肾血管病的处理课件

Management of Renovascular Hypertension 阜外心血管病医院心内科 蒋雄京 Interrelation among Renal Artery Stenosis, Hypertension, and Chronic Renal Failure Definition of Renal Artery Stenosis Renal artery stenosis (RAS) is defined as narrowing of the lumen of the renal artery. *angiographic diameter stenosis50% *translesional pressure gradient of 20 mm Hg peak systolic or 10 mm Hg mean The most common causes of RAS are atherosclerosis (80%) , aortoarteritis(50% 9.7 Bilateral, % 1.7 Indication Suspected CHD Wang et al23014.8NR CHD Shen et al28015.35.0 Suspected CHD Liu et al14118.4NR Suspected CHD Mean185111.8NR Progressive Atherosclerosis, Renal Artery Stenosis, and Ischemic Nephropathy the clinical manifestations of ARVD Clinical features suggestive of renovascular hypertension JNC-VI Onset of hypertension aged90%） GFR 左（min/l） 右（ min/l ） 术前 24.0 20.4 术后（第3天) 21.3 34.6 肾照相（99mTc-DTPA） 术后随访 拜新同30mg,Qd;阿托伐他丁10mg,Qn;阿斯匹林0.1 ,Qd; 氯吡格雷75mg,Qd,1个月 术后2周 ：Bp120/82mmHg,Cr125.4umol/L,BUN7.39mmol/L 术后6个月 ：Bp132/86mmHg,Cr115umol/L,BUN6.2 mmol/L 术后12个月：Bp128/84mmHg,Cr118umol/L,BUN7.2 mmol/L 术后18个月：Bp136/88mmHg,Cr128umol/L,BUN7.9 mmol/L ARVD Randomized Studies PTRA vs Medication 肾动脉支架的临床结果 文献汇总分析： 肾功能： 1/3 提高 1/3 不变 1/3恶化 高血压： 治愈 改善 FMD 50 85% 85 - 100% ARAS 5 15% 50 70% TA 40 - 60% 75 - 90% ASTRAL Angioplasty and STent for Renal Artery Lesions UK MULTI-CENTRE TRIAL IN ATHEROSCLEROTIC RENOVASCULAR DISEASE Philip A Kalra Lead Nephrologist for ASTRAL, Hope Hospital, Salford, UK, On behalf of the ASTRAL TMC and collaborators ASTRAL Trial: Design 806 403 Medical Rx 403 Stent Assigned 308 Stent (76%) 44 Not Attempted 17 Failed 34 Not Known Primary and secondary end points in ASTRAL Primary end point Secondary end points Blood pressure control Renal events (such as acute renal failure, dialysis, transplant or nephrectomy) Serious vascular events (such as myocardial infarction, angina or stroke) Mortality Rate of progression of renal dysfunction (using serum creatinine analysed by reciprocal creatinine plots over time) Stent Med Rx p Value Age 70 71 NS Male 63% 63% NS Diabetes 31% 29% NS Cr 179 178 NS GFR 40 39 NS Bilateral 50% 50% NS ACE/ARB 47% 38% NS Baseline Characteristics ASTRAL: Lesion Severity Mean = 76% (Range: 20% 100%) Site reported: no core lab No. of patients Stenosis(%) ASTRAL: Treatment Revascularization Strategies: Stenting 93% PTA alone 7% Post-stent residual stenosis 50%: 12% Complications: 7% Perforations: 4 (1%) Cholesterol Emboli 3 (1%) Death 180/110 mmHg或正规三联降压药治疗血压 140/90mmHg； (3)血肌酐7.0cm，并且残余的GFR10ml/min； (5)年龄30岁，性别不限。 