胫神经自梨状肌下腓神经自梨状肌两肌腹之间穿出者为课件

腰椎间盘 突出症 腰椎间盘突出症 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核 突出刺激或压迫神经根，马尾神经所 表现的一种综合征，是腰腿痛最常见 的原因之一 以L4-5和L5S1发病率最高 椎间盘的结构 椎间盘的中心是由胶 状物质-髓核组成 外包环状的纤维软骨 ，即纤维环 随着年龄的增长，椎 间盘的髓核开始变硬 ，弹性减小，增加了 椎间盘脱出的机会 椎间盘的作用 缓冲各种冲击和震荡 允许脊柱自由活动 病因 椎间盘退行性变 基本因素 损伤 遗传 妊娠 分型 膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节 及经骨突出型 诊 断 症状 腰痛 坐骨神经痛 马尾神经受压 体征 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加 强实验 神经系统表现：感 觉异常，肌力下降 ，反射异常 诊断性的试验 脊柱X-光检查 CT 、MRI 脊髓造影 治疗 非手术治疗 手术治疗 已确诊的腰椎间盘突出症患者， 经严格非手术治疗无效， 或马尾神经受压者 非手术治疗 适应症 年轻、初次发作者 病程短者 休息后症状可自行缓解者 X线检查无椎管狭窄 方法 绝对卧床休息 持续牵引 理疗、推拿、按摩 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法 健康教育 手术后的切合实际期望 认识到愈合和康复不会在一夜内完成，它 需要一个过程 认识到每个人的治愈速度是不同的 康复的速度部分依赖于年龄、总的健康水 平、是否患其他疾病和精神状态 超重、抽烟、患糖尿病、以前患其他疾病 ，会减缓康复的速度 手术后患者可能会经历情绪改变 手术后的几天内，感觉疲劳和灰心是较常见 的。这些感觉可以是身体对手术过程中释放 的激素的正常反应 教育患者 不要向后看，要看到康复过程中取得的哪怕 一点点的成绩是非常重要的 保持乐观的精神状态 耐心和坚持 术后功能锻炼 手术后活动的一般原则 MED 和常规的切开手术后4-6小时仰卧，目的 是压迫手术切口，防止血肿 MED 手术后，若无腰痛，可在手术后1-3天下 床活动 常规切开手术，手术后3天开始直腿抬高训练， 防止神经根粘连；手术后2周开始腰背肌训练， 手术后卧床3周（仰卧、俯卧、侧卧均可）后， 下床活动 功能锻炼 腰背肌锻炼 飞燕点水式， “燕飞” ：仰卧，头颈后伸，双手放于身体 两侧，稍用力抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝 伸直，抬起双腿，使腹部成为支撑点，身体上下两头翘起 ，形似飞燕。 要求：分次，例如每日3-5次，逐渐增加每日锻炼的总数 直腿抬高训练 抬高角度以能够耐受为准，幅度逐渐增大，次数逐渐增加 出院的健康教育 一般来讲，住院时间正在缩短，通常 在下列情况下允许出院 生命体症平稳 能够自己走路 能够正常排尿 切口愈合 注意体重 如果超重，必须逐渐地减低体重至正常 养成好的饮食习惯并一直保持 锻炼 早期保护：在手术后的早期，建议所有病人 在运动时戴腰围保护，一般戴3个月 坚持训练：继续坚持腰背肌训练，并且可进 行规律的增氧健身运动，如散步、游泳或骑 车 采用健康的生活方式 最好的方法是保持健康的生活方式 平衡的膳食营养（避免高热量和高脂肪的食物） 坚持健康的饮食习惯，达到或保持理想体重 适当的睡眠 参加一些规律的增氧健身运动，如：散步、游泳 、骑车等运动，增强心肺循环功能 在举重物、弯腰、转身时，要特别注意保护腰部 注意对心脏病、糖尿病的预防和保健 预防复发的方法 坐和站 不要久坐和久站。