜急救方 法（IIb类）。 指南新的建议 如无头颈部损害，开放气道应采 用抬颏-仰头方法（II b类,证据水 平3级）。 如可视见有液体、固体物阻塞无 意识患者的气道时，可采用手指清 除法（不肯定，证据水平5级）。 人工呼吸 （1）口对口人工呼吸： 缓慢吹气时间应达2秒以上，并见胸部 抬高（IIa类），为使吹气时间按近2秒，可 默读1001，1002（IIa类）。 （2）口对鼻或口对气道插管呼吸： 方法同于口对口人工呼吸（IIa类）。 （3）无氧源的球囊-面罩通气： 潮气量大致为10 mL/kg (700- 1000 mL)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间 达2秒以上（IIa类）。 （4）携氧（O2 40%，氧气流量8-12 L/min 至30 L/min）球囊-面罩通气： 较小的潮气量为6- 7 mL/kg (约400 - 600 mL)，或成人球囊1/2体积被挤压陷 ，时间1-2秒（IIb类）。 早期ACLS与复苏药物 肾上腺素作为复苏一线用药尚无 有人类安慰剂对比研究，仍被认为 对各类心律失常致心脏骤停是有效 的。 1mg肾上腺素对自主循环无效时， 可考虑应用40 IU血管加压素。 肾上腺素（肾上腺素（EPINEPHRINEEPINEPHRINE） EFFECTSEFFECTS systemic vascular resistancesystemic vascular resistance myocardial 75:145-50 % MHW, 3/02 CPR 时内源血管加压素增加 VasopressinVasopressin Epinephrine Epinephrine 1-hr survival1-hr survival 40/104 40/104 34/96 34/96 Hosp dischargeHosp discharge 12/104 12/104 13/96 13/96 血管加压素与肾上腺素对比血管加压素与肾上腺素对比 （院内复苏病人） Stiell. Lancet. 2001 血管加压素与肾上腺素对比血管加压素与肾上腺素对比 (1186 (1186 Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients)Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients) ROSC, %ROSC, %Admission, %Admission, %Discharge, %Discharge, % AllAll VFVF PEAPEA AsysAsys. . VasopressinVasopressin 24.6 24.636.336.39.99.9 EpinephrineEpinephrine 28.0 28.031.231.29.99.9 VasopressinVasopressin 36.8 36.846.246.217.817.8 EpinephrineEpinephrine 42.6 42.643.043.019.219.2 VasopressinVasopressin 20.2 20.233.733.75.95.9 EpinephrineEpinephrine 20.7 20.730.530.58.68.6 VasopressinVasopressin 16.0 16.029.029.04.74.7 EpinephrineEpinephrine 16.5 16.520.320.31.51.5 Wenzel V et al: N Wenzel V et al: N EnglEngl J Med 2004;350:105-113 J Med 2004;350:105-113 肾上腺素合并血管加压素肾上腺素合并血管加压素 ROSC, %ROSC, %Admission, %Admission, %Discharge, %Discharge, % AllAll VFVF PEAPEA AsysAsys . . VasopressinVasopressin 137/373 (36.7) 137/373 (36.7) 96/373 (25.7) 23/369 (6.2)# 96/373 (25.7) 23/369 (6.2)# EpinephrineEpinephrine 93/359 (25.9) 93/359 (25.9) 59/359 (16.4) 6/355 (1.7) 59/359 (16.4) 6/355 (1.7) VasopressinVasopressin 58/122 (47.5) 58/122 (47.5) 37/122 (30.3) 13/121 (10.7) 37/122 (30.3) 13/121 (10.7) EpinephrineEpinephrine 40/122 (32.8) 25/122 (20.5) 6/121 (5.0) 40/122 (32.8) 25/122 (20.5) 6/121 (5.0) VasopressinVasopressin 18/64 (28.1) 17/64 (26.6) 3/64 (4.7) 18/64 (28.1) 17/64 (26.6) 3/64 (4.7) EpinephrineEpinephrine 14/56 (25.0) 10/56 (17.9) 0/55 14/56 (25.0) 10/56 (17.9) 0/55 VasopressinVasopressin 61/187 (32.6) 42/187 (22.5) 7/184 (3.8) 61/187 (32.6) 42/187 (22.5) 7/184 (3.8) EpinephrineEpinephrine 39/181 (21.5) 24/181 (13.3) 0/179 39/181 (21.5) 24/181 (13.3) 0/179 Wenzel V et al: N Wenzel V et al: N EnglEngl J Med 2004;350:105-113 J Med 2004;350:105-113 # 40% patients in coma or vegetative state 对电转复或加压素治疗无效的室 颤或室速可应用胺碘酮。 院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或 无脉性室速较利多卡因或对照组能改 善存活率，并能预防心律失常复发。 复苏中抗心律失常药 随机、前瞻、双盲、设对照ARREST试验 504例院前心搏骤停患者，均为3次电 转复无效接受胺碘酮或安慰剂治疗。 入院存活率 (p = 0.03) 胺碘酮44 % 安慰剂34 % 胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率 独立指标。 随机、双盲、设对照的ALIVE试验 胺碘酮180例 利多卡因167例 均为院前室颤/室速患者均为3次电转复无效者。 入院存活率 (p = 0.009) 胺碘酮 22.8% 利多卡因 12.0 % 复苏后的问题 自主循环恢复仍距离复苏最终的 成功相差甚远，复苏患者能否生存出 院，能否不留神经系统残疾。 涉及复苏后的问题很多，能够明 确结论却不多，只能列举部分讨论颇 为集中的内容。 （1）血气分析 动脉血PO2并不反映静脉血PO2低或组织缺氧 ；静脉pH 和 PCO2比动脉血气更能反映实际变化 ； 呼末CO2（PETCO2）反映心排出量的一项好 的检测指标，但与动脉CO2却无相关性；动脉血 气不能监测心脏停搏患者的预后。 PETCO2监测可能安全、有效地评价CPR时 心排出量，并作为CPR自主循环恢复的预后指征 。 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 ResuscitatedResuscitated Non ResuscitatedNon Resuscitated mm Hgmm Hg CPR CPR 时呼末时呼末PCOPCO 2 2 Sande