感染性休克的治疗课件幻灯

脓毒症，脓毒性休克的治疗 一般治疗 l体位：头胸部及双下肢均抬高30度 利于膈肌运动及回心血量 l吸氧： 氧流量 2-4L/min l低血压和乳酸酸中毒=低灌注 l血压正常乳酸升高=低灌注 l6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MBP65mmHg 尿量0.5mg/kg/h SvO270%(B级) l如补液后: CVP8-12mmHg SVO21.5L) 19 2.7 12 1 5.27% P值 10 g/kg/min -肾上腺素能动脉收缩、血压升高 副作用：心率快、PCWP 肺内分流 PO2 pHi 肾上腺素 l强大的和受体激动作用 lCO DO2 全身耗氧 乳酸 肾血流 肾小球滤过率 加重肾 损害 肠道缺血加重 pHi 肺循 环阻力影响小 l适用于对传统升压药无效的病人 多巴酚丁胺 l1受体激动剂 l心肌收缩力 CO l用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用 l感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜pHi l剂量依赖性 去甲肾上腺素 l50年代使用多 l强烈的受体兴奋作用，缩血管强 l增加心脏后负荷，使心排降低 l内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭 近年研究证实： l去甲肾上腺素迅速改善血流动力学：增加外周 阻力，升高血压 l心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善 l逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多 巴胺 l肠道血流量增加，pHi升高，肾功能改善，尿 量、肌酐清除率升高 与多巴酚丁胺合用（ 5g/kg/min） l可改善内脏灌注，特别是肠道缺氧 l产热效应明显低于肾上腺素，故乳酸降 低，pHi升高 去甲肾剂量：0.2-1.3g/kg/min或 0.01-3.0g/kg/min 多巴酚丁胺+去甲肾:Cl,内脏 血流、氧耗增加,肝代谢,pH,较肾上 腺素佳。 n 剂量 达血流动力 学指标/6h 存活率 多巴 胺 162.5- 20g/kg/min 31% 17% 去甲 肾 160.5- 1.2g/kg/mi n 93% 59% 血管加压素 严重脓毒性休克血管加压素水平下降 ,外源性加压素使血压上升。血管扩张性 休克用去甲肾+加压素优于单用去甲肾， 但是加压素使血胆红素升高，皮肤缺血 率增加。 胆碱能神经阻断药 l阿托品、654-2、东莨菪碱，用于脓毒性休克 低排高阻型，以微血管痉挛为主者，如 l患者面色苍白，四肢厥冷，紫绀，皮肤发 花，眼底动脉痉挛 l无明显脱水表现 l体温39C 禁忌症 l高热、烦躁不安、血容量不足、青光眼、前列 腺肥大 l山莨菪碱：解除平滑肌痉挛与阿托品相似，而 中枢兴奋，抑制唾液分泌和扩瞳作用较阿托品 弱 l东莨菪碱则有大脑皮质抑制、兴奋呼吸中枢作 用 血管活性药物应用注意事项 l血管活性药物必须在扩容、治疗原发病（抗感 染）、纠正酸中毒的基础上应用 l不宜用于微血管痉挛期（低排高阻型），应该 在扩容基础上使用扩血管药 l暖休克者，应用低浓度血管收缩药静点（去甲 肾） l先慢逐渐加快，血压稳定6-8小时减慢滴速， 缓慢停药 正性肌力药 经适当补液心排仍低者，可用多巴酚 丁胺增加心排。如低血压，可与升压药 合用（E级）兴奋1 , 2受体，剂量2- 28g/kg/min，增加心指数、心排、HR 。 地高辛能改善低动力性脓毒性休 克心功能。 抗感染疗法 1.在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小 时内实施（E级），且应快速注入，甚至弹丸 式给药。 2. 经验性抗感染疗法，应包括一种或多种抗菌 药物以覆盖可能的病原体。应以社区或医院内 可能的病原体为指导（D级）。降阶梯疗法：降阶梯疗法： 早期、广谱、足量、静脉。早期、广谱、足量、静脉。 抗感染疗法 3. 在应用48-72h后，应以微生物学和临床资料为 依据重新评估抗感染治疗。使用一种窄谱抗生 素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本。 如病原体确定，没有证据表明抗菌 联合使用的疗效比单一抗生素更有效。时间7- 10天。(E级) 对假单胞菌感染联合用药。（E级） 白细胞减少感染性休克联合用药。（E级） 中性粒细胞减少者联合用药。（E级） 对不是感染引起的临床综合征抗感染应及时停 止。（E级） 病灶控制 l寻找感染源：脓肿，感染灶引流，坏死组织清 除，去除潜在或者感染的体内装置以便控制感 染。（E级） l病灶清除方法要衡量治疗干预的利益/风险比 ，以及并发症：出血，瘘，器官的损伤，将风 险控制在最小范围。（E级） 感染灶：腹腔脓肿，穿孔，胆囊 炎，肠缺血是休克原因时，病灶控 制措施应该在初期复苏后尽快实施 。（E级） 如果导管感染是休克原因时 应该尽快拔除。（E级） 患者简介 l李XX，男性，43岁 l个体图书贸易 l2005年12月28日入院，EICU l2005年1月25日转出ICU，转入呼吸科病房 l2005年3月10日出院 主诉 l发热6天， l头痛4天， l气促伴神志不清1天 现病史 l1月前因左下腹壁脓肿于外院切开排脓并抗感染治疗 l6天前无明显诱因突发寒战，高热，伴咽痛，体温最 高达40.3摄氏度。