子宫内膜异位症诊治新进展

子宫内膜异位症子宫内膜异位症 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 方小玲方小玲 教授教授 *1 国国 内内 一一 流流 的的 住住 院院 大大 楼楼 Date2 妇妇 科科 腔腔 镜镜 病病 房房 Date3 子宫腔被覆内膜 及子宫肌层之外 腺体 间质 出现 生长 浸 润 反复出血 结节及包块 疼痛 不育 子宫内膜 Date4 概概 述述 育龄妇女的多发病，发病率逐年上升 系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退自愈 组织学呈良性但具有恶性行为 症状与体症不平行，诊断困难 临床难于根治，容易复发 Date5 病因病因 多因素 共同发 病 经血逆流种植 体腔上皮化生免疫 血管淋巴转移 其它 内分泌、遗传、环境 Date6 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 临床病理类型临床病理类型 腹膜型 卵巢型阴道直肠型 特殊部位型 Date7 腹膜型内异症 盆腹腔腹膜 的内异症病灶 红色病变 （早期病变） 蓝色病变 （典型病变） 白色病变 （陈旧病变） Date8 卵巢型内异症 分型原则 囊肿大小 病灶浸润程度 分型 I型 II型 IIb型 IIa型 IIc型 Date9 I 型 囊肿直径多小于2cm 囊壁有粘连层次不清 手术不易剥离 Date10 IIa 型 种植灶表浅 累及卵巢皮质 未达囊肿壁 常合并功能性囊肿 手术易剥离 Date11 IIb 型 种植灶已累及巧囊壁 与卵巢皮质界限清楚 手术较易剥离 Date12 IIc 型 种植灶穿透囊肿壁 囊壁与卵巢皮质致密粘连 伴纤维化或多房 卵巢与盆侧壁粘连,体积较大 手术不易剥离 Date13 深部浸润型 阴道直肠隔 病灶浸润深度 5mm 直肠窝粘连封闭 病灶位于粘连下方 病灶位于腹膜外 阴道直肠隔内 子宫直肠窝无解剖异常 假性 真性 Date14 特殊部位 内异症 呼吸 消化 泌尿 瘢痕 特点：症状具有周期性 Date15 症状盆腔内膜异位症 痛经：继发性、进行性加重，约占50 。 不孕 月经失调：月经量多或经期延长，与合 并的子宫肌瘤，子宫腺肌症以及并存的 内分泌紊乱有关。 Date16 症状其它部位内膜异位症 切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛; 肠道内膜异位：周期性便血; 肺部内膜异位：周期性咯血; 膀胱、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管 积水，肾功能损害。 Date17 诊断诊断 病史与症状 体 征 辅助诊断 B超 腹腔镜 CA125 内膜异位症400U/ml Date18 鉴别诊断鉴别诊断 原发性痛经 卵巢囊肿 慢性盆腔炎 卵巢上皮癌 Date19 治疗治疗 治疗目的治疗目的 减少和 避免复发 改善和 促进生育 减轻和 消除疼痛 减灭和 消除病灶 Date20 治疗原则治疗原则 年龄 治疗措施个体化 盆腔疼痛、不育 及盆腔包块治疗时 要分别对待 治疗时 考虑因素 症状 严重性 既往 治疗史 病变 范围 病人 意愿Date21 治疗方法治疗方法 期待 疗法 手术药物介入中药辅助 第一选 择 腹腔镜 首选 如 ART 症状轻 、 不要求 生育者 Date22 手术治疗手术治疗 （腹腔镜/开腹手术） 保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需 要生育者，复发率2050。 半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症 状重，不需要生育者，复发率 约20。 根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于 年龄较大的重症患者 Date23 手术治疗的优点手术治疗的优点 明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧 克力囊肿。 去除病灶，改善解剖，缓解症状并有助 于受孕。 奏效快。 腹腔镜手术创伤小，可同时做输卵管通 液及输卵管整形。 