心脏电复律（电击课件

心脏电复律（电击除颤） 骨科 王坤 *1 一、概念 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用 外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部 分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电 活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为 窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室 颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。 二、适应证和禁忌证 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导 致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心 律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生 命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤 ，称为紧急电复律 医学教 育网收集整理 。而慢 性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上 择期进行电复律，称为选择性电复律。 Date2 （）心室颤动（简称室颤）或心室扑动 （筒称室扑） 心室扑动表现为规则而宽大的心室波，向 上和向下的波幅不等，频率为每分钟150 250次（图1）。 图1心室扑动 Date3 图2心室颤动 心室颤动则表现为形态、频率及 振幅均完全不规则的波动，频率 为每分钟150500次。（图2） Date4 室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同 。 室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心 肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电 击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。 有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。其理由如下：室 颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有 望除颤成功；如在2min以上再电击，则除颤成功率明显下降。若要明确心 脏停搏的心电类型，必须进行心电图检查，但是这些时间往往耽误不起。 心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占23。所谓“盲目电击除颤”实际 上用于室颤患者的机会仍较多。即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无 多大不良影响，随后仍可采用药物或起搏治疗。因此，在非心电监测条件 下发现的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次。当然，同时也应尽快进行心 电图检查。 在心电监测条仵下，病人一旦发生室颤能及时发现，及时电击除颤， 可大大提高除颤成功率。因此，对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失 常，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的室性心律失常都必须在心 电监护下治疗。心脏监护病房最大的优点就在于能及时发现和治疗严重的 心律失常。 室颤时影响电击除颤成功率的首要因素是时间，因此要求专业人员训 练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判 断。一旦确认为室颤，能当机立断在最短的时间内给病人进行电击除颤。 缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加 压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。 Date5 （二）室性心动过速（简称室速） 阵发性室性心动过速 连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间 0.12秒，频率规则或略不规则。窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率 较慢，埋于QRS波群内故不易发现。有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获 的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS波群后有P波，并兼有 不同程度的室房传导阻滞。（图） 室速病人一般先应用抗心律失常药物治疗 。如果药物治疗无效，或者室速伴有血流动力学障碍则应采用电复律。 Date6 （三）心房颤动（简称房颤） 心房颤动 P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动 波（f波），频率每分钟350600次；QRS波群间距绝对不规则，其 形态和振幅可常有不等。（图3311） 房颤时，由于心房丧失有效收缩而使心室舒张期血液充盈减少。在 快速房颤时，由于舒张期明显缩短，心室舒张期血液充盈更趋减少，从而 导致心输出量减少。这可诱发或加重心力衰竭或心绞痛。房颤病人由于心 房内血流产生湍流而易发生附壁血栓，血栓脱落则可继发动脉血栓栓塞性 疾病，尤其以脑梗死的发生率为高，是致残或致死的重要病因之一。因此 房颤若能转复为正常心律，可使血流动力学得到改善，也可预防动脉血栓 栓塞性疾病。但房颤病因众多，病程长短不一，心脏病变程度不同，尚可 伴有其他心律失常，并非所有的房颤都适合于电复律。有些房颤虽然电复 律能成功，但术后极易复发，无法维持正常心律者也不宜进行电复律。房 颤病人是否需作电复律治疗，必须全面衡量，适当选择。 房颤电复律是选择性电复律，必须严格选择病人，作好各项术前准 备，在麻醉下作同步电复律。 Date7 （四）心房扑动（简称房扑） 心房扑动 P波消失、代以形态、间距及振幅 绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率 每分钟250350次。最常见的房室传导比例 为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律 ，其次是4:1的房室传导比例，形成每分钟70 80次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起 不规则的心室律。QRS波群形态多与窦性心律 相同，也可有心室内差异性传导。（图3310 ） 当房扑伴1：1房室传导时，由于心室率太快 而导致血流动力学恶化，如果用药物不能复律或 控制心室率者应考虑电复律 Date8 （五）阵发性室上性心动过速（简称阵发性室上速） 室上性心动过速心电图 QRS波群正常，心律规整，P波形态异常，P-R0.12秒者为房性；有逆行 的P波或P-R0.12秒者为房室交接处性。多数情况下因心率过快，P波与 T波融合，无法辨认，故统称为阵发性室上性心动过速。 阵发性室上速应先用刺激迷走神经的方法中止其发作，或用药物治疗，也可用 食管调搏治疗，多数病人能较快终止发作。少数顽固性阵发性室上速经上述治 疗无效，发作持续时间长，并伴有血流动力学障碍，如血压下降、诱发或加重 心绞痛或心力衰竭，此时应采用电复律。预激综合征伴阵发性室上速，如果药 物治疗无效也可进行电复律。洋地黄中毒引起的阵发性室上速采用电复律可能 是危险的，有报道电复律后发生死亡。在阵发性室上速治疗过程中已经用过洋 地黄，尤其是已洋地黄化的病人，电复律也应谨慎，一般采用低能量电复律。 若不能恢复窦性心律，并同时出现室性期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，则 提示有洋地黄过量的可能，应采用其他相应治疗。 对折返循环所引起的快速型心律失常电复律较有效，而由于异位起搏点自 律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也容易复发 。所以非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主张用电复律治 疗。 Date9 （一）病例的选择和准备 室颤和室扑是电击除颤的绝对适应证，是非选择性病例，不需 作特殊术前准备，也无暇向家属作详细说明，争分夺秒，一切以争 取时间、尽快实施电复律术为原则。 其他各种快速型心律失常而拟采用电复律的病人均应根据适应 证和禁忌证正确地选择，决不能仓促实施。电复律的即时成功率很 高，但复律后是否都能维持正常心律仍有一定的困难。对复发率高 的病例已不主张采用电复律治疗，因此必须严格掌握适应证。 拟采用电复律的病人确定后，应向病人及其家属说明电复律的 作用和临床意义，也要说明可能发生的并发症，合理分析对病人的 利弊，帮助病人及其家属消除疑虑，并取得其合作。 选择性电复律术前应常规检查血电解质，如有电解质紊乱，必 须先给予纠正，尤其是低血钾病人，电击后易发生心律失常。在电 复律前应禁食6h，以免电击过程中发生恶心和呕吐。心力衰竭病人 应先改善心功能，可提高电复律的成功率，并减少心律失常的复发 。由于洋地黄能使心脏兴奋性增高，电击易诱发室颤，因此用洋地 黄类药物治疗的心力衰竭病人，在电复律前应停药。地高辛一般停 用12d，洋地黄毒苷停用25d，洋地黄叶停用5d。服地高辛的 病人术前应测定地高辛血药浓度，以免发生意外。若心力衰竭已严 重到不能承受短暂停用洋地黄的程度，这样的病例也不宜使用电复 律。电复律术后是否继续用洋地黄则视病人的心功能情况而定，若 需要可继续服用，若心功能良好可不必再用。 