排除标准： (1)病情不稳定，无法耐受介入治疗； (2)造影剂过敏； (3)肾动脉病变的解剖条件不适合进行介入治疗 结果-患者的基本临床特征 患者(n=238)的基线临线临 床特征 年龄龄(岁岁)3383(64.29.5) 男性,例(%)178(74.8) 糖尿病,例(%)62(26.1) 高脂血症,例(%)136(57.1) 吸烟(目前或曾经经),例(%)141(59.2) 合并其他外周血管疾病,例(%)105(44.1) 术术前蛋白尿,例(%)20(8.4) 脑脑卒中或短暂脑暂脑 缺血发发作史,例(%)45(18.9) 冠心病,例(%)156(65.5) 心肌梗死史,例(%)53(22.3) 瓣膜性心脏脏病,例(%)12(5.0) 严严重慢性心衰(NYHA级级),例(%)17(7.1) 结果-患者的基本临床特征 患者(n=238)的基线临线临 床特征(续续) 高血压压病史(月)1600(159.5143.9) 收缩压缩压 (mmHg)161.622.2 舒张压张压 (mmHg)94.68.8 服用降压药压药 种类类数(种)15(2.91.6) 狭窄程度(%)60100(82.98.1) 单侧肾动单侧肾动 脉狭窄,例(%)172(72.3) 双侧肾动侧肾动 脉狭窄,例(%)66(27.7) 开口和(或)近端狭窄,条(%)292(95.4) 中远远端狭窄,条(%)14(4.6) 术术前管腔直径(mm)02.45(1.00.5) 血肌酐酐水平(umol/L)44.0263.92(108.942.3) 血肌酐酐133umol/L,例(%)202(84.9) 血肌酐酐133177umol/L,例(%)26(10.9) 血肌酐酐177umol/L,例(%)10(4.2) 血尿素水平(mmol/L) 2.923.8(7.53.3) PTRAS的造影和支架结果及并发症 238例患者中2例的2条肾动脉发生严重夹层，1例的1条分支血管被支架压闭， 总的血运重建技术成功率99%(303/306)。PTRAS相关并发症总计5.5%(13/238). 并发发症转归转归 股动动脉穿刺点大血肿肿2例，出血1例均经输经输 血和延长长加压压包扎后治愈 股动动脉穿刺点假性动动脉瘤形成1例经经外科手术术修补补后治愈 急性肾肾功能不全3例(2例夹层夹层 )1例2周后恢复至术术前水平，1例持续恶续恶 化，1 例术术后第6日心源性猝死 1例的1条分支血管被支架压闭压闭 肾肾功能未受影响 手术侧肾术侧肾 囊血肿肿伴血色素进进行性下降2例考虑虑系肾动肾动 脉穿孔所致，经输经输 血后好转转，随 访观测访观测 基本吸收 脑脑卒中3例缺血性2例，1例无后遗遗症，1例有后遗遗症，出 血性1例，术术后第3日死亡 结果-随访及失访情况 随访时间访时间 (月 ) 61218243036424854606672 应应有人数(例)238225193159134112967563453726 实际实际 随访访到 的总总人数(例) 228219192158131111967463453726 失访访人数(例)1061131010000 死亡人数(例)740101101000 实际实际 随访访到 的存活人数( 例) 22120818114611998826048302211 随访672(29.219.6)个月，共失访23例(9.7%) PTRAS对血压的影响 临床判定的支架内再狭窄率3.0%(7/238) PTRAS对肾功能的影响 PTRAS后血压和肾功能转归 36例术前肾功能异常的患者，PTRS后肾功能改善21例(77.8%)无变化9例(25%) ，恶化3例 (8.3%) (其中2例发展至肾衰竭尿毒症期，已行透析治疗)，失访2例(5.6%) ，死亡1例(2.7%)。 术术后6、12个月时时患者的血压压和肾肾功能转归转归(例) 观观察时间时间例数 血压压 肌酐酐 治愈改善无效 改善无变变化恶恶化 术术后6个月221(100)3(1.4)184(83.2)34(15.4)71(32.1)133(60.2)17(7.7) 术术后12个月208(100)5(2.4)176(84.6)27(13.0) 65(31.3)122(58.7)21(10.0) 本研究PTRAS后的无事件生存率 Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing CAG Kidney InternationalKidney International (2001) (2001) 6060, 14901497, 14901497 PTRAS后的心血管事件 共发生心血管事件24例(10.1%)，另有其他原因死亡4例。 心血管事件例数 肾脏肾脏 事件5例(2.1%) 急性心肌梗死4例(1.7%) 脑脑卒中4例(1.7%) 心脑脑血管死亡11例(4.6%) 随访期患者发生各种心血管事件的相关因素 事件相关因素优势优势 比(95%CI)P 心脑脑血管死亡 术术后12个月高血压压治愈或改善0.070(0.011-0.453)0.008 术术后12个月肾肾功能改善或稳稳定0.090(0.016-0.476)0.009 总总死亡 术术后12个月高血压压治愈或改善0.002(0.000-0.151)0.005 术术后12个月肾肾功能改善或稳稳定0.013(0.000-0.785)0.038 年龄龄1.640(1.071-2.513)0.023 术术前基线线收缩压值缩压值1.067(1.002-1.137)0.044 肾脏肾脏 事件 术术后12个月肾肾功能改善或稳稳定0.009(0.000-0.524)0.025 术术前基线线尿素氮值值1.409(1.049-2.157)0.03 所有心血管事件 术术后12个月高血压压治愈或改善0.098(0.019-0.499)0.005 术术后12个月肾肾功能改善或稳稳定0.134(0.035-0.509)0.003 术术前基线线收缩压值缩压值1.032(1.005-1.059)0.019 Case 1: Bilateral renal artery stenoses in a aged 69 elderly with renal insufficiency, 3 antihypertensive medications, BP 178/88mmHg, Cr 187 umol/l Follow-up One antihypertensive drug 3 days BP134/82mmHg,Cr132umol/l 14 days BP132/84mmHg,Cr118umol/l 6 mons BP128/72mmHg,cr107umol/l 12mons BP126/76mmHg,cr112umol/l Male, 61yrMale, 61yr，Hypertension10yrHypertension10yr，BP180/110mmHg with BP180/110mmHg with five antihypertensive medications. five antihypertensive medications. CHD, 2 years ago LAD PCI, Smoking, CHD, 2 years ago LAD PCI, Smoking, HyperlipidimiaHyperlipidimia SCrSCr 205umol/l 205umol/l 3 days after procedure BP132/84mmHg with two antihypertensive medications SCr128umol/l 24 months after procedure BP124/72 84mmHg with two antihypertensive medications SCr116umol/l 64-slices CTA finding on a female, 65 yo. High blood pressure 20 years ,Maximal BP 210/120mmHG, out of control with nifedipine IGTS 30mg qd, bisoprolol 5mg qd, and perindopril 4mg qd, for 5 years, Exacerbate 3m 结论 我们的单中心研究表明支架置入重建血运治疗粥 样硬化性肾动脉严重狭窄有较好的安全性，中远 期降压和稳定肾功能的获益肯定。 