肺部疾病诊断及鉴别诊断集课件_1

基本病变X线诊断 呼吸系统可发生多种疾病，其基本病变X线表 现是以大体病理改变为基础。我们必须认识各类 基本病变的X线表现，再结合临床进行分析，才 能对疾病作出诊断。 一、支气管改变 支气管改变主要是指各种原因和不同程度的支气管阻 塞。阻塞可因腔内肿瘤、异物、先天性狭窄、分泌物淤 积、水肿、血块及痉挛收缩等原因引起，也可因外在性 压迫如肿瘤、增大的淋巴结等所致。 部分性阻塞引起阻塞性肺气肿，完全性阻塞引起阻塞 性肺不张。 肺气肿系肺组织过度充气而膨胀的一种状态 阻塞性肺气肿系支气管部分阻塞产生活塞作用， 空气能进入但不易完全呼出，致使该支气管所分 布的肺泡过度充气，发生膨胀，形成肺气肿。 阻塞性肺气肿可分为慢性弥漫性和局限性两 种。 阻塞性肺气肿 支气管阻塞的病理生理学和影像学 与胸腔的压力和小支气管壁肌肉的舒缩有关 v支气管部分阻塞引起 支气管的呼气性障碍 ，导致肺泡过度充 气膨胀和肺泡壁破 裂肺气肿 v支气管完全阻塞后肺 内气体18-24小时血液 交换吸收，导致肺泡 萎缩肺不张 肺气肿 直接征象 v肺野透亮度增高（ 吸气相与呼气相接 近） v肺纹理细、少 v肺大泡 间接征象 v桶状胸 v膈肌低平、活动减弱 v心影缩小、肺血管内 粗外细萝卜根状 检查肺气肿CT敏感度高，深呼吸时CT值变化小于 100HU可明确 1.局限性阻塞性肺气肿 阻塞发生在较大支气管，可为叶、段性肺气肿， 见于支气管肿瘤、异物及慢性炎性狭窄等。X线表现 为肺局部透明度增加，范围取决于支气管阻塞的部 位。支气管异物引起者常伴有纵隔摆动。局限性肺 气肿可为早期支气管肿瘤的表现，发现后应做体层 摄影或支气管造影以确诊。 阻塞性肺气肿 局限性肺气肿 较大支气管病变，小儿多为异物，成人多为肿瘤 2.慢性弥漫性肺气肿 阻塞部位多在细支气管，常继发于多种肺疾病 ，如支气管哮喘、慢性支气管炎和尘肺。X线表 现1)两肺透亮度增加，肺内可见肺大泡；(2)肺 纹理稀疏、变细、变直；(3)胸廓呈桶状，前后 径增加，肋间隙变宽；(4)膈位置低，动度明显 减弱；(5)心表现为狭长的垂位心型。 阻塞性肺气肿 弥漫性肺气肿 终末细支气管节段的阻塞 肺不张系多种原因所致肺内气体减少和肺体 积缩小的改变，分先天性与获得性，后者可由支 气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘢痕组织收缩引 起，以支气管阻塞最为常见，可以是支气管管腔 内阻塞或是管外压迫，因阻塞的部位不同可引起 一侧性、肺叶、肺段或肺小叶性肺不张。 阻塞性肺不张 1.局限性肺不张 系小支气管完全阻塞引起。包括肺段性肺不张和小叶 性肺不张。 (1)肺段不张：X线表现后前位上一般呈三角形致密影 ，基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。 (2)小叶性肺不张：多见于支气管哮喘及支气管肺炎， 由于多数未梢细支气管被粘液阻塞所致。X线表现多发性 小斑片状致密影。 阻塞性肺不张 2.肺叶不张 系肺叶支气管完全阻塞。不同肺叶不张的X 线表现不同，但其共同特点是肺叶缩小，密度 均匀增高，叶间裂呈向心性移位。纵隔和肺门有 不同程度的向患部移位。邻近肺叶可出现代偿性 肺气肿。 