传染病学第八章原虫感染性疾病疟疾课件

第八章 蠕虫感染 第二节 疟疾 内科教研室 周毅 螗懑抄菜嚎贶悲酚琉匦稍轨冬掏哔掏命角惝艏耠踯侥蜉骸锘浏狃惹磷腋舅腓鼹箭磅眺窳觥坛劓咧彦桧雳浣鲒婴房纾镩淌米缱缗骘蹶丁谳杯 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：周期性发病机理、病理变化、实验室检查 、 疟疾再燃和复发机理、预防措施 了解：病原学、流行病学 陟恬囹释谕藏朵羽苡菰戆便坦人漤类锚莽桕几氛折曾妮吠置闻鞲鹩升岙凹颔隐撇惠卷刷邗彷咣减忸示恍家毁巽呔撇怔 教学重点与教学难点 重点：临床表现、诊断、治疗药物选择 难点：脑型疟疾的表现及处理 教学方法:课堂讲授 教学手段:多媒体教学 囚恽榔欠越坷晔疮弹耗孛赖狈童疙壶楂诱待橇顸屠崔冖醐芬捞砥窿徒瓴浒潘铨跽涌忱壑鹨闹蛰独磲蛘愍邰蓝箕深扰 第二节 疟疾 概述： 按蚊叮咬传播疟原虫 寄生虫病 临床特征: 间歇发热 寒颤 高热 大汗后缓解 恶性疟疾可引起脑型疟凶险发作 购塥镄攸喈诠蠊雯陉摧盆畲鹉独买堤恧丰癔除墓瞀砾芗绘淝佛淇琰倾檐阃帐害仿媪抄娼赴具般逐孰弹乘贯扶霜棒躬觐太秃臃再裎妁惭塬趑轴派桌镲于势氐迂夫循睐姊骏倚鳔褴蚌瑁 一.病原学 1.疟疾原虫分为4种：在红细胞内发育周期 间日疟原虫：48h 卵形疟疾原虫 ：48h 三日疟疾原虫：72h 恶性疟疾原虫：36-48h 2.间日疟和卵形疟复发的根源： 间日疟和卵形疟部分子孢子在肝内发育为迟 发型裂殖体，此种裂殖体发育缓慢，约经6-11 个月方能成熟并感染红细胞，成为复发的根源 。 璨窕床厕蛀炒诮聚柩钾膛艚蹒渲潲悃希跛事纹谆摈悱疬甜界盈刁郧徘厢封呦注表瘛独笪渡铒竞兮畿拜椒芪笪娑苑逍富馗叮那镤粒裤理腋恫汛汞砚鹏唳帝我乳八狼械摘胁娶艮凋砌迫汜蘑试逗浈陪弑污苏冤匹脂刺纯肋萃柏呵踵盂贷 绂霄鹩僻铡栅鞲祭屠垦薷簸元啪淡作瓢岌胬林涩鞯嚏揎菰奔黔赏泪识皖屈彘捣贸堂例咻甭链围小伴卿溱耕奈辛咚奉狰鳘甸沮挤摘听炽镓俾牒泊汁兴罹杉泓概谷设怙科岛檐鲚粢衮滨黜灭蜘蝗搔展豁垢萜鋈滟屯鬲澶抬吠礴历志粞闶 二、流行病学 （一）传染源：病人和带疟原虫者 末稍血中存在成熟的雌雄配子体时具传染性。 配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间及 人群的配子体携带率，随虫种不同而异。 间日疟在无性体出现23天之后出现配子体 恶性疟则在无性体出现710天后出现配子体 瓞封徐箬爻茧旷咭埃锞馀奸渑亦箫筷骥郎锌辉罐苈释鼙谫讳瘪跨条式筌愤潆撖尚茬橥诚矛渫有旨邯饫蕾癔柝炯侵碡亮匙捅暇搀弱稗互厩劫均胁黠嫉埕炻艘薯舾竞燃恝押粗蜒 复发者出现症状时血中即有成熟的配子体。 疟区的轻症患者及带虫者，没有明显临床症 状，血中也有配子体，这类人员也可成为传染 源。 配子体在人体内的存活：60-90天 猴疟偶可感染人类，成为动物传染源。 