本研究也提示肾动脉支架术有可能显著减少心血 管事件的发生率并降低死亡率，但还需要进一步 研究予以证实。 阜外医院肾动脉狭窄研究的现状 1999-至今已积累550例肾动脉介入病例。近年 来新来我院诊治的肾动脉狭窄患者300例/年以上 ，实施介入治疗病例150例/年，欧美国家达到 如此规模的医学中心不到5家。 肾动脉介入治疗的现状 技术术成功率有效率并发发症围围手术术期死亡率 阜外医院99%86.7%3.6%0.4% 国际际文献 95100%5076%415%0.31% 以肾功能不全的进展率为主要终点事件的研究，如 果要取得阳性结果，则需要满足二个关键点： 1.病例入选要严格，即双侧或单功能肾的肾动脉严重 狭窄（70%）所致的缺血性肾病。对于单侧肾动脉 狭窄,患肾较对照侧肾功能下降至少25% 。 2. 从事肾动脉介入的治疗团队富有经验，能有效防 范介入对肾脏直接损害。 以控制高血压为目的的肾动脉支架术 如果入选标准定在肾动脉直径狭窄50%，可能包括部分没有 血流动力学意义的狭窄(50-70%)，肾动脉支架术不但无效， 而且要承担介入治疗本身的风险。 实践表明，入选患者要满足二个关键点： 1. 肾动脉狭窄70%，且能证明狭窄与高血压存在因果关系； 2. 顽固性高血压或不用降压药高血压达III级水平。 如何保证肾动脉支架术疗效? 1.严格把握肾动脉介入的适应征 2.防范介入对肾脏的直接损害，提高手术成功率。 肾动脉支架术后急性肾功能损害的主要原因 1. 介入操作过程中发生的肾动脉栓塞 及其它损伤； 2. 造影剂诱发的肾毒性； 3. 血容量不足导致的肾灌注不足。 重视控制危险因素 ARVD是全身动脉粥样硬化的一部分，肾动脉支架术成 功并不意味着动脉粥样硬化进程的终止。 降脂治疗、降糖治疗、降压治疗及阿斯匹林等对防止动 脉粥样硬化发展有深远的影响，对预防心血管并发症有 重大意义，应予高度重视。 纤维肌性结构不良(FMD)及大动脉炎 所致的肾动脉狭窄 PTA的指征相对宽松 ： 1.肾动脉狭窄50%; 2.持续高血压160/100mmHg 大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗 使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA 一般不使用血管内支架, 仅作为PTA失败的补救措施 : 1.单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的结果很好; 2.这类病变放置支架远期结果并清楚。 Clinical outcomes of PTRA as Treatment for Renal Artery Stenosis caused by aortoarteritis or FMD Jiang Xiongjing, et al. Hypertension Division, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC METHOD Patients selection for PTRA In presence of renal artery 60% diameter stenosis, Patients had Poorly controlled hypertension while receiving 3 antihypertensive medications or HBP grade III without antihypertensive medications. a. Increased renal vein renin b. Captopril Renoscitigraphy Positive c. serum creatinine level30% residual stenosis after PTA e. Longitudinal kidney length 7.0cm with GFR10ml/min Indications for inclusion were not mutually exclusive. Clinical characteristics of 80 study patients GENDER(m/f) 28/52 AGE(YR) 1358 (29 14) ETIOLOGY(N) FIBROMUSCULAR DYSPLASIA 18(22.5%) ARTERITIS 62 (77.5%) Lesions stenoses(%) 60%100% (82 15) Blood pressure response (SBP/DBP, mmHg) after PTRA baseline discharge 6month Arteritis 174.532.8/ 106.820.4 129.221.6/80.211.5* 134.625.3/83.413.6 *# FMD 156.426.8/ 104.612.4 126.415.2/75.69.8* 128.817.6/76.210.4 * No.of med 2.91.3 1.01.1 * 1.21.4*# *P10% or DBP15% with taking same medications, SBP10% or DBP15% with taking fewer medications; No improvement: the aforementioned criteria were not met. Estimated restenosis rate: 8 pts with arteritis & 1 pts with FMD The serum Creatinine and Blood Urea Nitrogen response after PTRA Renal function Baseline disc