周围神经系统疾病课件_2

周围神经系统疾病周围神经系统疾病 解剖及生理 周围神经系统：位于脊髓和脑干的软膜外 的所有神经结构，即从脊髓腹侧和背侧发出的 脊神经根组成的脊神经，以及从脑干腹外侧发 出的脑神经，不包括嗅神经和视神经。 病因 创伤、缺血、牵拉、高低温、电击、维生素 缺乏、代谢障碍、中毒、感染、脱髓鞘、肿瘤 压迫破坏等。 周围神经系统疾病周围神经系统疾病概述概述 十二对颅神经十二对颅神经 3131对脊神经对脊神经 周围神经神经纤维的分类周围神经神经纤维的分类 纤维分类功能纤维直径(um) 传导速度 (m/s) A 本体觉，梭外肌传出 触压觉 梭内肌传出 痛、温、触觉 1020 5 12 3 6 1 5 70 120 30 70 15 30 12 30 B交感节前纤维1 33 15 C C 痛觉 交感节后纤维 0.4 1.2 0.3 1.3 0.5 2 0.7 2.3 病理变化(见图) l华勒变性(Wallerian degeneration) l轴突变性(Axonal degeneration) l神经元变性(Neuronal degeneration) l节段性脱髓鞘(Segmental degeneration) 临床分类、症状学 周围神经系统疾病周围神经系统疾病概述概述 脑神经疾病 三叉神经痛 特发性面神经麻痹 脊神经疾病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 其它：桡、尺、正中神经麻痹 坐骨神经痛及其它下肢单神经病 周围神经系统疾病周围神经系统疾病概述概述 三叉神经痛三叉神经痛 三叉神经痛 概念 一种原因未明三叉神经分布区内的短暂而反 复发作的剧痛 (trigeminal neuralgia) 病因病理 病因不清，可能为致病因子使三叉神经脱髓 鞘而产生异位冲动或伪突触传递所致。（三叉 神经解剖） 三叉神经痛临床表现 多见于40岁以上。 三叉神经分布区内无先兆性的电击样、针刺样 、刀割或撕裂样短暂剧烈疼痛，持续1-2分，重 者伴痛性抽搐。（多累及第2或3支） 病侧面部有扳机点。患者不敢刷牙，洗脸，吃 饭或谈话等，以至情绪低落。 病程呈周期性，一般无阳性体征。 诊断 根据部位、性质、扳机点、无阳性体征。 鉴别诊断 牙痛、继发性三叉神经痛、舌咽神经痛等。 三叉神经痛 原发性三叉神经痛首选药物治疗。 抗痫药：卡马西平；苯妥英钠；氯硝安定。 大量维生素B12肌肉注射或三叉神经分 支注射。 氯苯氨丁酸 药物无效者： 封闭疗法 三叉N节射频电凝疗法；微侵袭手术治疗。 三叉神经痛治疗 特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹 特发性面神经麻痹 概念 特发性面神经麻痹(idiopathic facial palsy)又简称面神经炎或Bell麻痹 (Bell palsy)，是因茎乳孔内面神经非特异性 炎症所致的周围性面瘫。 病因病理 面神经炎的病因未完全阐明 受冷、病毒感染和自主神经不稳局部神经营 养血管痉挛神经缺血水肿压迫面神经(骨 性的面神经管束缚）面神经水肿和脱髓鞘， 严重者有轴突变性 特发性面神经麻痹临床表现 任何年龄均可发病，男性略多 急性起病，数小时或1-3天内达高峰 病初可有患侧耳后或下颌角疼痛 主要症状为一侧面部表情肌瘫痪周围性 面瘫(Bell征) 特发性面神经麻痹临床表现 伴随症状：同侧舌前2/3味觉减退 听觉过敏 Hunt综合征 病程：1-3周后开始恢复，1-2个月内可望明 显好转并逐渐痊愈。 面神经传导检查对完全面瘫患者的预后判断 是一项有用的方法。 