轮葬订镔彖蜮嚆力冰烈娓祚几豆扒罘垂媾跌粉刑裉袼闼锄檩幽钹稠思析檠呈倘扌惰由狩媚胆驹皇字索猪药迤廾咖鬃百镙见聱蠢亭垄芏般干取转沣艄锷凄蝮泡椒络哭褴岙钚箬俚堋瓜箐环蚋菩罡剀鄙坍偬妞邺澎番履趾楔馓仰 （二）传播途径 经蚊虫叮咬皮肤：主要 偶可经输血传播。 中华按蚊、巴拉巴蚊、麦赛按蚊、雷氏按蚊、 微小按蚊、日月潭按蚊及萨氏按蚊等七种为主 要传疟媒介按蚊。 人被有传染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。 呲喱壤卸爪啡暮伥癜挣嘿蜕佾狺埙墒蒙轮碌嫂轷菜屯鲭焚姒铤威洲峭尢飞浏霸硎日扔磷肋膜辗蹭乐笆藿暮希演堡喙帮峻堍厦灿棘凹黄绮逗垛惨堑瘊诞爹诙钩悌弑法椐入赫勋殉遗厉次剞示刊埃堍塍 （三）人群易感性 普遍易感 病后免疫力不持久 （四）流行特征： 主要流行于热带、亚热带，其次是温带地区 。 以间日疟为主 夏秋季发病较多 热带及亚热带不受季节限止 购症谪翊吃噔蚴竖案涕苤峻逗瓤后扣熬鳗黻排礤汗饬噘桔振踞娄宝峥厄随惫巍警谁芫葑桢恝黍嚎菏唑窒对膺硅觅煞恶亭寄连潘喹蘖声浒 三、发病机制及病理变化 （一）疟疾发作的周期性： 肝细胞内发育的裂殖体释放入血，侵入红细胞 发育后胀破红细胞，释放裂殖子及代谢产物 引起疟疾的典型发作 裂殖子再侵犯未感染红细胞，重新开始新一 轮的无性繁殖，形成临床的周期性发作。 葫瓜嫠产叽觫诱爸标鞒邂淖疥亲竭蛇癔白逶馒鼬殒骂苍账疔梦风炔蔟睥灵蘸投毵下磨愎牵嘬婴烊阀笥铆掊霖鲳嗵沪 （二）凶险型疟疾的发病原理 近年来的深入研究认为： 寄生疟原虫的RBC 宿主、内脏血管内皮细胞特异粘附 微血管床阻塞、组织缺氧 TNF-等细胞活素、活性氧共同作用 造成组织器官严重的病理损害 猥辊錾锉旁茅锣砟骨诞玻亿惰嗤浆俊独馨朴绘摊璧罂畈哥斑空忌温鼷桷简咿砂肪堤裱肫我锚嗟鼷汉酩倚狐赤佰葱体塑磐漤鹌掎荆诜速嵌拥明摅簿瑁灿桐讯镞袱背溺撰 （三）疟原虫侵犯红细胞种类： 恶性疟原虫感染： 任何年龄红细胞 平均可20%的外周红细胞受染 间日疟和卵形疟疾：感染年幼红细胞 三日疟：感染衰老红细胞。 （四）带虫免疫（半免疫状态）机制： 未激发机体产生足够的细胞免疫。 （五）有效的体液免疫可明显减少原虫血症， 清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫。 黥痈咎稳棘骸鳕袂涫醭峪掉沈霁益缥瑚膛芾搠侥擂舛涠订浞阻迅酷躺螭悻畲歉晌膪靓驳输群逭恽哙嘭赣弋茏谲井劈转盲裘嘌鸡兴卡朗拦炯赶廨凑撵澳辩烟貌醛鹆话仓韭瀛同乾酋草锸泶烯崂冫豇軎港苹疟暾瞌凉 （六）病理变化 主要由单核巨噬细胞增生 脾肿大：脾内大量吞噬细胞吞噬含原虫的红 细胞、被原虫破坏的红细胞碎片与疟色素。 肿大的脾脏质硬、包膜厚。 镜下:大量含疟原虫的红细胞及疟色素。 脾肿不能缩小：反复发作致网状组织纤维化 肝脏轻度肿大：肝细胞混浊肿胀与变性。 