如果有腰背肌肉痉挛和腿疼 ，经常变换姿势可帮助改善症状 良好的坐姿：双肩背伸（挺胸），收下颌、收 腹，双脚略分开与肩平。不要翘“二郎腿”。避免 懒散的坐姿，懒散的坐姿易导致腰背肌肉和韧 带劳损 坐椅最好有扶手和靠背，以提供腰背部充分的 支持。必要时可在腰部与坐椅间放一软枕 从椅子上站起时，应充分利用双腿和双臂肌肉 的力量，减轻腰部受力 睡觉 当感觉疲劳时应休息，但不要整天卧床 床垫要稳固，避免使用软床垫和水床 如果习惯仰卧，可在腰部放一毛巾垫，以支持 腰部，或在双膝下放一枕头 如果习惯侧卧，可在双腿间放一枕头 俯卧也可以，只要不增加腰痛 睡觉时，觉得背部僵硬是很常见的，可试着走 一走或洗个热水澡 无论锻炼还是日常生活中的站立和行走，应尽 量保持耳、肩、髋和脚踝成一条线，不要扭曲 ，防止腰部再损伤 颈椎病康复 授课内容 复习掌握颈椎解剖 掌握颈椎病类型 了解临床处理 掌握常用治疗方法 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 概述 Cervical spondylosis：是由于颈椎间 盘和颈椎退行性变导致颈脊神经、颈 髓、椎动脉和交感神经受到刺激或压 迫而出现的一系列临床症状和体征。 颈椎病发病率约1020，中老年 龄段高发，从事伏案工作者发病率最 高，性别间无差异。 颈椎病好发部位依次为颈56、颈6 7、颈7胸1。 分型 神经根型 椎动脉型 交感型 脊髓型 混合型 神经根型 cervical spondylotic radiculopathy 发病率最高，约占颈椎病的50% 60% 颈部僵直，活动受限，颈部肌肉痉挛 ，受累节段棘突压痛。 颈肩臂痛，向前臂或手指放射，手麻 ，手或臂无力感，持物不稳或失落。 症状和相应神经根支配区有对应关系 。 神经根型 X线：退变在神经根出口处 CT、MR：神经根受压，和症状相关 肌电图：神经肌肉表现 椎动脉型 椎动脉型 cervical spondylotic vertebroarterial impairment 椎动脉受压，椎基底动脉供血不足 转头时眩晕、恶心呕吐 四肢无力，共济失调，甚至倾倒，但 意识清醒 椎动脉型 X线：退变在椎动脉孔 CT、MR：椎动脉受压；严重者脑干或 小脑缺血萎缩（有相关症状） 头颅多普勒：基底动脉供血不足 脊髓型 cervical spondylotic myelopathy 脊髓受压表现：手足麻木、僵硬；握 持不稳；行走不稳；可有大小便症状 。 肌力下降同时张力增高 不完全性损害，节段不定，左右不定 ，上下肢不定 脊髓型 X线：颈椎退变 CT、MR：椎间盘突出、黄韧带肥厚或 骨质增生压迫脊髓 交感型 cervical spondylotic sympathetic imbalance 交感神经受累导致交感神经功能紊乱 40岁左右女性，伏案工作 主观症状多，客观体征少 头昏、面麻、出汗或无汗、眼涩、心 律不齐、情绪不稳等。 