医院医疗事故防范预案及处理流程.doc

医院医疗事故防范预案及处理流程为保护病人的合法权益、医务人员的正当行医权利及最大限度地减少医疗事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，根据国务院颁布的民法通则、侵权责任法、北京市卫生局颁发的关于医疗纠纷人民调解工作的有关规定及相关配套文件，特制定总医院医疗事故防范预案及处理流程。我院各医疗及相关医、技、药科室必须严格执行。第一章 组织机构为了规范医疗行为，妥善处理医疗事故，维护医患双方的合法权益，保障医疗安全，特成立总医院医疗事故争议领导小组。一、 总医院医疗事故争议领导小组总医院医疗事故争议领导小组是处理医疗纠纷和医疗事故的最高领导机构，负责总医院医疗事故防范及处理预案的具体实施，决定医疗事故争议的处理途径、赔偿金额, 以及对当事医务人员提出处理意见等。二、 总医院学术委员会学术委员会参与医院学术管理的重大问题决策，对医院的医、教、研、防及管理的发展方向进行研究论证，提出意见及解决方案。对所发生的医疗事故争议进行院级学术讨论，在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，确定其是否构成医疗事故，并做出书面陈述。第二章 防范预案一、总则1、 各医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立并落实各项规章制度。2、 各种抢救器械要处于备用状态，可随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务部门有权根据临床急救需要进行使用调配。3、 从全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应互相配合；严禁在患者面前进行诽谤他人、贬低同仁、抬高自己的不符合医疗道德的行为。4、 任何情况下，见习、进修及实习医师均不得独立参加各种诊治工作，住院医师（不包括住院总医师）不得独立进行科间会诊。5、 加强对下列重点病人的关注与沟通。（1） 低收入阶层的患者及自费患者（2） 孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者（3） 在与医务人员接触中已有不满情绪者（4） 预计手术等治疗效果不佳或本人对治疗期望值过高者（5） 在交代病情中表示难以理解者（6） 发生医院感染者（7） 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（8） 住院预交押金不足者或已经产生医疗欠费者（9） 需使用贵重自费药品或材料者（10） 由于交通事故有可能推诿责任者（11） 经他人介绍者（12） 其他应关注的患者6、 对于已经出现的医患纠纷苗头，科主任必须亲自过问和决定进一步的诊治措施。安排专人接待病人及家属，其他人员不得随意解释病情。7、 各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，认真分析，妥善保管各项检查及化验结果。8、 合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严格执行总医院抗菌药物临床应用管理方案和抗菌药物分级管理制度，严禁滥用抗生素，不得将三代头孢类抗生素作为预防性使用抗菌药物，禁止将喹诺酮类药物用于18岁以下人群。9、 重视医院感染的预防和控制工作，认真执行医院感染管理规范，落实管理制度，各科室医院感染监控小组要履行职责，对于已经发生的医院感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。10、 认真执行药品不良反应监测管理办法（试行），各科室药品不良反应监控小组要履行职责，监督检查本科室药品不良反应的收集、报告工作。11、 输血前必须进行alt、hbsag、anti-hbs、hbeag、anti-hbe、anti-hbc、anti-hcv、anti-hiv1/2、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋送回血库统一保管七天后，方可销毁。12、 妇产科人工流产手术前后必须进行b超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕。13、 医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可投入使用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外），急诊配血必须在接到标本后40分钟内完成。急诊床旁x线检查必须及时完成。14、 药学部保证药品的正常进货渠道和质量，保证抢救药品及时到位。15、 医师执行医疗技术准入管理，不得越级手术。16、 从医疗安全和伦理学角度重视开展新技术的科学性和严谨性，严格执行医疗技术准入管理规定和新技术、新业务准入管理制度。17、 医师依法执业，不得超越执业医师资格范围从事医疗活动。二、病历书写：严格按照侵权责任法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、中华人民共和国护士管理办法及卫生部和国家中医药管理局制定的病历书写基本规范的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。（一）住院病历1、见习、进修及实习医生书写的病历必须经过本科室有合法执业资格的医师审阅、修改并签名。2、首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。各病区的主治医师、主任（副主任）医师及病区护士长在病人出院前检查病历质量。病人出院后科主任到病案室检查病历时限为一周。1、 科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。2、 各科室必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，一周内对病历进行完善。3、 住院病历、再次或多次入院记录必须在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4、 首次病程记录必须由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。5、 日常病程记录由医师书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。6、 患者入院满7天以上，需进行交（接）班时，必须书写交（接）班记录。