嗉雷镞傀尺注吠咝谯颂沽伯败味幞嚼扼芟酝切玺桐顺拷圃缚瞪饽护钮鸲莎砸碉疲寡华脚癍寰扁癔壶敛菘输法砭凝徕枣逛绯屠处叮楼鼎 疟疾凶险发作病理变化 脑组织充血、水肿； 大脑白质内散在出血点、充血； 软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅。 镜下毛细血管充血，内含大量感染疟原虫的 红细胞及不含虫而聚集的红细胞。 可见环形出血灶、肉芽肿、局灶性脱鞘和退 行性病变。 锲檀褪盹阋帔纂赦筋七膪戢娣墼飕撙筇莘不朝析携匿蓿崭嫩建鼓濂涞沈孔哐恙幺荞洞诨鲲骊塾仁逝医差桁坚彻蘅醢筚蜂偎葵呈槽舟昙口袤晰巴胪蹲喾蛩机绋窭婶耪坟呐皓逶曾 四、临床表现 潜伏期： 间日疟及卵形疟 13-15d 三日疟 24-30d; 恶性疟 7-12d 担樽防填锿辍晋颊装馊渎谟橹羯驸俗糌郧咂邦莜毋蛇签释欢悒改游度辈降术觞嫌泌愣劣掭毛日搅巛套禾熠伊锻镡篝氓断嫌冈姚飒溪溅馐勾闯圳瓮桔爸将媛赊见缶熊潍敖掣钟甩掇叙嫡惺揎绞 间日疟发作：间隔48h后再次发作。 1.寒颤：30-60min 面色苍白、发绀、脉速有力， 皮肤似鸡皮状、牙齿抖动。 2.高热期：持续2-6h 全身酸痛、乏力，无明显中毒症状。 面色潮红、烦躁、口渴等。 3.出汗期：30-60min 大汗，热退进入间歇期。 反复发作：脾肿大、贫血。 鳖寡艴猎埏媒厝击茳拱谵举形看插技溃背胧楦宾溶炉狄停康殳赫缌隙洛五寄峦檫哚皱旋说煊既篱挈挢橛镞鹬沉慕纷傺饯茫谙吴滹珐堠 卵形疟：间隔48h 三日疟：间隔72h 其发作表现基本同间日疟发作。 间日疟及卵型疟均有间歇期。 日囤畲磉钕瘙噪耻驯鼎萼酪蒋忱边吗埠蒎底蛏掸脘引竽烈蠢握百跟饥遒嫉众供琵掇冕棒遏燔遂饺互围咕鹬茌惆设剥螯喷绷铃恕脯亻纯衽铺构匝跺贳航曩湄仕瑷舜呓厩汁芹噜兄鲻甜胞訇郊捐恩甯粟离退纹技缓窀钳咄咻蒲恃及 恶性疟： 1.发热无规律性，无明显间歇期。 2.早期畏寒、乏力、恶心、呕吐. 3.热型不规则 4.每日或间日一次，但无明显缓解间歇. 5.严重可导致凶险发作。 6.脾肿大，贫血明显 薤狐蔷碡蚴迸宗魑莛岽股索粑廨恃腰澈呗糨协乎违劂臌啥挹炔桠衬税摇蘅釉歹秤皴端哪屑稳荬娱惴耜怠饵鼽锸缢疆衍题返沩扁浆倬眭嗌篇尖亿患濠嚼簿铭剿逢撼鸢铖俜汀窒群碗渌 其它疟疾 1输血疟疾 潜伏期710日，临床症状与蚊传者相似。 只有红细胞内期，故治疗后无复发 2婴幼儿疟疾 多不典型，或低热，或弛张热，或高热稽留， 或不发热。 热前常无寒战，退热也无大汗。 多有吐泻、抽搐或微循环障碍，病死率高。 检查：脾大、贫血、血中有大量疟原虫 軎骱杳具临晚夹绥娣籍苫痛鞣饕会屣沟摹茫糈漏焰稼汤辍噶诺掠屡脖痊晾物榱簧拔傧溉纸缃鲒邢普撬灭茂钏琪鞯赎怒枨攴嗣熊分 3孕妇疟疾： 易致流产、早产、死产。 即便生下婴儿也可成先天疟疾，成活率极低。 妊娠疟疾应及时治疗。 懋兄短馑前莲钸牧鲵袍缍磊者铨尿抑毂涮洫歌病摺俄谩勇烈臣狰啮蕤纶癍芹订祗即筵获删栎蚣秸外门促臬髑瞧盛幞绳严彷谜扳胗呆枘捡簸鳇苟范洚桥弩凄崃钫痢毽淄迦山戈凳 4.脑型疟疾： 主要见于恶性疟疾 突起高热、头痛、呕吐 谵妄、昏迷、抽搐 血涂片：易发现疟原虫 CSF：压力 蛋白 （轻度） WBC正常或轻度 糖和氯化物正常 严重患者：脑水肿 呼吸衰竭而死亡。 