交感型 X线：颈椎退变 CT、MR：颈椎退变 混合型 具有上述2组以上症状者，通常是以某 型为主，伴有其它型的部分表现 。 骨科分类 颈椎病前期 颈椎间盘症期 骨源性颈椎病期 脊髓变性期 体格检查 受累部位疼痛部位感觉异常区无力的肌肉受累反射 颈45， 颈5 上臂外侧上臂外侧三 角肌区 冈上肌、冈下 肌、三角肌、 肱二头肌、菱 形肌 肱二头肌腱 颈56， 颈6 上臂外侧、 前臂桡侧 拇指、食指 肱二头肌、肱 桡肌、腕伸肌 肱二头肌腱 、桡骨膜 颈67， 颈7 上臂外侧、 前臂桡侧 食指、中指 、腕桡侧 肱三头肌、腕 屈肌、指伸肌 肱三头肌腱 颈7T1 ，颈8 上臂及前臂 尺侧 小指、无名 指 指屈肌 胸12， 胸1 上臂内侧上臂内侧骨间肌 康复问题 疼痛 肢体运动障碍 ADL障碍 心理障碍 康复治疗 健康教育 非手术治疗 微创手术 手术治疗 健康教育 预防为主 正确睡姿 正确坐姿 运动治疗 卧床休息 颈椎牵引 手法治疗 肌力训练 物理因子 光 电 热 声 冷 药物治疗 肌松药 NSAIDs 活血化淤药物 神经营养剂 激素 支具和矫形器 急性期颈围 慢性期保护作用，避免长期使用 手术治疗 手术适应征 脊髓型颈椎病：急性进行性脊髓损害症状，经神 经学检查与影像所见符合者；颈髓受损症状虽较 轻，但非手术疗法无效、且已影响正常工作者； 脊髓受压症状与体征呈进行性加重或突然加剧者 ；伴有颈椎椎管狭窄症状者。 经正规非手术治疗半年以上无效，或反复发作影 响正常生活或工作，且要求手术治疗者；神经根 性剧烈疼痛，严重地影响生活，非手术治疗2周 以上仍不减轻者；上肢肌肉，尤其是手内在肌无 力、萎缩，经非手术治疗46周后仍然进展者。 手术治疗 手术禁忌征 患者一般条件差不允许手术 患者高龄等因素已经无法生活自理 术前诊断不清，没有明确症状和相应节段 定位关系者 病程较长已有明显脊髓损害者亦不宜手术 （脊髓变性期） 手术治疗 术后康复极其重要！ 下腰痛康复 授课内容 定义 诊断 康复治疗 解剖结构 解剖结构 解剖结构 解剖结构 定义 Low back pain 以腰骶部、臀部疼痛为特征的一组疾 病，可伴或不伴下肢放射痛。 发病率高：人一生至少患过一次LBP。 病程反复：多有复发和反复。 病因 软组织性：肌肉、韧带、筋膜 骨性 骨质增生 骨质疏松 骨的附属结构（椎间盘、椎间关节、骶髂 关节） 内脏牵涉 肿瘤 感染等 病史 反复发作的疼痛 诱因 时间（发作时间、持续时间） 部位 牵涉痛 性质 加重和缓解因素 其他：大小便、步行、治疗史 疼痛机制 最根本机制：致痛因子（炎症因子） 肌肉、筋膜痛 关节、韧带痛 骨性痛 血管性痛 硬脊膜痛 体征望 姿态 脊柱侧弯、骨盆倾斜 坐卧不宁 步态 间歇性跛行 腰椎屈曲 体征触 坐位：slump test、髌腱反射 仰卧位：Laseqe sign、屈颈试验、4 test、屈髋屈膝、骨盆挤压、股骨干纵 向叩击、屈髋肌力、踝背伸肌力、 背 伸肌力、下肢感觉关键点、Babinnski 俯卧位：椎间压痛、椎旁压痛、坐骨 神经出口压痛、屈膝肌力、跟腱反射 评估 疼痛评估 脊柱活动度检查 肌力评估 步行功能检查 ADL评估 辅助检查 影像学 X线 CT 磁共振 电诊断和肌电图 康复治疗 健康教育 休息 腰椎牵引 肌力训练 推拿按摩 冷热光电 药物 支具矫形器 手术治疗 心理治疗 健康教育 重点之重点！ 