交班记录必须在交班前由交班医师书写完成；接班记录必须由接班医师于接班后24小时内完成；转科记录必须由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。7、 新入院病人24小时内必须有上级医师查房，并在病历中体现查房意见。8、 急诊病人入院1天之内、门诊病人入院3天之内必须有主任医师查房，并在病历中体现。9、 手术记录必须在手术后24小时之内完成。第一术者必须亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者审阅并签字。10、 抢救记录如未能及时书写者，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。11、 出院记录必须在患者出院后24小时内完成；死亡记录必须在患者死亡后24小时内完成，死亡记录时间必须精确到分钟；死亡病历讨论记录必须在患者死亡一周内完成。12、 住院病历的书写细则和其他内容参照病历书写基本规范（试行）等有关规定执行。13、 主治医师对于终末病历的签字、评分必须在病人出院后3日内完成。科主任或主任医师的终末病历签字必须在病人出院7日内完成并返回病案室。14、 各种检验报告、图象资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。15、 一般护理记录和危重患者护理记录单，保存在病历中。16、 杜绝患者及其亲属接触病历的现象。（二）门诊病历1、 必须包含主诉、现病史、既往史、药物过敏史、体检、诊断、处理等内容。2、 病人二次就诊依然诊断不明时及时请上级医师会诊。三次就诊依然诊断不明应由科主任组织多学科会诊或者收入院继续检查。3、 门诊手册交由病人保管，门诊病历由医院保管，影像资料交由病人保管。三、收治病人1、收治病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。2、 对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以任何借口拒收病人。3、 凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。4、 病人在办理住院手续时，家属应当签署委托书，负责代理病人履行在院期间的知情权和选择权。四、三级查房及会诊1、 三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。2、 对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每周查房两次，主任（副主任）医师每周查房一次。3、 对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。4、 对于危重病人和病情复杂的病历，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务处，组织全院会诊和院外专家会诊。5、 各科必须保持对急诊的高年住院医师以上的技术支持。6、 病房住院患者的紧急会诊必须在10分钟内到位，普通会诊必须在48小时内到位。门（急）诊的紧急会诊必须在10分钟内到位。五、术前小结和术前讨论1、 所有住院手术必须书写术前小结，对病情较重或手术难度较大的手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。2、 禁止以术前讨论代替三级查房。3、 同一次住院、同一疾病的二次手术；两科以上同时上台的术前讨论必须通知医务处派人参加。六、外请专家会诊或手术1、所有外请专家的会诊或手术，必须由请求会诊科室填写“请求会诊或手术申请单”，并提前12天到医务处登记备案，医务处必须在术前向上级卫生行政部门申请备案。2、紧急情况下的会诊或手术，来不及登记备案的，必须在会诊或手术后24小时内补办备案手续。七、病人的知情同意内容1、疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、门诊治疗中药物的毒副作用；住院病人的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）2、 检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用3、 手术中需留置体内材料4、 医疗费用的情况5、 手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施人员6、 手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶7、 术中需切除术前未曾向病患交代的器官组织时8、 分娩方式的选择9、 对于女性患者需切除卵巢及其附件、男性患者接受化疗10、 危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时11、 输血、器官切开、化疗及有创检查和治疗（造影、介入、腰穿、腹穿、锁骨下静脉等、内窥镜检查等有创操作和检查）12、 其他需患者或家属需要了解的内容上述第3条至第12条均应有文字记载以及患者或受托人签字。第三章 处理流程一、 一旦发生医疗过失行为，需立即通知上级医生和科主任，同时报告院医政管理人员，白天为医务处（28）、夜间为院总值班人员（139897），不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的医疗过失行为，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。二、 由医政人员会同科室负责人员共同查找原因。三、 由医政人员组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医生。四、 科室主任与医政人员共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。五、 所有有关病情的相关资料应立即整理后交由科主任保存，防止患者或其亲属接触。六、 由医政人员根据患者或亲属的要求决定封存医疗事故处理条例所规定的病案内容。七、 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在医政人员以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，标明日期，实物由医院保管。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，应通知提供该血液的采供血机构派人到场。八、 如患者死亡原因有异议者，应尽全力动员尸解，家属同意或不同意尸解，均需在病历中记录。因我院