诊断及鉴别诊断 1、根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。 2、鉴别： 格林-巴利综合征 各种耳源性面神经麻痹 颅后窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫 治疗 1、改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促 进功能恢复。尽早用1个疗程泼尼松或地 塞米松。 2、促进神经髓鞘恢复：维生素B1、B12 3、氯苯氨丁酸 4、理疗、康复治疗 5、手术疗法及预防眼合并症 急性炎症性脱髓鞘急性炎症性脱髓鞘 性多发性神经病性多发性神经病 (AIDP)(AIDP) 概念及流行病学 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP)格林-巴利综合症 (Guillain-Barre syndrome, GBS)，以周围神 经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及 巨噬细胞浸润的自身免疫病。 年发病率为0.61.9/10万，男略多于女 16 25岁，4560岁为两个高峰。 GBS病因及发病机制 GBS的病因还不清楚。 流行病学：GBS非单一病因所致；病前多有 非特异性病毒感染或疫苗接种史。 70-80%存在前驱感染史，如呼吸道感染(58%) 和腹泻(22%)； 2-3%有外科手术或外伤史； 4.5%发生于疫苗接种后。 GBS病因及发病机制 GBS的发病机制 分子模拟理论（外源性感染因子上存在与正常组织成分 结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同 时产生自身抗体，损害神经组织） 4种感染因子与此病发病关系密切 巨细胞病毒 EB病毒 肺炎支原体 空肠弯曲杆菌（Campylobacter jejuni，CJ） GBS病因及发病机制 CJ的血清型和某些神经节苷脂有共同表位。 GBS的发病具有体液与细胞双重免疫的特点： 病前常有前驱感染，前驱感染与神经症状出现存在潜伏期 GBS的循环淋巴母细胞数增高，急性GBS病人的血淋巴细胞 可诱发鼠的后根神经节脱髓鞘改变； GBS的血清在组织培养或神经内注射后能引起周围神经的髓 鞘脱失，GBS病血清中发现有循环免疫复合物及抗周围神经髓 鞘抗体； GBS的特征之一是脑脊液蛋白增高，包括免疫球蛋白G、M及 A增高，以及脑脊液中出现寡克隆IgG； GBS的发病具有体液与细胞双重免疫的特点： 实验性动物模型：免疫方法注射粗制的同种周围神经的P2 碱性蛋白或半乳糖脑苷脂，能造成实验性变性反应性神经炎 (experimental allergic neuritis, EAN)，它具有和GBS类 似的病理、电生理和脑脊液改变。 周围神经髓鞘蛋白成分有P0，P1，P2三种。P1为周围和中 枢神经所共有，而P0和P2为周围神经所特有。 碱性髓鞘蛋白P2是诱发EAN的主要物质，其功能在66-78残 段。其中某些病毒的核蛋白壳与P2蛋白66-78残段部分相同， 对周围神经的雪旺氏细胞起免疫反应。 GBS病理改变 1877年德国的Eichhorst M首先报道了其病理所见。 1904年德国的Schmans H首先指出，GBS的病变部位在周围 神经的近端，虽然整个周围神经均有散在的炎性病灶，但主 要是在神经丛，脊神经近后根神经节处。 