急性一氧化碳中毒课件_8

急性一氧化碳中毒 西安交通大学第一医院急救中心 杨继维 1 1 概 念 一氧化碳中毒，俗称煤气中毒。在生产和 生活中，含碳物质燃烧不完全产生一氧化 碳，通过呼吸道进入机体内引起中毒。一 氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红 蛋白，致使机体各组织尤其脑组织缺氧， 而产生一系列症状和体征。 2 2 理化特性 一氧化碳（CO）是无色、无味、无臭、 无刺激性，比重0.967。从感观上难以鉴 别的气体。一氧化碳主要由含碳化合物燃 烧不完全所产生。一般人常在无意中发生 中毒，每年总有一些病例在被发现时，常 因中毒太深而无法挽救。因此，应予以重 视。 3 3 常见中毒原因： 1、工业上炼钢、炼焦、烧窑等在生产过程中炉 门或窑门关闭不严，煤气管道漏气，汽车排出 尾气，都可逸出大量的一氧化碳。 2、矿井打眼放炮产生的炮烟及煤矿瓦斯爆炸时 均有大量一氧化碳产生。 3、化学工业合成氨、甲醇、丙酮等都要接触一 氧化碳。 4、冬季用煤炉、火炕取暖室内门窗紧闭，火炉 无烟囱，或烟囱堵塞、漏气、倒风以及在通风 不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生CO 中毒。5、失火现场空气中CO浓度可高达10% 、也可发生中毒。 4 4 发病机理 CO中毒主要引起全身组织缺氧。CO吸入体内后 ，85%与血液中红细胞的血红蛋白(Hb)结合， 形成稳定的COHb。CO与Hb的亲和力比氧与Hb 的亲和力大240倍。吸入较低浓度CO即可产生 大量COHb。COHb不能携带氧，且不易解离， 是氧合血红蛋白(02Hb)解离速度的l/3600。 COHb的存在还能使血红蛋白氧解离曲线左移。 血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。此外， CO还可与肌球蛋白结合，抑制细胞色素氧化酶 ，但氧与细胞色素氧化酶的亲和力大于CO。组 织缺氧程度与血液中COHb占Hb的百分比呈比 例关系。血液中COHb%与空气中CO浓度和接 触时间有密切关系。 5 5 发病机理 lCO中毒时，体内血管吻合枝少而代谢旺 盛的器官如脑和心最易遭受损害。脑内小 血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷 (ATP)在无氧情况下迅速耗尽，钠泵运转 不灵，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞 内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而 造成脑血管循环障碍。缺氧时，脑内酸性 代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生 脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血 栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病 变。 6 6 发病机理 一氧化碳中毒对机体造成三方面的影响： 1）抑制氧的运输； 2）降低氧在组织中的释放； 3）妨碍组织对氧的利用。 7 7 病 理 急性CO中毒在24h内死亡者，血呈樱桃红色。 各脏器有充血、水肿和点状出血。 昏迷数日后死亡者，脑明显充血、水肿。苍白 球常有软化灶。大脑皮质可有坏死灶；海马区 因血管供应少，受累明显。小脑有细胞变性。 有少数病人大脑半球白质可发生散在性、局灶 性脱髓鞘病变。心肌可见缺血性损害或内膜下 多发性梗塞。 8 8 临床表现 急性中毒按中毒程度可分为三度： 1.轻度中毒时病人仅有头痛、头晕、心悸、眼花、 恶心、呕吐等症状。血液COHb浓度为10%-30% 。 2.中度中毒时除上述症状加重外，尚有面色潮红， 口唇呈樱桃红色，出汗多，心率快，躁动不安，渐 渐进入昏迷状态；血液COHb浓度为30%-40%。 