Date24 手术治疗手术治疗 的问题的问题 仍有复发可能， 特别是保守性手术 不能切除深部病灶 Date25 可供选择可供选择 的药物的药物 GnRH-a 高效 孕激素 口服 避孕药 Date26 口服避孕药口服避孕药 连续或周期 用药共6个月 抑制排卵 较少 偶有消化道症状 或肝功能异常 用 法 机 理 副 作 用 Date27 安宫黄体酮安宫黄体酮 每天20-30mg 分2-3次口服 连用6个月 合成高效孕激素 内膜蜕膜样改变 萎缩 同时负反馈 抑制HPO轴 突破性出血 乳房胀痛 体重增加 消化道症状 肝功能异常 用 法 机 理 副 作 用 Date28 丹那唑丹那唑 每天600-800mg 分次口服 共用6个月 抑制LH高峰 从而抑制排卵 抑制参与类固醇合成的 酶,增加血液中游离 睾酮水平 男性化 情绪改变 影响脂蛋白代谢 肝功能损害 体重增加 用 法 机 理 副 作 用 Date29 孕三孕三烯酮烯酮 2.5mg 2-3次/周 共用6个月 减少ER、PR浓度 降低血E、HBG水平 抗E及T作用 基本同丹那唑 用 法 机 理 副 作 用 Date30 GnRHGnRH-a-a 皮下或 肌肉注射 每月一次 共3-6个月 下调垂体功能 造成药物暂时性 去势及体内 低雌激素状态 更年期症状 长期应用如超过 6个月可能增加 骨质丢失 用 法 机 理 副 作 用 Date31 GnRHGnRH-a -a 反向添加治疗反向添加治疗 （AddAddbackback方案）方案） Date32 理论基础理论基础 不同组织对雌激素的 敏感性不一样 将体内雌激素水平维持在 不刺激异位内膜生长 又不引起更年期症状及骨质丢失的范围 则不影响治疗效果 又可减轻副作用 可延长治疗时间 窗口 剂 量学 说 Date33 Add-backAdd-back方案方案 雌孕激素联合单用孕激素 利维爱 每日醋酸炔诺酮 1.25-2.5mg 每日利维爱 1.25mg Date34 Add-backAdd-back 注意事项注意事项 应用GnRH-a3个月以上 必须应用Add-back 何时开始Add-back无定论 多主张GnRH-a第2个月应用 治疗剂量个体化 有条件应监测雌激素水平 Date35 药物治疗的效果药物治疗的效果： 症状缓解率80%-90% 受孕率 20%-40% 复发率 30%-50% 药物治疗的问题：药物治疗的问题： 副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕 时间，对合并症的疗效差。 Date36 内异症不育 ？ 关系密切 但机制不清 Date37 育龄妇女育龄妇女 不育患者不育患者 内异症妇女内异症妇女 25 2540 3050 内异症 发生率 不育 发生率 Date38 约1/3原因不明的 不育患者腹腔镜可发现 内异症病灶 轻度内异症患者 自然妊娠率 低于正常妇女 （每月25和20） Date39 内异症导致内异症导致 不育的原因不育的原因 盆腔解剖异常导致 输卵管功能异常 卵母细胞 质量下降 炎症 受精率低 子宫 Date40 治疗原则治疗原则 全面检查，排除不育因素 单纯药物无效，临床怀疑内异症 应行腹腔镜 年轻，轻中度内异症： 术后不用药，期待半年并给予指导 有高危因素（年龄35岁；不育时间3年 尤其原发不育；重度内异症 盆腔粘连病灶切除不彻底）： 可GnRH-a36个月再行ART,或直接行ART Date41 辅助生育技术：辅助生育技术： COH / IUICOH / IUI，IVF / ETIVF / ET 根据患者的具体情况选择根据患者的具体情况选择 Date42 内异症恶变内异症恶变 1%左 右 囊肿直径10cm 或短期内 明显增大 疼痛节律改变 痛经进展 或呈持续性 绝经后复发 实性或乳头状结构 病灶血流丰富,RI低 CA125 明显升高 Date43 恶变恶变 诊断标准诊断标准 癌与内异症 并存于同一病变部位 有组织学相关性 类似于子宫内膜间质及腺体 或有陈旧性出血 排除其他原发肿瘤 癌发生于内异症病灶 有内异症向恶性移行的形态学证据 或良性EM与恶性肿瘤组织相接 Date44 不典型 内异症 异位内膜腺上皮 不典型或核异型性改变 但不突破基底膜 病理组织 学诊断 可能是癌前病 变，或交界瘤 状态