1949年美国的Haymarker W和kernohan JW等，报道了50例 致死性GBS病人的临床和病理所见，认识到GBS是一种脱髓鞘 性疾病；疾病的早期是神经根性的水肿，后继以某种程度的 髓鞘破坏，脊髓未见异常。 1972年Prineas JW里程碑性地总结、分析了GBS的超微结构 改变，指出了激活的吞噬细胞的致脱髓鞘机制和其后有修复 过程中的作用等。 GBS病理改变 1989年童启进报道61例GBS的主要病理改变：脊膜及周围 神经充血、淤血、渗出，有的病例可见脑水肿甚至出现小脑 扁桃体疝；免疫细胞在发病后第二天即可出现，见于脊神 经根、周围神经的神经束衣、外衣及小血管旁，主要为淋巴 细胞，第6-10天可出现巨噬细胞；发病后即可见到神经节 段性髓鞘脱失，脱髓鞘改变可持续4周以上，大约在2周后即 可见髓鞘再生。轴索改变一般较轻，表现为增粗、弯曲或断 裂。 GBS病理改变 主要病理改变在运动及感觉神经根、后根神经节及周围神 经，以神经根、神经干及神经丛的改变更为明显。 组织学特征为局限的节段性髓鞘脱失，伴有血管(主要是小 静脉)周围及神经内膜的淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞的 浸润。 巨噬细胞紧靠着髓鞘，在小静脉周围见条状放射状的髓鞘 脱失。通常无轴索变性，但在严重病例可见轴索变性、碎裂 。 病变神经的髓鞘能再生，在同一条神经纤维中可同时见髓 鞘脱失及再生髓鞘。脊膜可有炎症反应。脊髓可有点状出血 。前角细胞及颅神经运动核有退行性变。肌肉呈失神经性萎 缩。 周围神经的光镜和电镜观察 兔臂丛神经纤维。每根神经纤 维的中央为轴索，四周围以髓 鞘，在神经纤维的表面有由结 缔组织形成的神经内衣包着， 在神经纤维之间的空隙内有较 粗的胶原纤维 为兔三叉神经节内有髓神经纤 维的割断面。在轴索（Ax）周 围的髓鞘（MS）呈斜坡状。 周围神经病变的光镜和电镜观察 图1 有髓神经纤维(横切 ) 轴索 髓鞘 神经 膜细胞核 图2 有髓神经纤维减少 ,部分脱髓鞘及髓鞘再生. 髓鞘染色200 周围神经病变的光镜和电镜观察 图3 轻度病变见髓鞘结 构松解,变形及不均匀增 厚.EM8000 图4 髓鞘呈空网状改变 .EM4000 周围神经病变的光镜和电镜观察 图5 轴索变性及空泡化, 部分形成无结构团块状 .EM7000 图6 神经纤维葱头样肥 大,髓鞘增厚.EM7000 GBS临床表现 前驱感染史：病前14周左右。 急性或亚急性起病：数日至2周达高峰。 弛缓性瘫痪：四肢对称性，少数可不对称 重者呼吸肌麻痹。 感觉障碍：感觉异常多见，烧灼感、麻木 等。感觉缺失，手套袜套样改变。下肢可有 位置觉或振动觉的减退。肌肉或神经走行处 压痛，Laseque征常为阳性。 颅神经麻痹：双侧面瘫最常见，其次延髓 麻痹（成人以面瘫多见，儿童以后组颅神 经多见） 自主神经症状：皮肤潮红，多汗，窦性心 动过速，体位性低血压，暂时尿潴留。 单相病程：可短暂波动，但无复发缓解 多于4周时肌力开始恢复。 GBS临床表现 GBS辅助检查 脑脊液： 典型改变为蛋白-细胞分离，病 后第三周最明显。 神经电生理：神经传导速度(NCV)减慢，小 于正常的60%提示髓鞘受损（腓神经低于 30m/s，正中神经低于40m/s)。远端潜伏期 延长，F波或H反射延迟或消失。 心电图可异常 腓肠神经活检：脱髓鞘及炎性细胞浸润 GBS临床分型 格林-巴利综合症(AIDP) 急性运动轴索性神经病(AMAN) 急性运动感觉轴索性神经病(AMSAN) Fisher综合征 不能分类的GBS GBS临床分型 临床表现 临床病理特征 纯运动受损 AIDP AMAN 严重感觉受损 AMSAN 颅神经 MFS 后组颅神经型 植物神经神经节 泛植物神经功能不全 GBS临床分型（按临床病情轻重分型） 1、轻型：四肢肌力3度以上，能独立行走。 