3.重度中毒时患者迅速进入昏迷状态，反射消失， 大小 便失禁，四肢厥冷，面色呈樱桃红色，周身 大汗，体温增高，呼吸频数，脉快而弱，血压下降 ，四肢软瘫或有阵发性强直抽搐，瞳孔缩小或散大 ，尚可出现呼吸抑制，有严重的中枢神经后遗症。 血液COHb浓度为50%以上。 l 9 9 临床表现 急性一氧化碳中毒迟发性脑病 急性CO中毒患者在意识障碍恢复后，经 过260天的“假愈期”，再出现中枢神经 系统损害症状者称迟发性脑病。常出现下 列临床表现：神经意识障碍，锥体外系神 经障碍；锥体系神经损害及大脑皮层局灶 性功能障碍。 1010 实验室检查 1、血液碳氧血红蛋白HbCO测定； 2、脑电图：可见中、高度异常波； 3、头部CT：可见脑部有病理性密度减低区 。 1111 诊断依据 1.有一氧化碳吸入史，如冬季关闭门窗煤 炉生火取暖，同室人一齐发病等； 2.临床表现：轻度中毒仅头晕、头痛、恶 心、呕吐、胸闷等；中度中毒尚有皮肤、 粘膜呈樱红色；重度中毒除上述症状外， 可出现昏迷或惊厥，血压下降、呼吸困难 等； 3.测定血中碳氧血红蛋白高于10以上。 1212 治疗原则 1、立即迁移中毒者于新鲜空气处； 2、保持呼吸道通畅； 3、供氧、纠正缺氧：吸氧、高压氧。使用 呼吸兴奋剂或机械通气； 4、改善脑组织代谢，防治脑水肿； 5、防治并发症和后发症尤其是预防迟发性 脑病。 1313 治 疗 一、纠正缺氧迅速纠正缺氧状态： 吸入氧气可加速COHb解离。增加CO的 排出。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放 出半量约需4h；吸入纯氧时可缩短至30 40min，吸入3个大气压的纯氧可缩短至 20min。 1414 高压氧 高压氧治疗机理： 1、高压氧能加速碳氧血红蛋白的解离，促进一 氧化碳的清除，使血红蛋白恢复携氧的功能。 高压氧能提高动脉血氧分压，增加血氧含量， 增加血液中物理溶解的氧，显著加速碳氧血红 蛋白的解离，使毛细血管内的氧容易向细胞内 弥散，使氧的弥散距离增加，组织流量及耗氧 量减少，使组织得到足够的溶解氧，大大减少 机体对血红蛋白携氧的依赖性，从而迅速纠正 低氧血症，改善机体缺氧状态，加速组织的修 复。 1515 高压氧 2、高压氧能使颅内血管收缩，使其通透性降低 ，则有利于降低颅内压，减轻脑水肿。高压氧 在治疗急性一氧化碳中毒时具有独特的非常重 要的作用，这不仅是由于它能迅速缓解症状， 而且高压氧对急性一氧化碳中毒所致的各种并 发症有明显的预防作用，还能够预防发生严重 的迟发性脑病。因为急性一氧化碳中毒时多数 神经病学表现发生在中毒晚期，也叫后发症， 也叫继发综合征。如果急性一氧化碳中毒患者 ，经在常压下吸氧、药物治疗后，这些后发症 常发生在中毒后260天，甚至有些转为后遗症 。但急性一氧化碳中毒患者经高压氧治疗后， 则可避免并发症的发生，减少后遗症。 1616 高压氧 3、高压氧治疗急性一氧化碳中毒的优点 是一快，二高，三少，即：一快是清醒快 ，患者常是抬着进舱，走着出舱；二高是 治愈率高，总有效率高；三少是并发症少 ，中毒性脑病少，死亡少。总之，高压氧 治疗急性一氧化碳中毒疗效好，使用操作 简单方便，不留后遗症。但高压氧治疗急 性一氧化碳中毒必须在脑细胞发生坏死之 前方为有效（最好在4小时内）。 1717 治 疗 二、防治脑水肿： 严重中毒后，脑水肿可在2448h发展到 高峰。脱水疗法很重要。目前最常用的是 20%甘露醇，静脉快速滴注。待23d后 颅压增高现象好转，可减量。也可注射速 尿脱水。肾上腺糖皮质激素如地塞米松也 有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前 首选药是地西泮，1020mg静注，剂量 可在46h内重复应用。 1818 治 疗 三、对症治疗： 1、呼吸停止时，可使用呼吸兴奋剂并及早进行 人工呼吸或用人工呼吸机呼吸； 2、昏迷高热、频繁抽搐者可物理降温