在感染性休克治疗中的应用课件

2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南 邵逸夫医院 ICU 腹腔感染和重症胰腺炎亚专科团队 郭 丰 脓毒症救治 2014-7月的腹腔感染病例 重症胰腺炎病例 肺部感染病例6-20 对脓毒症的认识 n“sepsis”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” n 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌 n但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠 基人才意识到细菌与感染之间的关系 n1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机 体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解 脓毒症定义 脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发 于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过 液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年 均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此 死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。 美国每年发生严重脓毒症人数750,000 是ICU的首要致死原因 Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock The presence of 2 or more of the following: BT 38 C or 90/min RR 20/min WBC 10000 or 10 Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock Defined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock Defined as sepsis with 1 sign of organ failure Cardiovascular Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosis Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock Defined as sepsis with refractory hypotension, despite fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusion shock SSC：巴塞罗那宣言 Phase 1Phase 2Phase 3 呼吁全球的医务人 员、卫生机构和政 府乃至公众应高度 认识和重视严重脓 毒症和脓毒症休克 ,力争5 年内将全身 性感染患者的病死 率降低25 %作为 行动目标。 制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指 南,旨在提高对严 重感染的认识并努 力改善预后。 将致力于治疗指南 的临床应用和疗效 评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者 的病死率。在评估 指南中临床疗效的 同时, 将根据临床 研究的进展和新的 依据, 每年对指南 进行修订。 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 (Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓 毒症患者的死亡率减少25%。 Surviving Sepsis Campaign 2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。 2008年更新 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至 31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。 2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开， 会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重 症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对 2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订 国内指南 中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监 测与支持指南(2006) 新GRADE分级系统 推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 证据 A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究） B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究） C（完成良好、设对照的观察性及队列研究） D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 肠梗阻 高胆红素血症 毛细血管再充盈量减少或斑点 脓毒症的诊断标准 一般指标 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 3.呼吸急促 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负荷(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L） 炎症指标 1.WBC12000，或10% 2.CRP超过正常值以上2个标准差 3.PCT超过正常值以上2个标准差 血液动力学 低血压（SBP40mmHg,或小于两个标准差值 ） 器官功能 1.低氧血症（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血异常（INR1.5或APTT60s） 5.肠梗阻(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L） 组织低灌注 1.高乳酸血症（1mmol/L） 2.毛细血管再充盈时间延长或出现瘀斑 严重脓毒症的定义 脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引 起的） ： 1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO176.8umol/L 7.胆红素34.2umol/L 8. PLT1.5） 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 内 容 l早期复苏 l诊断 l抗生素治疗 l感染源控制 l感染预防（SOD+SDD） l液体疗法 l血管加压类药物 l正性肌力药物 l糖皮质激素 l血制品的使用 l机械通气 l镇静、镇痛和肌松剂 l血糖控制 l肾脏替代治疗 l预防深静脉血栓形成 l预防应激性溃疡 l营养 第一部分 严重脓毒症的治疗 第二部分 严重脓毒症支持治疗 第三部分 小儿严重脓毒症治疗 第一部分 严重脓毒症的治疗 A.初始复苏 1. 对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸 浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行 而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症 诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）： a）中心静脉压（CVP） 812 mm Hg b）平均动脉压（MAP） 65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg小时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2） 70%或 65%。 2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复 正常（等级：2C）。 Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.Rivers E EGDT流程 中心静脉插管中心静脉插管 动脉插管动脉插管 如果如果CVP90mmHg90mmHg， 使用血管活性药物使用血管活性药物 ， 直至直至MAPMAP达到达到656590mmHg90mmHg 如果如果ScvOScvO 2 2 30%Hct30%， 如果如果 ScvOScvO 2 2 仍仍70%70% 上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。 EGDT Frank-Starling定律 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状灌注不足或缺氧状 况况，即应开始积极补充液体恢复容量，保，即应开始积极补充液体恢复容量，保 证组织灌注。对不同性质的休克，早期容证组织灌注。对不同性质的休克，早期容 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容 量。量。 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌 注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收 缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始 ，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP ：812mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用 血管活性药物或正性肌力药物，以及提升 血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意 晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患 者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预 后，应避免盲目使用白蛋白。 B. Screening for Sepsis and Performance Improvement C. Diagnosis 筛查及改 进 1. 潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C) 2. 严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG) 诊断1. 如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培 养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血 培养结果（需氧和厌氧）（1C） 除非该导管最近才植入（20mg/kg/min或联合升压药试用，可提高心肌功能障碍者 的心充盈压和CO；对进行性低灌注者达到目标容量和MAP值（1C） 2.不推荐增加CI至超常水平（1B） 激素 1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患 者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松 200mg/d（2C） 2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（ 2D） 3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量（2D） 4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D） 5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D） 5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D). 5. When low-dose hydrocortisone is given, we suggest using continuous infusion rather than repetitive bolus injections (grade 2D). 给予氢化可的松时，我们建议连续输注，而不采用重复静推注射（等 级：2D）。 原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机 试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规 模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输 注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血 糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没 有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和 /或察觉副作用的方法。 第二部分 严重脓毒症支持治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS K. Blood Product Administration 输血 1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出 血或缺血性心脏病，推荐仅Hb5W（2D） In patients with severe sepsis, administer platelets prophylactically when counts are 180mg/dL，需进行原则指导下 的血糖控制，目标血糖上限值为180mg/Dl 10mmol/l，而不是 110mg/dL（1A）6.1mmol/l 2.每12h需监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量稳定后可改为每 4h监测一次（1C） 3.毛细血管血糖值可能不能准确反映动脉血糖值（UG） R. Renal Replacement Therapy S. Bicarbonate Therapy 肾替代 1.严重脓毒症急性肾衰患者CRRT和间断血透作用等同（2B） 2.血液动力学不稳定的脓毒症患者可使用CRRT管理容量平衡（2D） 碳酸氢钠 1.低灌注导致的乳酸酸中毒PH7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动 力学或减少升压药剂量（2B） T. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis DVT预防 1.严重脓毒症患者应接受每日药物预防VTE的发生（1B）。可通过每 日皮下注射低分子肝素（1B ，vs每日2次UFH ；2C， vs每日3次UFH ）。若肌酐清除率39度 CRP 288 mg/L 腹腔引流液培养：泛耐肺克 问题 该患者病情发生了什么变化？ 如何选择治疗方案？ 腹腔镜胰周坏死清创引流+双侧后腹膜清创引流 内镜下放置鼻空肠营养管 胆囊穿刺引流 肠内营养 胆汁回输 小切口剖腹止血 腹腔镜下腹腔积血清除 l体温升高 l呼吸困难，再次 气管插管 （4.19 ） lCRP 177 mg/L lPCT 1.3 ng/ml 床边清创 双套管冲洗引流 l体温恢复正常 l拔除气管插管 （4.24） lCRP 29 mg/L lPCT 0.2 ng/ml 继续充分引流 ：普通引流管 营养支持： 全肠内营养 逐渐停用抗生素 To be continued 介 入 下 双 套 管 内 镜 下 清