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人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿管48小时以上者填写）一：基本资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号入院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置导尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断：插管类型 ：乳胶导尿管 像胶导尿管 膀胱造瘘尿管其它集尿代类型：普通集尿代 精密集尿代 主管医生：导尿管更换频率：1次日次 1次周次尿道口清洁：频次：次日次 清洁方法：留置尿管原因：1、危重、休克需要监测尿量 2、昏迷 3、存在尿失禁 4、存在底尾部褥疮 5、会阴部有损伤 6、下腹、盆腔器官手术 7、瘫痪 8、其它二、监测资料：1、是否发生尿管堵塞，01 否 02 是 处理方法：膀胱冲洗： 否 是 冲洗频次：1次日次膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量 天数：三：医院感染资料医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日感染依据：1、泌尿系感染症状： 体征：3、尿常规 4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊 脓性 其它易感染因素：糖尿病 昏迷 躁动 免疫抑制剂wbc计数1.5x109l 手术 肿瘤 膀胱镜监测 其它(请注明)留置尿管前最近一次尿常规结果： 时间 结果病源学检查 是 否 送检日期 年 月 日标本名称： 病原体四：导尿管拔出指征评估：是否每日评估留置尿管的必要性：是 否导尿管拔出指征评估表日期： 年 月 日 尿管留置天数 评估内容 评价评估人： 签字： 可自主排尿 尿管 阻塞尿
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