医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进.doc

医院迎接二级医院评审检查评估标准-放射治疗管理与持续改进评审标准评审要点4251 依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗 管理规定和相关国家标准。42511 具有卫生行政部门核准 的“放射治疗”诊疗科目。 机房建筑应取得国家的 合格证书。【】1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。2机房建筑已取得国家的合格证书。3有定期的核准与校验。【】符合“”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。【】符合“”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。42512 放射治疗设备具有获得 国家卫生行政管理部门 核准的放射诊疗许可 证与大型医用设备配 制许可证。【】1具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机1 台、后装治疗机1 台、模拟定位机1 台、三维计划治疗系统1 台、验证设备）。2放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。3放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。【】符合“”，并 有主管部门监管。【】符合“”，并 放射治疗设备使用符合规定。42513 具备开展放射治疗的基 本技术。【】1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。2开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。3放射治疗的基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法要求。4对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。（查科室培训考核资料）5相关人员掌握相应的放疗的基本技术。【】符合“”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并1放射治疗的基本技术管理符合规定要求2主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。4252 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应 资质。42521 根据需求配备相应的资 质专业技术人员，结构合 理。【】 专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床 放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备， 有相应的资质，满足工作需要。【】符合“”，并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。【】符合“”，并 专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。42522 有放射诊疗各级各类人 员岗位职责与技术能力 标准。实行授权管理。【】1有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。（查相应岗位职责与技术能力标准）2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。（查分级授权制度、程序及分级授权资料）3有继续教育计划。4相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。【】符合“”，并1继续教育的措施落实到位。2至少每年对技术能力进行评价与再授权。3主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。【】符合“”，并 持续改进有成效。4253 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。42531 放射治疗前由主管医生、 物理师共同制定放射治 疗计划。【】1有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。（查相关制度与流程）2有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资 料、知情同意书，存放在病历中。（查知情同意的制度、确认程序及病历资料）3有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。（查定位、计量程序）4有对相关人员进行制度与程序的培训。（查相关培训记录）【】符合“”，并1针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果2科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）3主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并1放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。2患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。42532 放射治疗过程中根据患 者情况及时调整放疗计 划，有放射治疗后患者随 访。【】1有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。 （查相关工作程序）2有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。（查相关工作程序）3有放射治疗后患者随访。（查放疗后随访记录）4相关人员知晓上述程序与内容，并执行。【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 （查科室质量与安全管理小组专项活动记录）2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。4254 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。42541 有各项医疗管理规章制 度和措施，保证医疗质量 和安全。【】1有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。（查相关资料）2有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。（查相关培训计划、培训资料和考核记录）3相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。（现场询问，追踪检查）【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 （查科室质量与安全管理小组专项活动记录）2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。42542对放射治疗有效果评价。【】1有放射治疗效果评价的规范与流程。（检查放疗效果评价规范与流程）2开展疑难、危重症病例讨论。 （检查疑难、危重病例讨论记录）3有对放射治疗效果和毒副作用的评价。（查科室评价记录）【】符合“”，并1根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。（查科室质量与安全管理小组专项评价及持续改进记录）2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 放射治疗效果提高。4255 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。42551 有放射治疗装置操作和 维护维修制度与质量保 证和检测制度。【】1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。2放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。3放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。4定期对相关人员进行制度与流程的培训。5相关人员知晓上述制度并执行。【】符合“”，并 有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。 有完整的使用、维护、检测、维修记录。 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。42552 有患者与工作人员放射 防护制度。【】1有患者与工作人员放射防护制度并落实（检查防护制度、措施及实施情况）2有相关工作人员放射防护培训并有证书。（查培训及证书）3工作人员佩戴个人放射剂量计。（现场查看）【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 （查科室质量与安全管理小组专项活动记录）2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 患者与工作人员放射防护达到 100%。4256 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。42561 加强对放射治疗意外事 件管理，有放射治疗意外 应急预案及处置措施。【】1有放射治疗意外应急预案。（查应急预案）2有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。（查相关资料）3有对相关人员进行相关培训。（查培训与考核资料）4相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。（现场询问）【】符合“”，并1有放射治疗与核医学工作场所监测记录。2有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。【】符合“”，并 有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。42562 放射诊疗工作人员能掌 握心肺复苏基本技能。【】1有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。（查医院资料）2放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。【】符合“”，并 工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。【】符合“”，并 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。42563 放射诊疗工作场所