急性st段抬高心肌梗死管理指南醫疗系统的救治反应课件

急性ST段抬高心肌梗死管理指南 -医疗系统的救治反应 付 强 徐 州 市 中 心 医 院 徐州市心血管病研究所 2014年09月27日 扬州 中华心血管病杂志2010,38（8）：675-690 European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215 心肌梗死发生 后医疗系统迅 速启动 再灌注治疗 策略选择与 抗栓治疗 出院后 STEMI患者 的系统管理 新指南重点放在3个方面 J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140 STEMI发病急，病情进展快 缺血损伤40min后透壁坏死为38%，3h后为57%，6h后71%， 24h后85% 时间 0 40min 3h 6h 24h Chen GL, et al. Crit Pathways in Cardiol 2010;9: 235-242. 心肌梗死面积随着冠脉闭塞持续时间的变化 坏死(%) J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140 心肌梗死发生后医疗系统迅速启动 再灌注治疗 Time is muscle Time is life 缩短Onset to door Door to neddle(D2N120分钟， 30分钟内给予溶栓药物（推 荐I, 证据级别B） 再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B) 3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B) 冠脉造影诊断 药物治疗PCICABG J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140 STEMI患者直接PCI指征 推荐类别证据级别 缺血症状发生98%的美国人口，STEMI 患者常常未给EMS 或9-1-1打电话，未用救护车转运到医院 可能有缺血症状的患者应由救护车转运到医院，原因是： 1）用私车转运到急诊室的患者中，每300 位胸痛患者中有1 位会在途中发 生心脏骤停 2）用救护车转运到急诊室与尽早进行再灌注治疗之间有显著相关性 3）由受过培训的人进行院前ECG的行为与缩短再灌注时间和降低STEMI死亡 率相关 4）利用院前ECG，特别是有STEMI 诊断沟通和优先转运到有PCI 能力的医院时，已证明导致快速再灌注时间并产生优异的临床结果 Mathews R, et al. Circulation. 2011;124:15463. Becker L, et al. Ann Emerg Med. 1996;28:612 6. Srensen JT, et al. Eur Heart J. 2011;32:4306. STEMI救治的启动模式 * 所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间 直接转运到有PCI 能力医院的 导管室（绕过急诊室） 需作出是否立即转到有PCI能力的 医院，还是给予溶栓治疗的决定 涉及到：患者教育、改善EMS 和急诊室救护，建立STEMI 分流（无PCI 能力）和STEMI 接收（有PCI能力）的医院网络及医疗卫生体系 EMS 人员应获得院前ECG，进 行诊断，启动系统，决定把患 者转运到有PCI能力的医院还 是无PCI 能力的医院 对于自己或被EMS 转运到 无PCI能力医院的患者 对于呼叫9-1-1的患者，直接救护从FMC开始 Henry TD, et al. Circulation. 2007;116:721 8. Jollis JG, et al. JAMA. 2007;298:2371 80. STEMI救治的启动模式 * 所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间 直接转运到有PCI 能力医院的 导管室（绕过急诊室） 需作出是否立即转到有PCI能力的 医院，还是给予溶栓治疗的决定 涉及到：患者教育、改善EMS 和急诊室救护，建立STEMI 分流（无PCI 能力）和STEMI 接收（有PCI能力）的医院网络及医疗卫生体系 EMS 人员应获得院前ECG，进 行诊断，启动系统，决定把患 者转运到有PCI能力的医院还 是无PCI 能力的医院 对于自己或被EMS 转运到 无PCI能力医院的患者 对于呼叫9-1-1的患者，直接救护从FMC开始 Henry TD, et al. Circulation. 2007;116:721 8. Jollis JG, et al. JAMA. 2007;298:2371 80. 再灌注治疗的社区准备和系统目标 * 所有社区应创建并维持一个地区STEMI 救护系统，包括EMS和院内评估 和持续质量改进。参与“使命：生命线与D2B联盟”等活动可促进表现(I ，B) 对于符合STEMI症状的患者，建议EMS人员在现场首诊（first medical contact，FMC）时进行12导联ECG(I ， B) 对于所有符合条件的STEMI患者，应在症状发作后12小时内给予再灌 注治疗(I ， A) 能由有经验的人员及时进行时，建议的再灌注方法是直接PCI(I ， A) 建议对STEMI 患者的分诊方案是EMS直接转运到有PCI能力的医院，理 想的FMC 到器械时间的系统目标是90分钟或以内(I ， B) Le May MR, et al. N Engl J Med.2008;358:231 40. Diercks DB, et al. JACC. 2009;53:1616. Keeley EC,et al. Lancet. 2003;361:1320. Le May MR, et al. N Engl J Med.2008;358:231 40. 患者相关延迟和初步处置 * 为了避免延误，医护人员应该尽可 能帮助患者制定及时识别和应对急 症的预案 也要争取亲朋好友或监护者作为患 者出现可能为STEMI 症状时迅速行 动的后盾 指导服用阿司匹林和硝酸甘油应对 胸痛。 应指导患者立即打急救电话电话 Dracup K, et al. Intern Med. 1997;126:64551. Luepker RV, et al. JAMA. 2000;284:60 7. 病人送往医院途中行院前ECG检查，以 便尽早激活医院PCI团队;根据ECG估测 IRA 判定梗死相关动脉 IRA 及其部位 缩短上门到器械时间的策略 * D2B时间间隔包括3个关键部 分： 门到ECG时间 ECG 到导管室时间 抵达导管室到用器械的时间 所有3 个间隔时间都取决于各种 机构可能存在的系统因素 Bradley EH, et al. Am Heart J.2006;151:12817. 研究表明，各个医院的直接 PCI 的 时效性有显著差异 缩短上门到器械时间的策略 * J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140 1. 在患者转运到医院途中， 院前ECG 诊断STEMI用于启动 PCI组 2. 急诊医生启动PCI组 3. 给中央呼叫调度打电话启 动PCI组 4. 