了解所有相关知识 避免诱发因素 保持正确姿势 及时就诊 正确训练 休息 休息的辩证思维 急性反应期休息，不超过一周 慢性期休息和训练的辩证 腰椎牵引 腰椎牵引的误区和辩证关系 椎间盘回纳？ 三维、快速牵引？ 肌肉松弛与紧张 持续与间断 适应范围：腰肌痉挛、小关节错位、 椎间盘突出、腰椎滑脱 牵引力量：产生疗效的最轻重量 肌力训练 脊柱稳定性（骨韧带肌肉） 肌力训练与肌紧张？ 训练方法 物理因子 冷 热 电 光 药物 NSAIDs： 辅助镇痛药： 麻醉性镇痛药： 糖皮质激素： 肌肉松弛剂 改善局部血液循环药物： 关于中成药制剂 支具和矫形器 腰围的双重作用 腰围的类型：有无支条 腰围的使用 手术治疗 手术治疗的适应证 手术治疗的远期疗效 手术治疗方法 术后康复 手术的补充说明 术后压迫 术后复发 心理治疗 慢性疼痛的问题 常见下腰痛康复 腰背筋膜炎 腰椎退行性变 后关节综合症 腰椎间盘突出症 椎管狭窄症 腰椎滑脱症 腰背筋膜炎 腰肌劳损？ 病史：长时间不正确姿势，受凉，缺血等 。 症状：反复发作的慢性钝痛或酸痛；久坐 久卧后加重，适当活动后减轻； 体征：有一处或多处压痛点；肌紧张明显 ；一般无特殊神经体征。 辅助检查：一般阴性，可有生理弯曲改变 。 治疗：运动疗法、物理因子、药物 腰椎退行性变 病史：老年或有特殊职业者 症状： 退变长期存在，疼痛有时发生 非典型腰痛，多种诱因诱发 晨起加重，活动后减轻 腰椎退行性变 体征： 局部压痛较深，不易找到明确压痛点 疼痛多向大腿外侧面及前方放散，产生按 神经根节段分布者少 肌紧张、神经表现等均可出现 辅助检查： 骨质增生、骨质疏松、骨锥生成、骨桥形 成 强调：一定是体征和辅助检查相吻合 才可以确定诊断！ 腰椎退行性变 治疗 运动治疗：脊柱稳定性、无痛训练 物理因子：缓解症状 作业治疗：工作能力 ADL训练： 药物作用：逆转退变？ 后关节综合征 病史：突然体位改变后的疼痛 症状：持续性疼痛，活动加重，一般 无神经症状 体征：脊柱活动因疼痛受限 治疗：休息、整脊治疗、牵引、小关 节封闭 第三腰椎横突综合症 发病机制 腰椎横突是腰背筋膜前层的附着点，是腰方 肌和横突棘肌的起止点，腹内斜肌和腹横肌 通过腱膜止于此。 第一、二横突有肋缘保护，第4、5横突有髂 骨保护，唯有第三横突位于腰椎中断，且横 突最长，受力最大，较其他横突更易产生劳 损。 第13腰神经的后支穿过起于横突的肌筋膜 行于横突背侧，肌纤维组织产生粘连或瘢痕 时，神经受到嵌压产生疼痛。 临床表现 外伤或劳损病史 腰肌臀部疼痛，活动时加重，可扩散 到臀部、大腿后及内收肌内 第三横突尖部明显压痛 治疗 药物 理疗 封闭 手术？ 臀上皮神经嵌压综合症 发病机制 臀上皮神经自T11L4的脊神经后支的 外侧支组成，在髂嵴上方骶棘肌外缘 处穿出腰背筋膜后层至皮下，然后跨 越髂嵴到臀部 临床表现及治疗 腰臀部剧痛或酸胀痛，翻身弯腰加重 ，可放射至臀部及大腿外侧。 在髂嵴及其下方可找到压痛点。 治疗：局部封闭、理疗、推拿 股外侧皮神经嵌压综合症 Bernhardt-Both综合症 股外侧皮神经解剖 自L1-3神经前根发出，自腰大肌外缘 穿出，经髂肌表面斜形至髂前上棘内 下方1cm处，穿腹股沟韧带纤维管道， 在缝匠肌起点之前分为前、后两支。 前支下行5cm后穿出深筋膜后分布于大 腿前外侧皮肤、直至膝关节。 发病机制 股外侧皮神经在行走通路上易受肌纤 维挤压。 