Date10 （二）设备 电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主 体设备。使用前应检查除颤器各项功能是否完好 ，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无 断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作 为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电 充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除 颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能， 即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R 波较高的导程来触发同步放电。 电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所 需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管 用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药 品的抢救车等，以备急需。 Date11 （三）麻醉 室颤患者心脏停搏、意识丧失，电击除颤时不需麻 醉。对选择性电复律患者需要快速、安全和有效的麻醉， 保证患者在电击时不感疼痛，事后不能回忆或仅能模糊记 忆手术过程。 目前常用地西洋（安定）静脉注射作为麻醉，常用 剂量1040mg，但有个别患者需要更大剂量，尤其是经 常服用安眠药或嗜酒者。地西泮（安定）必须缓慢注射， 注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3，当 病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。注射后 约1020min恢复清醒，镇静作用约持续12h。地西泮 （安定）虽较安全，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压 或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳，有 些病人在电击时会发生惊叫，但事后大多不能清晰回忆。 也可应用硫喷妥钠麻醉，优点是起效快、作用时间 短、效果好；缺点是可引起呼吸抑制和低血压，目前较少 应用。硫喷妥钠麻醉应由麻醉师执行。 Date12 （四）电极 除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小 的适用于儿童。体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前 后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘34肋 间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少， 潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是 一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线 内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。 两块电极板之间的距离不应10cm。 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能 翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至 可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明 显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可 改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊 或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊 或盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心 脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一 块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。 Date13 （五）电能的选择 电复律所用电能用J表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效 果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电 复律电能量的选择应以有效低限为原则。电复律电能选择的有关因素包括心 律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短 ，心脏病的种类和心肌状态。 1、室颤和室扑 一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第 一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。体 外除颤时主张用200400j，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。 如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能 进行第二次电击。因为一次电击后室颤阀值下降，胸壁阻抗减少，这时不提 高电能也有望复律成功。顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道 、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成 功率。 2、选择性电复律 房扑所需电能较低，一般50100J即可。房颤、阵 发性室上速和室速初次电击一般用100150J。一次电击未奏效可增加电能 再次电击，一般不超过3次。 3、儿童 由于年龄及体重差别较大，电击所需能量差异也大。一般为5 50J，不主张反复高能量电击。室颤时可用100200J。婴幼儿所需电能 应更低一些。 4、开胸作心脏直接电击除颤时所需电能，成人为20100J，儿童为5 25J。若无效，可加大能量后再次电击。 Date14 （六）操作步骤 1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。 2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。 3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上 解除，以免电击损坏心电图机。 4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高 导联进行示波观察。 5、按要求麻醉。 6、按要求放置电极板。 7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与 病人相连接的仪器设备以免触电。 8、放电。 9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和 意识的监测，一般需持续ld。 10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击 除颤。 Date15 四、并发症及其处理 （一）心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不 需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常 药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。 电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传 导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾 上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。 （二）低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内 自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。 急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应 按急性肺水肿抢救。 栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞， 如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。 （三）心肌损伤 电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT波改变 ，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持 续时间也较长。 （四）其他 电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻 醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。 Date16 五、体外和体内电复律 根据电极放置的部位，电复律可分体外和体内电复律。电极板放置在胸壁为体外 电复律。特殊情况下电极可置于体内者称为体内电复律。现将体内电复律简述如下。 1、心脏直接电复律 指心脏手术或开胸心脏按摩时，电极板直接放置在心室壁的 电复律。 2、食管内