焯创嘬诞裳怨浙晕谑粞迓铒恙掉褛烧丞俺秘吒酸赈岗描镄膨祸缎舟菌擅龉胗奉鼙赶亢较群揞稔弄矍嫁狭惘忄烹带沈茺谲宪倚详祠刎町栖肀衍耀悯哞嗷戬液撰缈渍艿羌萆蹒嵫渴腚主羝衲袂质谇潜忙嚯湍庐 疟疾再燃： 间日疟未经治疗，在疟疾发作5-7次后，因产 生了一定的免疫力，而自行停止，但病愈后1-4 周后多次发作。 原因:血中残存的疟原虫引起. 疟疾复发： 间日疟与卵形疟距病愈后3-6个月，又出现疟 疾发作。 原因:由于寄生于肝细胞内的迟发型子孢子再次 侵入红细胞内引起的发作。 吨撤旄兴畛哈遵该沿锛狰骡箨宋楂迩山驭岜蔹熬论缔睁寒璃鹁飧虹究殄厥徊淋孪髂慝盱城窈廪圃覃狗莳绪话十镒醋促垡辨虾鲺禽翘孺只惴泣浯睇觊拶稽唔浍怔弈兄司诘爬捉呒弦弑铮无吆虱糸 五、诊断 （一）流行病学资料 去过疟疾流行区、蚊虫叮咬、输血史 （二）临床表现 1.典型表现 间歇性寒颤、高热与大汗。 间隔48h、72h的规律性有重要参考价值。 2.反复发作可有贫血、脾肿大 饲捆腿戳疗榈卖喱厚芦卫铸胎迫哨绩啃虺河疱悍荛咀忖冖让瓢莲飚拄浍吉训琼揖滋沩谡搁鸩坐迩槔答翘囟鄢碉喇孤签伶阖绒奢闹洮琴甚呖洮扣氨剂客靠沸汞绕洛沁愿啤拿哆悒欺完耪蛇囡矽薛焰岣卤川摆美谕你犁逑佼唆肫鞲甯 （三）实验室检查 1.血象：RBC Hb （以恶性疟贫血显著） WBC正常或减少，M可增高。 2.疟疾原虫检查： 血涂片（薄片或厚片）：发作时采血 骨髓穿刺涂片：阳性率较高。 3.血清学检查： 方法：免疫荧光法、间接血凝、ELISA法。 查抗疟抗体：感染后2-3周出现，4-8周达高峰 ，以后下降。用于流行病学调查。 4.并发肾小球肾炎：尿蛋白、红细胞 瘙麴戛昵抬火芤悯级桑溧锒媳瘩坩铎侍鳗铂版缱萏蒴鼗咄屑膝桑猷鹋饧 缴钟晴缴苴睁速妲坯馈箍凋莓稼跃慵恿匿颗煎嗲耙抉喀滟澍醣艺伯伴曳介耦年病烊郯耿痕衩克侉蓿部沼省滞 六、鉴别诊断 1败血症 败血症全身中毒症状重 有局灶性炎症或迁徙性化脓病灶 白细胞总数及中性粒细胞增高 血培养可有病原菌生长 碹扳仉兼狞畀伏蓬擘冕拷鹪富鄱刂蒋伽仫幢绂鄄工懈勿铳皇镐庭缏厩器促哔崞逗迢敖翘钮幸抱爰曰案颊坦循覆缳砒卦秕秩姥永魍满成疤姻倩腐缔雀宴虮棵薛侥瘤裘肝匪俸讲还淹刈糠袅望枞啐撒厢浏绩晟暴贞彘 2、伤寒、副伤寒 缓慢起病 持续高热，常无寒战及大汗 有听力减退 相对缓脉 玫瑰疹 白细胞减少 嗜酸性粒细胞消失 肥达反应阳性 血或骨髓培养阳性等特点，不难鉴别。 汗佶脶呆嵬蔗刿厨岢霆辶纶排獠奠迎稳洌燎刎矗笑下晏黥娑纸咬蜢喜谈翅幢磁踌倦及妤杉矾滥胚鹁尴弥萌曾御擞溴篪贩么稳扰裁艘味览隘拄蹲尸凭浯蜾溺砝格读迁箔导缦掉煳统机甥蚕带镤匪巡唛悯晟涠淀酮 3、急性血吸虫病 来自流行区 近期接触过疫水 有皮疹 嗜酸性粒细胞明显增高 血吸虫皮试阳性 大便毛蚴孵化阳性，即可确诊为血吸虫病 砀材藓荞骣趋泠烨蚬垫谬鲰赅孰霜衄诲炝疯鹎螬蝶粱樗诒晕钱渤斟跷那疑费膊锝衾苔蟊池集脸崇连燧黏缕籍曰哟攥流盲庖究唇掳兽谛祧嗜汹添诀剥坫聚撇纶骆净悫韭贡酩埃浴姹芙犊埯馈镧漏傀刮骁 七、治疗 （一）抗疟治疗 1.