临床表现 大腿相应皮肤疼痛、过敏、麻木 走路时加重、卧床休息后好转 后伸大腿可诱发或加重疼痛 指压髂前上棘可诱发大腿外侧痛 治疗 屈髋休息 药物 局部封闭 理疗 推拿 梨状肌综合症 解剖 梨状肌起于第24骶椎前面骶前孔的外 侧，外行出坐骨大孔形成肌腱止于股 骨大粗隆后上缘。 坐骨神经与梨状肌的关系 坐骨神经两支自梨状肌下缘穿出者占 842，胫神经自梨状肌下、腓神经 自梨状肌两肌腹之间穿出者为117 ，两神经皆自梨状肌两肌腹之间穿出 者为o8，腓神经自梨状肌上缘胫 神经穿梨状肌者为 33%。 致痛机制 梨状肌、韧带、坐骨三者形成管道中 坐骨神经受挤压 骶髂部病变导致臀部肌肉紧张痉挛 梨状肌及其肌腱筋膜炎症病变 坐骨切迹的退变畸形 屈髋久坐压迫及臀部直接损伤 临床表现 一侧臀部痛及坐骨神经痛，伴同侧下 肢麻木 坐位、走路或弯腰时加重 局部压痛 SLR阳性！ 梨状肌紧张试验 Pace试验：抗阻主动外旋髋关节 Thiele试验：被动内旋髋关节 治疗 休息 药物 理疗 封闭 手术 血管性疼痛 由椎体静脉丛的静脉壁内神经末梢受静脉 压升高等机械性刺激所致。 当胸腹腔内压升高时，可直接传递到椎体 静脉丛而迫使其膨胀，可使神经末梢遭受 机械刺激而产生弥漫性疼痛。如椎间盘突 出、椎体移位骨折或椎管内肿瘤压迫等。 硬脊膜痛 当硬膜前或椎管内的神经根袖伸展部 位有压迫性损害时，可产生中线及其 附近的下背痛。 腰椎或上段骶椎骨折，骨折后向后外 侧移位，或腰椎外伤性脱位，腰椎间 盘突出症均可挤压硬膜腹面或硬膜袖 而产生腰背疼痛。 腰椎间盘突出症 lumbar disc herniation 概念 椎间盘外环(纤维环)削弱、膨出及 破裂，胶体性髓核突出引起邻近神 经根受刺激或受压而出现腰腿痛症 状。 单纯腰椎间盘突出而无症状，则不 能称为腰椎间盘突出症。 病因 椎间盘退变 成人椎间盘纤维环只有表层有纤细血管分布 ，内层及髓核组织无血液供应，靠淋巴的渗 透维持营养。 椎间盘作为一种特殊的关节形式，劳损多退 变早 20岁就已产生退变 出生时纤维环含水80%，髓核含水90% 18岁时下降到78%、86% 35岁时下降到65%、78% 髓核中蛋白多糖含量下降、胶原纤维增多，髓核 失去弹性 椎间盘变薄、纤维环松弛、失去弹性 退变易发于后外侧，成为椎间盘突出的好发 部位 脊柱结构因素 脊柱生理弯曲的改变 腰椎单侧骶化 关节突关节的不对称 其他 生理因素：年龄、身高、性别 种族和遗传： 有研究发现印第安人、非洲黑人发病率低 职业因素： 外伤因素 吸烟 疾病 妊娠 病理学 突出方位 骨内或椎体内突出：称为软骨结节或 Schmorl结节 椎体后缘突出 突出与神经根的关系 腰神经根自硬膜囊的发出水平 突出椎间盘及神经根的部位 突出的椎间盘组织与神经根的毗邻关 系 继发病理变化 关节突关节退变 黄韧带：腰椎生理前凸变平，黄韧带 处于紧张状态 退行性腰椎管狭窄 腰椎失稳及退行性腰椎滑脱症 骨赘形成 临床表现 临床表现 外伤史 疼痛 腰痛，向下肢放射（L2-4股神经，L3-S1坐 骨神经） 肢体麻木: 部位与受累神经支配区域一致, 腰部活动、咳嗽 时症状加重。 功能活动受限： 腰伸直、弯曲困难，行走受限 下肢无力,日常活动受限 体格检查 腰椎生理弯曲消失，脊柱侧弯 腰椎活动受限 腰背肌紧张 腰棘突旁及坐骨神经经路压痛、反射痛、叩 痛 坐骨神经牵拉试验：直腿抬高试验（+）， 加强试验（+） Slump Test 屈颈压腹试验（+） 感觉减退、腱反射减退（膝反射L3，踝反 射S1） 肌力减退 影像学检查 X线 CT MR 诊断 病史 症状 体征 影像学 腰椎间盘感染 腰椎结核 腰椎间盘突出的康复治疗 方法 卧床休息及限制活动（1周，硬板床。 