阻塞性肺不张 阻塞性肺不张 表现形式与不张部位和有无原发病变有关 直接征象 v肺叶密度增高 v肺叶体积缩小 v叶间裂向心性移位 v肺血管纹理聚拢 间接征象 v肺门移位 v代偿性肺气肿 v纵膈心脏移位 v胸廓塌陷 v膈肌上升 右 上 叶 肺 不 张 右中叶肺不张 v v 右肺中叶肺不张 左下叶肺不张 v 3.一侧性肺不张 系一侧主支气管完全阻塞。X线表现为患侧肺 野均匀致密，纵隔向患侧移位，病侧膈升高， 肋间隙变窄，对侧肺代偿性肺气肿。 阻塞性肺不张 一侧性肺不张，左侧支气管阻塞引起全肺不张，显示左侧肺 野均匀致密，纵隔向患侧移位，累间隙变窄，隔升高。 （一）渗出 机体的急性炎症反应主要表现是渗出。渗出性病变 的范围不同，在X线上表现为密度不太高的较为均匀的云 絮状影，边缘模糊，与正常肺间无清楚界限。 肺部急性炎症进展到某一阶段，肺泡内气体即被由 血管渗出的液体、蛋白及细胞所代替，形成实变。当实 变扩展到肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组 织常形成对比，而在实变的影像中可见到含气的支气管分支影 ，称支气管气像。 肺病变 炎症渗出液形成的实变，经治疗多可在12 周内吸收，多不留痕迹。但也可演变为下面几种 病理改变，如增殖、纤维化或钙化灶等。 肺出血或肺泡性肺水肿所形成的实变，其形 态可与肺炎相似，但其演变多较炎性实变快，经 适当处理，可在数小时或12日内完全消失。 肺病变 渗出性病变 两肺浸润性肺结核，密度不太高的较为 均匀的云絮状影，边缘模糊，与正常肺间无清楚界限。 （二）增殖 肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，为增殖性 病变。由于增殖的万分多为细胞和纤维，故病变与周围 正常肺组织分界清楚。常见于肺结核和各种慢性肺炎。 增殖性病变在X线片上一般不大，多局限于腺泡范围内， 呈结节状，称为腺泡结节样病变。其密度较高，边缘较 清楚，常无融合现象，甚至多数病灶聚集在一起，各个 病灶的界限也较清楚。 肺病变 增殖性病变（腺泡结节病变） v肺组织肉芽肿、血 管及其周围炎、间 质浸润 v见于慢性肺炎、结核 、结缔组织疾病、肿 瘤早期 结节点状阴影 v梅花瓣状 v密度较高 v边界较清晰 v直径4-6mm 增殖性病变（图示） （三）纤维化 肺的纤维化可分为局限性和弥漫性两类。局限性纤维 化多为肺急性或慢性炎症的后果和愈合表现，见于吸收 不全的肺炎、肺脓肿和肺结核等。肺组织局限性纤维化X 线表现为：局限性索条状影，密度高，僵直，与正常肺 纹理不同，多见于肺结核及慢性炎症。 肺病变 （三）纤维化 范围较大的肺组织发生纤维化，瘢痕收缩形成密度高 ，边缘清楚的块状影，周围肺组织和其它器官可被牵拉 移位+，如气管、纵隔向患侧移位，上肺野大量纤维化可 拉肺门上提，使下肺野的纹理伸直呈垂柳状，多见于慢 性肺结核和尘肺。 肺病变 弥漫性纤维化依病变程度不同可表现为紊乱的 索条状、网状或蜂窝状，自肺门区向外伸展，直 至肺野外带。同正常纹理不同。在网状影像的背 景上也可有多数弥散的颗粒状或小结节状影，称 网状结节病变，多见于尘肺及慢性间质性肺炎。 肺病变 肺纤维化 肺组织炎变修复后的纤维组织增生 v局限性：僵直索条状 v广泛性：周围组织移位 网、线、条状影 肺间质浸润或增生 v肺纹理增粗模糊 v支气管壁增厚 v小叶间隔显示 v胸膜下条状影 v蜂窝状改变 v小结节影 （四）钙化 钙化一般发生于退行性变或坏死组织内，多见于肺或淋 巴结干酪样结核灶的愈合。