于外院就诊，予抗感染对症处理 后。 l4天前出现头痛并伴上腹胀，呕吐多次，为咖啡色胃 内容物，呕吐为非喷射性；就诊于我院。 l1天前头痛伴头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气 促，尿少，于急诊紧急插管应用呼吸机处理，并对 证支持治疗后，收入EICU 体格检查 T 39摄氏度 P 156 次/分 R 34次/分 BP 80/60 mmHg l神志模糊，镇静状态，经口气管插管接呼吸机 l皮肤散在皮疹，压之可褪色四肢凉 l球结膜水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝 l颈抵抗（） l双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音 l心律齐，各瓣膜区未闻及杂音 l腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃型及蠕动波。左下腹可见 2CM长疤痕，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动 性浊音阴性，肠鸣音3次/分 l生理反射存在，病例反射未引出 辅助检查 l血常规 WBC 24.8109/L N 81% HGB 150g/L PLT 178109/L l血气分析 PH 7.15 Pco2 63mmHg Po2 41mmHg So2 59% l正位胸片 肺部感染 l血清生化 ALB 27g/L AST 42IU/L ALT 26IU/L CK 305IU/L CKMB 4IU/L BUN 11mg/dL CREA 1.7mg/dL Na 124 mmol/L K 3.6mmol/L Cl 90mmol/L Glu 363mg/dL 肾功能变化趋势图 CVVHD CVVHD CVVHD 规律透析治疗 肝功能胆红素变化趋势图 还还原型谷胱苷泰 电解质变化趋势图 体温心率与药物应用 美平 方刻林 血必净净 派奇 替考拉宁 拜复乐乐 方刻林 大扶康 泰能 拜复乐乐 马斯 平 力健欣 泰能 血象与药物应用 美平 方刻林 血必净净 派奇 替考拉宁 拜复乐乐 方刻林 大扶康 泰能 拜复乐乐 马斯 平 力健欣 泰能 诊断 重症肺炎 重症脓毒症 脓毒性休克 多脏器功能不全综合征 电解质紊乱 抗生素加血必净治疗ARDS 06年9月8日胸片 抗生素加血必净治疗ARDS 06年9月9日胸片 抗生素加血必净治疗ARDS 06年9月10日胸片 抗生素加血必净治疗ARDS 06年9月13日胸片 抗生素加血必净治疗ARDS 06年9月21日胸片 激素 l经充分液体复苏，仍需要血管加压药物维持血压， 推荐静脉使用激素（氢考200-300mg/d，7天）。 （C级） l严重脓毒症或休克者，氢考300mg/d。（A级） l无休克时不能应用激素治疗脓毒症，如有激素治疗 史或者内分泌病史可使用。（E级） 重组活化蛋白C rhAPC被推荐应用高死亡风险患者（ APACHE25，脓毒症诱发MODS或感染 性休克或ARDS）且无出血这样的绝对禁 忌症或相对禁忌症，治疗益处大于风险 。（B级） 血制品应用 l组织灌注不足消除，Hb7.0g/dL才输注红细 胞。（B级） l促红细胞生成素不推荐使用，在有肾功能衰竭 导致的红细胞减少时可用。（B级） l无出血或者预期进行侵入性操作时，不推荐常 规使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血功能障碍 。（E级） 不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓 毒症或休克。（B级） PLT5000/mm3时不论有无明显出 血均应该给予输注血小板。PLT5000-3万 /mm3有重大出血风险时考虑输注血小板， 外科或者侵入性操作时更需要提高PLT。 （E级） ALI/ARDS的机械通气 l避免使用大潮气量和相应高平台压，经1-2h将 潮气量降至6ml/kg作为治疗起点。目标平台压 30cmH2O。（B级） l允许高碳酸血症。（C级） l给予PEEP预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应 该根据氧合和FiO2指导。（E级） 在需要高FiO2和高平台压以保证氧合 时可使用俯卧位通气。（E级） 如无禁忌症，机械通气患者应保持 半卧位，床头抬高45预防呼吸机 相关肺炎的发生。 当满足下列条件时可以考虑脱机： 能唤醒 血流动力学稳定（未用血管加压药物） 没有潜在危险 所需要的FiO2能通过面罩或者鼻导管给予 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂 机械通气的危重病患者要镇静时，要方案化。 方案应该包括镇静目标和标准化的主观镇静评 分监测。（B级） 针对预定终点（如镇静评分），间断静推或者 持续静点；间断给药或者唤醒再滴入，减少用 药剂量。（B级） 神经肌肉阻滞剂应该尽可能避免使用。（E级） 血糖控制 保持血糖150mg/dL，持续胰岛 素静点。开始要30-60min监测，血糖 平稳以后4h监测一次。（D级） 控制血糖策略应包括一个优 先使用肠内营养的方案。 肾脏替代治疗 ARF连续静脉血液滤过和间歇血 液透析是等效的。对血流动力学不 稳定者连续静脉血液滤过可提供简 单液体平衡治疗。（B级） 碳酸氢钠 pH7.1