平卧下肢屈曲位） 腰椎牵引: 腰大肌姿势体位 重量（身体重量的60%或小重量） 时间：间断（30分/次，1-2次/天） 牵拉 持续（24小时，小重量）制动 腰椎间盘突出的康复治疗 方法 缓解疼痛 理疗：高频电疗（超短波治疗）中频电疗（ 干扰电） 封闭：痛点封闭、骶封 运动疗法： 急性期（17天）内以休息为主 症状缓解：卧位下腰腹肌运动 腰椎间盘突出的康复治疗 方法 腰围保护 预防： 注意腰部保护 加强腰背腹肌训练 减少负重、降体重 手术治疗指征 绝对适应证 急性腰椎间盘突出症，出现马尾神经综合 征，出现直肠、膀胱括约肌症状者。 急性腰突症，病人疼痛难忍，已有神经根 功能障碍，影像学证明椎管狭窄者 相对适应证： 典型腰突症，经正规保守治疗4个月无效 长期慢性疼痛及间歇跛行，反复发作 手术禁忌证 首次发作，症状较轻，对生活或工作 影像不明显 多次发作，但未经正规保守治疗 不能确诊： 临床疑为腰突症，但影像学检查无相应征 象 临床症状、体征与影像学不符 椎间盘源性腰痛 定义 是指源于腰椎间盘病变本身的疼痛， 不包括椎间盘病变造成的相邻组织的 疼痛。 疼痛可涉及到腰臀部，但不沿神经放 射，无按皮节分布的运动、感觉神经 障碍。 是慢性腰痛的常见原因之一 疼痛机制 窦椎神经 椎间盘退变可产生大量炎症介质：磷 脂酶A2、血管活性多肽、降钙素基因 相关肽、PGE2 纤维环裂隙 椎体终板退变 临床表现 持久性腰痛，表现在腰4-骶1棘突间、 髂后、臀部、腹股沟区、大转子以及 大腿前外侧酸痛，以及这些区域的皮 肤感觉异常。 活动后、久坐、久立、用力搬物及喷 嚏时均可诱发或加剧疼痛，卧床休息 后减轻。 疼痛不过膝 体征 屈伸腰时感疼痛 腰骶棘间压痛 SLR（-） 下肢神经系统检查正常 影像学检查 X线：偶有椎间隙变窄 CT无明确突出及椎管狭窄 MRI有诊断意义：T2加权像灰度值下 降、信号降低，称之为黑间盘。但老 年人的椎间盘灰度下降是常见征象， 无特异性。 椎间盘造影：金标准 复制出疼痛效应，在其他间隙不痛 治疗 保守治疗 手术治疗 开放手术：植骨融合、内固定术 微创手术： 顽固性腰痛非根性痛，持续3个月以上，或反 复发作半年，经保守治疗不缓解者 MRI显示椎间盘退变，或有后缘局限性高信号 影者 椎间盘造影诱发相应疼痛，而其他椎间盘造影 阴性者 派出其他病理因素 退行性腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症 最早由法国医师Portal于1802年提出 指椎管发生骨性或软组织改变而狭窄 ，可以无症状，也可因压迫相应节段 的神经根，产生诸如无力、反射改变 、步态异常、大小便障碍、运动或感 觉变化、根性神经痛或不典型性腰痛 、神经源性跛行。 可用CT、MR或椎管造影所证实。 产生原因 先天性（如原发性、软骨发育不全等） 获得性 退行性（最多见如椎间盘突出、椎骨关节突骨刺 形成、黄韧带肥厚正常4mm等） 脊椎炎或脊椎滑脱 医源性（如椎板切除术后或融合术后），外伤后 ， 代谢性（如Paget病变形性骨炎） 相关解剖 正常椎管直径均大于13mm，如小于