目标是呼叫PCI组20分钟内 抵达导管室 5. 给STEMI救护组提供及时数 据反馈和分析 提高进门至器械（Door-to- Device）时间的关键步骤 Door-to-Device时间控制 示范医院的特点 1.有推动实现改善D2B 时间 的明确目标 2.创新的方案 3.完善标准化方案的灵活性 4.强硬的的临床领导者 5.团队协作 6.数据反馈，以监督过程、 发现问题和成功实施 7.鼓励应对挑战或挫折的组 织文化，促进改善工作 AMI患者流程CCU 医患沟通 进门延迟 选择再灌注治疗类型时，应考虑多种因素 * 对于身处有PCI能力医院的STEMI 患者，应在90 分钟内完成直接PCI 对于处于无PCI能力医院的患者，必须迅速评估： 1）症状发作的时间 2）STEMI相关并发症的风险 3）用溶栓药的出血风险 4）是否有休克或严重HF 5）转运到有PCI能力医院所需的时间，并决定是否给予溶栓治疗 引发的问题是: 再灌注过度依赖直接PCI，已经熟悉的溶栓在衰退 即使医院之间转运时间很短，对于症状发作后前1-2 小时内符合条件 的患者，与任何延迟直接PCI 相比，立即溶栓治疗可能还是有相对优 势 Armstrong PW, Boden WE. Ann Intern Med. 2011;155:389 91. Widimsk P, et al. Eur Heart J. 2003;24:94 104. 心源性猝死与STEMI 的关系 * 每年美国约有70%的冠脉心脏病在院外死亡，通常是呈现的“猝死 ”是由于心脏骤停 STEMI和院外心脏骤停患者的评估与管理：建议 1. 对于STEMI 和室颤(VF)或无脉性室速(VT)造成的院外心脏骤停患者， 包括进行PCI的患者，应尽快开始治疗性低体温（I,B) 2. 对于初始ECG 显示为STEMI的复苏的院外心脏骤停患者，应立即进行 血管造影和PCI（I,B) 生存率与发作到终止时间间隔成反比关系，从发作到除颤每延迟1 分钟 ，生存几率降低7%- 10% AHA发布政策声明，呼吁社区建立地区救护院外心脏骤停的系统 Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2011;124:e425 Bernard SA, et al. N Engl J Med. 2002;346:557 63. Nichol G, et al. Circulation. 2010;121:709 29. Weisfeldt ML, et al. JACC. 2010;55:171320. 院前溶栓治疗 * 通过受过培训的EMS 人员给予院前溶栓治疗，直至医生接管或直接联系到 医院的医生，特别是在农村地区，可缩短从症状发作到治疗的时间延迟 多个随机对照试验（RCTs）已经证明，院前溶纤治疗的安全性和可行性， 可减少治疗时间范围从30 分钟到140 分钟 6 个高质量RCT 的荟萃分析显示，从症状发作到院前给予溶纤治疗的时间 ，比由医院为主给药减少约60分钟，相应减少17%各种原因院内死亡风险 但是，目前在美国多数社区不使用院前溶栓治疗。在院前溶栓可能有益的 农村地区，EMS 常常没有资源培训救护员，也没有必要设备所需的资金 使用院前溶栓在欧洲和英国一些地区更为广泛。 Danchin N, et al. Circulation. 2004;110:1909 15. Pedley DK, et al. BMJ. 2003;327:22 6. Morrison LJ, et al. JAMA. 2000;283:2686 92. 院前溶栓治疗 * 通过受过培训的EMS 人员给予院前溶栓治疗，直至医生接管 或直接联系到医院的医生，特别是在农村地区，可缩短从症 状发作到治疗的时间延迟 多个随机对照试验（RCTs）已经证明，院前溶纤治疗的安全 性和可行性，可减少治疗时间范围从30 分钟到140 分钟 6 个高质量RCT 的荟萃分析显示，从症状发作到院前给予溶 纤治疗的时间，比由医院为主给药减少约60分钟，相应减少 17%各种原因院内死亡风险 Danchin N, et al. Circulation. 2004;110:1909 15. Pedley DK, et al. BMJ. 2003;327:22 6. Morrison LJ, et al. JAMA. 2000;283:2686 92. 溶栓治疗指征 若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以 下情况可行溶栓治疗 推荐类别证据级别 缺血症状12小时IA 症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证 据或血流动力学不稳定 IIaC ST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌 梗死或同时存在aVR导联ST段抬高 III:有害B J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140 在无PCI 能力的医院再灌注 * 预期延迟在FMC 的120 分钟内进行直接PCI 时的溶纤治疗 在无禁忌症时，对于STEMI 患者且缺血症状发作在前12 小时内，预期在120分 钟FMC 内不能进行直接PCI 时，应该给予溶栓治疗 (I ,A) 在无禁忌症且没有PCI时，如果STEMI 患者症状发作12-24小时内有临床或 ECG 证据表明持续缺血，且大面积心肌有风险或血液动力学不稳定，给予溶栓 治疗是合理的。(IIa ,C) 对于ST 压抑患者，不应该给予溶栓治疗，除非怀疑真正后壁心肌梗塞或导联 aVR的ST 抬高时 (有害：III ,B) Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994;343:31122. Winter RJ, et al. N Engl J Med. 2008;359:20713. 溶栓治疗后转运到有 PCI 能力的医院 * J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140 溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的 PCI指征 推荐类别证据级别 心源性休克或急性重度心力衰竭IB 出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC 自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC 溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB 溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB 溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB 心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死 动脉行延迟PCI III：无获益B *临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发 缺