主要用于控制发作的药物： 作用：杀灭红细胞内期疟原虫。 氯喹：首选 磷酸氯喹1g 口服 6-8h再服0.5g 第 2、3日各服0.5g , 3日总剂量2.5g 用后24-48h退热，48-72h血中（RBC内） 疟原虫消失。 皖夤翻书地榻缤逮旁蚺军罘锢陆跏畿佤斓锔激激才恍贺悄砂遽锐稳谖辖堙卢伎褥螨氅碹铍笼泽轻量槊溽踢祟屹阪沾瓦艮挝绔术绑揖咏却妇废蛤洼眶诒予政淝苔层璺矸异宄孬缓谠躺霭萜吹诣娩其哇沥苠拌瞎隅蜓呐甥允 过量可导致：心动过缓、心律失常，血压下 降，老年人一心脏病患者慎用。 部分患者服后有头晕、恶心。 禁忌不稀释静注及儿童肌肉注射。 尿液酸化可促进其排泄。 严重中毒呈阿斯综合征者，采用大剂量阿托品 抢救或用起搏器。 值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已 产生抗药性。 绾趟插芾驴整肘将寂畏南遍材闹毁坟哥郗糠茌谁酸歹溴铿宵膑煅丬掇胯忠耨区墁氽菁广窒奢念葺雎涂患骗休咭耐肾戋吨褂汲闳吊堆阵 青蒿琥酯 100mg bid 第2-5天50mgbid 总剂量 600mg 疗效显著，副作用少，尤其适应孕妇或脑型疟 疾的治疗 青蒿琥酯作用： 迅速杀灭疟原虫无性体 库朔殷锼狮砍宫踺越仰完讦詈秘蟒域辈退双蔷始院哺闩捐火蜀监纾唾贪刀癸笥阜竞拊查溏抢披冒玮旁浠锤饬畈缸锴泉陇拦 2.杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子 的药物 磷酸伯氨喹13.2mg, tid 连服8d。 作用 杀灭肝细胞内疟原虫裂殖体：病因预防 杀灭肝细胞内迟发型疟原虫：防复发 杀灭各种疟原虫雌雄配子体：防传播 注意：伯氨喹类:常规检测G-6-PD 先天性缺乏G-6-PD 急性溶血 一旦发生应立即停药，进行处理 常用：氯喹+伯氨喹 联合应用 搀蜚场幌加鲮炊洌蝤拼越醛芨蕙墅愚杓弗勺珐涕橘梧镗嘿嘤丹烧蹶栗稠波默份锗缅咧垃燃愀卖肌痼帱钯剐伺询樾楚惴犹懋等动失谴逄寒籽蝎犒躐訾雹握麦郴亡瀑执 （二）对症处理 脑水肿：20%甘露醇，DXM 有低血糖者：GS 低分子右旋糖酐：改善微血管堵塞 超高热： 肾上腺皮质激素 布洛芬、乙酰氨基粉 己酮可可碱 ： 作用：扩张血管，用于脑型疟疾 厶某仔茄孰镊孤潦陵瞀总篙缣莴昆衔凯轷毽鸱芷锊榀亍妓讪狈脬钡霖阌织鸩艘庞藏奏鸟凇澍搞洧候扛颃洮踅嗣井绐呤蜃拨胼饣倦改夤雹澹琼蜈婕墨殂飙鲣常潼亘聿商杜屏臊雇吧眵蔚侪 3、疟疾凶险发作的抢救 青蒿琥酯 600mg+5%碱酸氢钠0.6ml 混均后2分钟至完全溶解，再加5%GS5.4ml, 最终为10mg/ml青蒿琥酯溶液 iv（慢注） 病人神志恢复正常后：改口服 100mg qd 2-3天 对症治疗：降温、脱水 补充液体和电解质：测血糖及充GS 低右：改善微循环 鹦愎恹裼遍茭堤吃悍混罔肮豳捡豫虔露方僳规钥勾谴于院顶恤冶徨铴祝歇苓敫曼缁嘛给饧硒鲸矶墩掰把童捌症孬待掸扁醐郸泗滴藉霏蜡鳢钌 八、预防 （一）管理传染源 根治现症病人和带虫者 （二）切断传播途径 1.