真菌病如肺胞浆菌病、肺错构 瘤、肺囊肿壁也可发生钙化。X线表现为：密度高，边缘 锐利，形状不一（可为斑点状、块状及球形），呈局限性 或弥散分布。肺错构瘤内可发生“爆玉米花样钙化”。尘 肺时肺门淋巴结的钙化常为蛋壳样。 肺病变 钙化 肺组织坏死后钙盐沉着 v不定形状的高密度影 ：边界锐利、密度极 高 （五）肿块 肺肿瘤以形成肿块为特征。 肺良性肿瘤： 多有包膜，呈边缘光滑锐利的球形肿块，生长慢，一般 不发生坏死。 肺恶性肿瘤： 多无包膜，呈浸润性生长，故边缘多不锐利，周边可有 细的短毛刺伸出，其轮廓常呈分叶状或有脐样切迹。生长 快，可发生中心坏死。 肺病变 肺肿块 v肿瘤组织增生堆积或 炎症组织被纤维组织 包裹 v直径20mm以上阴影 v数目、部位、边缘、 轮廓、形态、密度、 与肺门和胸膜的关系 、合并空洞的特性是 判断肿块性质必须参 考的条件 良性肺肿块 恶性肺肿块 右肺中心型肺癌，伴有肺门淋巴结转移。 肺转移性肿瘤常表现为多发，大小不等的球形病变。 非肿瘤性病变如结核球、炎性假瘤等也可形成肿块影， 类似肿瘤，应结合其它X线表现及临床资料鉴别。 肺病变 血 行 转 移 性 肺 癌 （六）空洞与空腔 空洞为肺内病变组织发生坏死，坏死物质经引流支 气管排出，形成的含有空气的残腔。X线表现为大小与 形状不同的透明区。依病理变化可分为三种： 1.虫蚀样空洞 又叫无壁空洞，是大片坏死组织内的空洞，较小， 形状不一，常多发，洞壁为坏死组织。X线表现为实变 肺野内多发小的透明区，轮廓不规则，如虫蚀样，见于 干酪性肺炎。 肺病变 2.薄壁空洞 洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织 形成。X线表现为境界清晰，内壁光滑的圆形透明区。常 见于肺结核。 肺病变 3.厚壁空洞 壁厚在3mm以上，X线上，空洞呈形状不规则的透明区 ，周围有密度高的实变区。见于肺结核、肺脓肿、肺癌 。结核性空洞内常无或仅有少量液体，而肺脓肿的空洞 内多有明显的液面。癌性空洞多呈偏心性，内壁不规则 ，呈结节状。 空腔是肺内腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺 囊肿、肺气囊等。X线表现与薄壁空洞相似，但壁更薄， 一般腔内无液面，周围无实变。 肺病变 空洞的三种形态 厚壁空洞=壁厚大于3mm v多见于肺脓肿、肺癌 、部分肺结核等 v癌性空洞：壁厚、不 规则、偏心、壁结 节 薄壁空洞=壁厚小于3mm v多见于肺结核 v长期存在的结核空洞 内可继发真菌感染（ 内部出现可移动的团 状真菌球） 空腔 肺内正常腔隙的病理性扩大 v薄壁透光区：内无液 平外无实变 v见于肺大泡、肺气囊 、肺囊肿、囊状支扩 等 （一）胸腔积液 多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液，病因不同，液 体的性质也不同。液体可以是渗出液、漏出液、脓液、 血液或乳糜液等。X线检查能明确积液的存在，但难以区 别液体的性质。胸腔积液因液量的多少和所在部位的不 同，而有不同的X线表现。 胸膜病变 胸腔积液 v胸膜腔内液体量超 过正常 v胸腔积液的原因 炎性渗出 漏出液 血液 脓液 乳糜液 v影像检查能明确积 液的存在，但难以 区别积液的性质 v游离性 v局限性 v液气胸 1.