2、中型：四肢肌力3度以下，不能行走。 3、重型：、和其他颅神经麻痹，不能吞咽 ，同时四肢无力到瘫痪，活动时有轻度呼吸困难 ，但不需要气管切开人工呼吸。 4、极重型：在数小时至2天，发展到四肢瘫痪， 吞咽不能，呼吸肌麻痹，必须立即气管切开人工 呼吸，伴严重心血管功能障碍或暴发型亦并入此 型。 GBS临床分型（按临床病情轻重分型） 5、再发型：数月(4-6)至10多年可有多次再发， 轻重如上述症状，应加倍注意，往往比首发重， 可由轻型直到极重型症状。 6、慢性型或慢性炎症脱髓鞘多神经病：由2月乃 至数年缓慢起病，经久不愈，颅神经受损少，四 肢肌肉萎缩明显，脑脊液蛋白持续增高。 7、变异型：纯运动型GBS；感觉型GBS；多颅神 经型GBS；纯全植物神经功能不全型GBS；Miller -Fisher综合征。少数GBS伴一过性锥体束征和 GBS伴小脑性共济失调等。 GBS诊断 病前14周感染史 急性或亚急性起病 四肢对称性迟缓瘫 可有感觉异常、末梢型感觉障碍 脑神经受累 脑脊液蛋白细胞分离 神经传导速度减慢、F波延迟。 GBS鉴别诊断 急性脊髓灰质炎 周期性麻痹 急性重症全身型重症肌无力 GBS治疗 辅助呼吸及支持治疗 保持呼吸道通畅， 对呼吸麻痹者，必要时及早气管切开，人 工辅助呼吸，防治肺感染。 预防并发症 延髓麻痹者宜及早鼻饲 尿潴留者先腹部加压，无效时可导尿 肢瘫者保持肢体于功能位 抗炎治疗预防肺炎 结合体疗等及早功能锻炼。 病因治疗 抑制炎症反应，消除致病因 子，促进神经再生。 1、血浆交换 2、静注免疫球蛋白：0.4g/kg.d 3、皮质类固醇激素：大宗试验认为无效 康复治疗 对症治疗 GBS治疗 诊 断 标 准(1) n中华神经精神科杂志编委于1993年10月 在黄山市召开GBS研讨会，以Asbury AK 1990年发表的标准，结合国情制定我 国GBS诊断、分型标准： n1、进行性肢体力弱，基本对称，少数也可不对称，轻 则下肢无力，重则四肢瘫，包括躯体瘫痪，球麻痹， 面肌以下至眼外肌麻痹。最严重的是呼吸肌麻痹。 n2、腱反射减弱或消失，尤其是远端常消失。 n3、起病迅速，病情呈进行性加重，常在数天至1-2周 达高峰，到4周停止发展，稳定，进入恢复期。 n4、感觉障碍主诉较多，客观检查相对较轻，可呈“手 套-短袜”样感觉异常或无明显感觉障碍，少数有感觉 过敏，神经干压痛。 n5、颅神经以舌咽、迷走、面神经多见，其它颅神经也 可受损，但视神经、听神经很少受累。 n6、可合并植物神经功能障碍，如心动过速、高血压、 低血压、血管运动障碍，出汗多，可有一时性排尿困 难等。 n7、病前1-3周约半数有呼吸道、肠道感染，不明原因 发烧、水痘、带状疱疹、腮腺炎、支原体、疟疾、淋 雨受凉、疲劳、创伤、手术等。 n8、发病后2-4周进入恢复期，也可迁延至数月才开始 恢复。 n9、脑脊液检查，白细胞常少于10106个/L，1-2 周蛋白升高呈蛋白细胞分离，如细胞超过10106个 /L，以多核为主，则需排除其他疾病。细胞学分类以 淋巴、单核细胞为主，并可出现大量吞噬细胞。 n10、电生理检查，病后可出现神经传导速度减慢，F 波反应近端神经干传导速度慢 诊 断 标 准(2) n美国国立卫生研究组织以Asbusy为首的委员 会于1990年拟订了下列GBS的诊断标准。 