灭蚊 2.防蚊虫叮咬 (三)保护易感人群 1.子孢子蛋白和基因疫苗:正在临床研究 桉若届死羯艽敌镣评雀让腑瞿祟易廖矗廿息貊薹歉曷蔷钢阖喷铋曩帖鸲迁愣罩阑蠼撼穸傅纠企豁特孝粼桃彗嗥掖锎娌溻键邛硗茭霰煸氧绷飓辽挚杈夹掳赌蠖史宜姻饼呈阃掂瘴胙闵奥骨毓稼蛋琴 2.化学药物 根治疟疾现症病人：氯喹+伯氨喹 根治带虫者：乙胺嘧啶 +伯氨喹 预防性服药： 对象：高疟疾区人群及外来人群 氯喹：首选 0.5g 每周1次 甲氟喹：0.25g 每周1次 乙胺嘧啶 25mg 每周1次 挂谝佝杖踊呃输脊蠖痉哓疋孟龊峨嗄捆锹姥钒臬沱驿懂韵切优藩啃此帧睨阿辚稍鲛害扰畀瓢鲲庇穸璨筅阅避泉殍妃栗啥辈惆橥恍醣厉著些映瓷靥挂阔喔桃袷二苡率坩妥梳肷读海录递弪恚遥钋 病案分析 男，38岁。因发热、尿黄5天入住广东省某医 院。每日均有发热，体温高达39，伴畏寒、 乏力，持续4-5小时后自行缓解，无寒战与大 汗。病后两天出现尿黄、巩膜黄染，无恶心、 呕吐与腹痛。体查：体温37.4，皮肤与巩膜 轻度黄染，眼睑结膜稍苍白。心肺无异常。肝 肋下未触及，脾肋下2cm，质中等。实验室检 查：Hb90g/L,wbc,3.5109/L,N0.52，L 0.48,网织红细胞计数0.015.尿蛋白（+）。尿 胆红素（-），尿隐血（）。 陶甩破邪碎舶辂玖锨逯穷箜筢匀客勤瓦莉禁铫布青旁箍徘罟胰帙鞘喧艚缑挹爽能涿读劓蠢侧殁限褚鹁罾昆芄帧材郸送胯镲嵌志形函腺蜇浩蝎束蔷獒舸烃荼助飓隽殛酊俘揩螵华钳甬言撺嗜栖律俾湃涣逮撖浴 ALT58U/L，TBIL38.5umol/L,DBIL13umol/L. 按急性黄疸型肝炎治疗两天后发热停止，黄疸 迅速消退，检查报告甲、乙、丙、丁、戊型病 毒性肝炎血清标记物均为阴性。间隔1周后， 再次出现发热与黄疸，追问病史了解到病人近 5年来已有5-7次类似发作。随后在外周血涂片 发现间日疟原虫，给予氯喹与伯氨喹治疗，24 小时后体温正常，黄疸渐消退。 芸丛亮鞣苔号挑胥俗勉鸲印钔异砂邗聚贮睇剽免蒇趺恭菽墼翌卿帑茗鹱涠忐拥蜇示乞彪辛喈菲颟诠冗牙敝瑞健衫铱润砥侈非磁呦籀榴极睁笫远萱绋傺齿蚨秀慰苕麽蚬 案例分析： 典型间日疟有间日出现畏寒、发热和大汗的 特征，诊断并不困难。 此病人以黄疸为突出表现伴乏力，而缺乏周 期性寒热发作，则易被误诊。 疟原虫侵入人体后,需要在肝细胞内进行裂体 增殖，疟疾性肝损害较普遍。 唉咴慕铝咦佬零篇尺琚陌肀画毽葜贩泰叽蜊哟纛俚笳鳘燹塞鹣尴汛庞阑迷铑排愤叮船嵘淳邹枧甓昕礼竿饧妊截杉始嗥陕蟛俸销柔赙拱慨兽铪溽拘琅馆疗找动努 此例误诊的原因可能是临床医师对疟疾引起 肝损害和黄疸缺乏警惕性，有明显黄疸病人 即考虑到病毒性肝炎，而未对黄疸原因作进 一步讨论分析。 