游离性胸腔积液 (1)少量积液： 液体首先聚积于后肋膈角，故站立后前位检查 难以发现，需使患者向一侧倾斜达60。，才能发 现。液体量在300ml以上时，侧肋膈角变平，变 钝。透视下液体可随呼吸及体位改变而移动，借 以与轻微的胸膜肥厚、粘连鉴别。 胸膜病变 少量胸腔积液 v外后侧肋膈角变钝， 膈肌活动正常 (2)中量积液： 液体量较多时，由于液体的重力作用，而积聚 于胸腔下部的肺四周，表现为下肺野均匀致密， 肋膈角完全消失。膈影不清。由液体形成的致密 影的上缘呈外高内低的斜形弧线。 胸膜病变 中等量胸腔积液 v下肺野密度增高 v肋膈角消失 v上界呈外高内低斜性 弧线 右侧胸腔中等量积液 右下肺野均匀致密，肋隔角与 隔影不能分辨，上缘模糊不清，心脏左移。 （3)大量积液： 当液体上缘达第二前肋间时为大量积液，患侧 肺野均匀致密，有时仅肺尖部透明。肋间隙增宽 ，纵隔常向健侧移位。 胸膜病变 大量胸腔积液 v液体上界达到第1前 肋水平 v纵膈心脏向对侧移位 2.局限性胸腔积液 (1)肺下积液： 聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧， 右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下 野密度增高，膈影看不到。而上缘呈上突的圆顶状，易 误为膈升高。倾斜体位或卧位时可见游离积征。 胸膜病变 肺底积液（肺下积液） v“膈肌升高” v肋膈角变钝 v卧位肺野密度增高， 膈肌正常 (2)包裹性积液： 胸膜炎时，脏壁层胸膜发生粘连，使积液局限 于胸腔的某一部位，为包裹性积液。好发于侧后 胸壁，偶发于前胸壁及肺尖、纵隔旁。发生于侧 后胸壁者，x片表现为自胸壁向肺野突出的半圆 形或梭形致密影，密度均匀，边缘光滑锐利。 胸膜病变 包裹性积液 包裹性积液 自胸壁向肺野突出半圆 形致密影： v边界清晰 v密度均匀 v上下缘与胸壁相交呈 钝角 (3)叶间积液： 发生于水平裂或斜裂，后前位片上X线诊断较 难，侧位则易于识别。少量叶间积液表现为叶间 裂部位的梭形致密阴影，液量多时可呈椭圆形。 胸膜病变 （二）气胸 气胸为脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔 。由于气体进入胸膜腔，改变了胸腔的负压状态 ，肺可部分或完全被压缩。X线表现为胸腔上部 或外侧无肺纹理的透亮区，被压缩的肺边缘，呈 纤细的线状致密影，呼吸时清楚。 胸膜病变 大量气胸时可将肺完全压缩，肺门区出现密度均匀的 软组织影。纵隔可向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增 宽。张力性气胸时可发生纵隔疝。 胸腔内液体与气体并存，为液气胸，在立位时可见到 液平面，横贯胸腔，如有胸膜粘连时，可分隔成局限性 或多房性液气胸。 胸膜病变 气胸 壁层或脏层胸膜破裂后气体进入胸膜腔 v肺野外带无肺纹理透 亮带 v自发、张力、开放性 液气胸，左肺萎缩，靠近纵隔，肺外有透明区， 未见肺纹理，下部致密，上缘平直。 液气胸 胸膜腔内液、气体共存 （三）胸膜增厚、粘连和钙化 由于胸膜发生炎症引起纤维素沉着，肉芽组织增生 或外伤出血机化，均可导致胸膜肥厚