n1、肯定的诊断要点 n(1)一个以上肢体的进行性运动瘫痪，瘫痪程 度不等，从双下肢轻度肌无力(可能伴有轻度 共济失调)到四肢和躯干肌全部瘫痪，延髓肌 、面肌及眼外肌麻痹。 n(2)腱反射消失 反射呈普遍消失。若其他特 征都一致，双侧二头肌反射及膝反射减弱，而 远端腱反射消失亦可满足诊断条件。 n2、强力支持诊断要点 n(1)临床特征：按重要性次序排列：瘫痪症状和体 征进展很快，但在4周内停止发展。2周内50%，3 周内80%，4周时有90%病例已发展至最严重程度 。相对对称性，绝对对称是很少的。通常一个肢体 受累，对侧肢体亦受累。有轻度感觉症状和体征。 颅神经损害。约50%出现面瘫，常为双侧。其他有 支配舌肌、吞咽肌和眼外肌运动的颅神经麻痹。偶尔 (50106 个/L。脑脊液中出现多形核白细胞。 有明确的感觉障碍水平。 否定GBS诊断的要点 n(1)有近期滥用六碳类物质史(如挥发性溶剂，n-己烷 和甲基n-丁基酮)，包括喷漆或成瘾性粘胶吸入。 n(2)有卟啉代谢异常，提示急性发作性卟啉病。 n(3)近期有白喉感染史。 n(4)有符合铅中毒性周围神经病的临床特征(上肢无力 伴腕下垂，可以不对称)，以及有铅中毒的证据。 n(5)单纯感觉异常综合征。 n(6)有肯定的偶可与GBS混淆的其他疾病，如灰髓炎 、肉毒中毒、癔症性瘫痪或中毒性周围神经病等。 鉴 别 诊 断 n病程早期或在临床表现不典型时，常与以下疾病 相鉴别。 n1、多发性神经炎 起病缓慢，肢体远端受损较重 ，感觉运动症状同样明显或以感觉障碍为主。脑 脊液检查正常。多数病例能找到有关病因。 n2、急性脊髓炎 多见截瘫或四肢瘫，病损以下传 导束型感觉障碍。锥体束征阳性。早期出现括约 肌功能障碍。脑脊液蛋白正常，偶见细胞稍增多 。 慢性吉兰-巴雷综合征 n 起病缓慢(4周以上)或症状复发(3-6个月) 或缓慢进行性病程，临床变异较大，为复发病 程的感觉、运动性周围神经病，可见肥大性神 经病改变，病理改变与吉兰-巴雷综合征相似 。 定 义 n本综合征自1921年Mattrass PJ以“复发性肥大性 神经炎”为名首次报道以后，不同作者根据其病理改变 中的某些特征而给予不同的命名，例如：慢性复发性 炎性神经病(Chronic Relapsing Inflammatory Neuropathy, CRIP)，慢性炎性多发性周围神经病 (Chronic Inflammatory Polyneuropathy, CIP)，慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneropathy, CIDP)。 病 理 n有髓纤维明显减少，原发性节段性脱髓鞘 ，病程长者可见轴索受累，可见髓鞘脱失 、髓鞘再生、雪旺氏细胞增生，形成葱头 样肥大改变。血管通透性增加，血管周围 单核细胞浸润。 临 床 表 现 n与吉兰-巴雷综合征相似，唯起病慢、病程 迁延、慢性复发，临床表现的变异大。 诊 断 要 点 n1982年Pentland B等提出其诊断标准如下： n1、以运动障碍为主的多发性神经病变，倾向于近端损害 ，但也可损害远端； n2、病程呈持续进展，或缓解、复发，历时6月以上； n3、脑脊液细胞蛋白分离； n4、神经传导速度减慢； n5、除病前或病之初期可有短时间的炎症表现外，不伴其 他全身性疾病； n6、血、尿、粪常规，血钙、磷，免疫球蛋白，肝功能及 尿卟啉均正常。 n1989年Barohn等根据60例病人10年 随访提出了下列的诊断标准，此标准较 繁锁，供参考： n1、必须包括标准 必须有这些特征： n(1)进行性肌无力(缓慢进行，阶