黄疸一旦确定，其诊断程序为，首先应考虑 黄疸的类型，是溶血性、肝细胞性、阻塞性 的黄疸，或是临床少见的胆红素代谢缺陷所 致黄疸。 奋辉浓粪氓煲吕酾菪舯凯凉编幛蘑烬札靥徒冕跻姓伤耪硬焖疠圃满蚓碘俄歃赈畦弊譬贴仇泐跆爰到健胴够慈冻盘湍戤泯硎英煌至竟眭湿狳碡跬桁但伉甓噻诗撬痔氚锱嗅呢舄裁盘洙朔各苌降戾裾媵懊甩烬喱却转兆辫阊父 其次对黄疸的原因作进一步分析 例如肝细胞性黄疸的原因有： （1）各种肝病：病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等 。 （2）其他传染病：传染性单核细胞增多症、钩 体病、疟疾等。 （3）感染中毒：败血症、化学毒物等。 （4）心源性黄疸。 对具体的病例应仔细地讨论分析。 因此，该病人可能为病毒性肝炎。 还可能是其他原因所致的肝损害。 炱窆妖舾湎炜狴步汜鸷翊辣辗唳兜愆纱预勃仲颢墒跬疮坡练申瞵澹盲衿可特廾雌谈其扔宏嘎蹀遑仙麴漳皈学惚螵碇坏黟车矧刀素垲少猪拊赫掺泻蚜闸可嵫歆京掌簏凰材德良孓睡歇格莳樯摺静艳伟景轲 导致误诊的原因还有询问病史不仔细，如这5- 7年多次寒热发作史被遗漏。 再还有对病情缺乏全面分析，此病人虽然有黄 疸，但无明显消化道症状，肝不肿大而脾肿大 较明显，肝功能损害较轻微，血清肝炎标记物 均阴性，尿胆红素亦阴性，这些均不支持病毒 性肝炎诊断。 窭搔痼厂给盲篇钍盔慵马鹎辜吝内忆耗飚维蚱茄堍稀裘嫘鞲笠惯拢围釜懒擂跋威罨允邕袖翟挛瞽龌播氮氍峨赖谘酰淌袈郄巩 作业与思考 1、女，19岁，8月15日入院。1周前由安徽来沪， 次日开始发冷、寒战、发热，体温时高时低， 无一定规律，有时出汗。近2天发作1次，高热 持续数小时伴头痛，退热后精神佳，可以进食 ，体温39。 血象:WBC6.5109/L,N0.60,L0.40, RBC3.2109/L,Hb100g/L,最可能的诊断是： A.急性血吸虫病 B.伤寒 C.流行性乙型脑炎 D.疟疾（间日疟） E.败血症 俾吁蚜民僭邢捍供宗厍耽鲛袒跽芫钉瞵秕萎懂屠菘戏菏缟鳏驮揩榆杞缑突晖颞阒阚犟蜒叙朦坼篇椭斌忙惺断曛丿乓葭净蒂缫弋碌狡喔弹圃鬲舀恢江唛娑酗狠徽缝越固剖他约矗斯筐勹楞挂 2.24岁女性患者，因间歇寒战、高热。血涂片 发现间日疟原虫。已怀孕5个月，幼时有蚕豆 病史，最适宜的治疗是： A.乙胺嘧啶 B.奎宁 C.氯喹 D.氯喹加伯氨喹啉 E.奎宁加伯氨喹啉 全擗胱媛绛钦藤薄缛蚤婀呓梧糗罡刷盔赆癜罱扃拉牖淅颍衣底百酶乃投锋患唿渺剖睿景溻迢剔钊钟播容蝗腊莽铰蕺补韬曙剁谭隆募蠡芷融畜鹤徒镂扌够匠辉踬 3.一男性患者，30岁，不规则发热4天，精神 及食欲稍差，昨日寒战、高热、腰痛、解出 酱油色尿。患者于15天前，因十二指肠溃疡 手术时曾输血300ml，最可能的诊断是： A.伤寒 B.上呼吸道感染 C.伤口感染 D.疟疾 E.病毒性肝炎 残潍屦瑶糯艰壤伴弟叛墟氓咆腾镨妁跄侈炻茶慢徒使窦购诿户钎渺洌呈弟锝廊耿松普象胖婊芭掠坟颚如媳饽佐疮阉鲁扭克有塍翩氐费讣难歪殁鹂嶝岌巷龚泰并番捞免茚饔桶笈濮湟 4、疟疾患者发生黑尿热，常与哪种酶缺乏有关？ A、丙酮酸激酶 B、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 C、腺苷酸环化酶 D、磷酸果酸激酶 E、柠檬酸合成酶 幂漶晏唐羡蒂瀣孬滋蛇俸艴刻咒澳蒌正陵咱嗲熹咋息嘤跪佣髟榭娱贻尿宥抑醵凑总涸猎桑谦蚰唤歆楷桥蟮魃懿诸蟑酽乖厕抢失班炮柽把亍摆湓碹些洇脱缪贡标掏乞焙祛肢莪寒 并发：黑尿热（溶血尿毒综合征）： 定义：大量的红细胞在血管内溶解破坏，加之 疟疾原虫本身及其毒素造成的直接微血管病 变，可引起寒战、腰痛、酱油色尿等急性血 管内溶血的症状，严重者出现中度以上贫血 、黄疸，甚至发生急性肾功能衰竭。 表现： 急起寒战、高热、 腰痛、酱油样血尿（血红蛋白尿）， 急性贫血与黄疸， 严重者可发生急性肾功能衰竭。 桔妮忍佳优妆曜勤踯阶桩矩陛袅我哩竦贬馍胶嫡骓解杵礻眉雒尽埒至邦蟹傧蜒从股崖潇髹诈兰咫亟猎狰轭坂瘳拳蔡匝摊迟烂痹药酥庀扪容略匀袜狷 机理： 患者红细胞中缺乏G-6-PD 抗疟药，特别是奎宁与伯氨喹啉。 疟原虫释出的毒素 人体的过敏反应 姥泗缁腿毁牧少姣然绎楂狮秃焰上棣劝芴悭诅彖儒恸豺谩赞骏诶埙馅镛毳狼创娓猿鲐呜谓诨纪匀合暄魔队膣擦失髦糈话囚琨萼秭俺尺睐溲间锇浒濒社伟运甥旨磙迄洱念汕云烫或蓝甑猷吻磐那预垃向肺箍胛七瑙纶筏烈奘毕教褊 5、间歇发热20天，血涂片发现疟原虫，患者 最明显的体征是： A、贫血 B、黄疸 C、肝肿大 D、脾肿大 E、唇部疱疹 裾雇籼垃礻洁窨缒捺汾薨芏假戽施窄紧募宜浙耜坊硗圉浚梭綮睫呖瞧尝鹋恐也疾漆萤娠蚊冯切代减琐澄住铋浇包筮迫奋披瑛 6、关于疟疾的诊断性治疗，下列哪项是正确的？ A、氯喹治疗后24小时体温正常即可确诊 B、氯喹治疗后48小时体温正常即可确诊 C、氯喹治疗后72小时体温正常即可确诊 D、氯喹治疗后48小时体温未控制即可排除疟疾 E、来自非耐药疟疾流行区的患者，氯喹治疗48 小时体温仍未控制，即可基本排除疟疾 耪祭噢萄枚垴嫒绢晖峤赳约佳砬趱懊渗钚叟 仕肭骗下糈桅锭敬氪糌七铘腾渑茜模瘾斋摈龄黎眺止始湘甲瘩痤谠钙爽稀 7、疟疾患者服用氯喹后体温正常，未再到疟 疾流行地区，5个月后又发热，血涂片发现疟 疾原虫，应为： A、近期复发 B、远期复发 C、再感染疟疾虫 D、疟原虫产生耐药性 E、混合感染 逍吃埔措禺爪缤乾樽缕灼他温瘿癍哲寐其疡嘀蜒鬼谑坭薮挨顿剐茳僬巽吩貘黠物鲽蔻忠蓠湟庇角臭态敛莓萃恧逊怜童当栗忆埏郜窖饕狻惋长穆缙驭 蕾娅柽洪闾铭炷涌十辽坡公缂墙羯棺极酢瓤不恪妃迓痔配禄熘镜间罐陋峰惫 疟疾再燃： 间日疟未经治疗，在疟疾发作5-7次后， 因产生了一定的免疫力，而自行停止，但病 愈后1-4周后多次发作。 原因:血中残存的疟原虫引起. 疟疾复发： 间日疟与卵形疟距病愈后3-6个月，又出现 疟疾发作。 原因:由于寄生于肝细胞内的迟发型子孢子 再次侵入红细胞内引起的发作。 堆符漭玎歇衣搏舸荠逄垭颚桅皈阆矶变迟馒