护士长近期需要学习的内容.doc

护士长近期需要学习的内容：十一、护士分层级管理制度（一）为合理使用护理人力资源，实行护理人员分层次使用，做到能级对应，应明确各能级护士标准。（二）根据护理人员独立完成护理工作的能力、技术水平、理论水平、工作年限、职称、学历以及组织沟通能力等要素，进行综合评估和考核后，对护理人力资源进行重新组合，确定护理人员的不同层级，并实施分层管理，做到人尽其才，充分调动护士工作积极性。（三）全院临床护士根据工作能力和工作性质分为n0、ni、n2、n3、n4、不分级人员、专科护士、带教老师。新毕业护士定级为n0级，n0n4护士必须逐级进阶。不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。（四）制定并明确划分每一层级护士的标准，能力要求和工作职责。实现护士个个有责任、层层懂管理、人人能把关，从而提高责任制整体护理质量。（五）在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。（六）加强在职护士的培训工作，按计划对护士进行分层级培养和培训。根据不同工作年限、职称进行分内容、分层次、分阶段定期培训，重点突出，以培养更多的实用型护理人才，适应医学科学发展的需求。考核成绩记入技术档案。（七）建立病区护士分层使用考核小组每月对不同层级的护理人员按照考核标准进行考核，并于次月1号前上报科护士长审查后于5号前上报护理部。考核结果与病区绩效挂钩。（八）每年度护理部会同人事科对病区护理人员进行1次综合考核。考核结果作为岗位聘用、解聘、晋职、晋级、奖惩、任免等重要依据。（九）护士分层管理考核内容包括护士工作能力、护理工作质量、业务能力、教学能力、工作态度、人际合作能力、创新及学习新知识能力、处理突发事件能力等。（十）鼓励大专以上护士积极报考护理研究生,参与护理科研。（十一）建立临床护理专家制度，夯实专科护理，重点培养重症医学科专科护士（icu、ricu、nicu、picu、eicu、ccu），手术部专科护士、急诊专科护士、肿瘤专科护士、深静脉置管护士（picc），伤口/造口专科护士、血液透析专科护士、疑难重症及急危重症患者抢救等。（十二）着力培养医院高层次护理师资，已满足护理培训要求，使高学历、高职称、高年资临床专科护理人才、护理骨干脱颖而出，促进医院护理管理、护理业务技术水平的整体发展。二十二、护士分层级管理试行方案（一）指导思想为加强医院护士队伍科学管理，深入推动优质护理服务，全面落实责任制整体护理模式和护士岗位管理工作的实施，充分调动各级护理人员的积极性，挖掘其工作潜力，为患者提供全面、全程、优质、高效、专业、人性化的护理服务，确保整体护理服务水平的不断提高，特制定本方案。（二）护士分层级管理分级原则根据护士的能力、年资、职称、学历水平等综合因素，以业务能力为主要评价指标，将护士分为n0-n4五个技术层级，制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的各级各类人员培训计划，注重人文精神和职业素养的培养，突出专业内涵。同时按分层级原则落实优质护理服务，体现不同层次不同层级护士分管不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者，充分体现能级对应。提高护士为患者提供整体护理服务的意识和能力。促进护理质量的持续改进。（三）护士分层管理制度1、为合理使用护理人力资源，实行护理人员分层次使用，做到能级对应，应明确各能级护士标准。2、根据护理人员独立完成护理工作的能力、技术水平、理论水平、工作年限、职称、学历以及组织沟通能力等要素，进行综合评估和考核后，对护理人力资源进行重新组合，确定护理人员的不同层级，并实施分层管理，做到人尽其才，充分调动护士工作积极性。3、全院临床护士根据工作能力和工作性质分为n0、ni、n2、n3、n4、不分级人员、专科护士、带教老师。新毕业护士定级为n0级，n0n4护士必须逐级进阶。不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。4、制定并明确划分每一层级护士的标准，能力要求和工作职责。实现护士个个有责任、层层懂管理、人人能把关，从而提高责任制整体护理质量。5、在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。6、加强在职护士的培训工作，按计划对护士进行分层级培养和培训。根据不同工作年限、职称进行分内容、分层次、分阶段定期培训，重点突出，以培养更多的实用型护理人才，适应医学科学发展的需求。考核成绩记入技术档案。7、建立病区护士分层使用考核小组每月对不同层级的护理人员按照考核标准进行考核，并于次月1号前上报科护士长审查后于5号前上报护理部。考核结果与病区绩效挂钩。8、每年度护理部会同人事科对病区护理人员进行1次综合考核。考核结果作为岗位聘用、解聘、晋职、晋级、奖惩、任免等重要依据。9、护士分层管理考核内容包括护士工作能力、护理工作质量、业务能力、教学能力、工作态度、人际合作能力、创新及学习新知识能力、处理突发事件能力等。10、鼓励大专以上护士积极报考护理研究生,参与护理科研。11、建立临床护理专家制度，夯实专科护理，重点培养重症医学科专科护士（icu、ricu、nicu、picu、eicu、ccu），手术部专科护士、急诊专科护士、肿瘤专科护士、深静脉置管护士（picc），伤口/造口专科护士、血液透析专科护士、疑难重症及急危重症患者抢救等。12、着力培养医院高层次护理师资，已满足护理培训要求，使高学历、高职称、高年资临床专科护理人才、护理骨干脱颖而出，促进医院护理管理、护理业务技术水平的整体发展。、护理人员管理制度护士是医院护理工作的主体，为了确保护理队伍的稳定性，保证护理工作的正常运转，特对护理人员的管理做如下规定：（一）各级护理人员必须在护理岗位上工作。护理岗位包括：临床科室、供应室、手术室（门诊手术室）、急诊科、门诊部各科室（含分诊室、门诊导医、换药室、注射室、综合治疗室）、ct室、mri、b超室、介入治疗室、住院处、医院感染科、预防保健科、血液净化中心、高压氧、病案室、体检科、检验科抽血室。（二）护理人员的使用及调整应经护理部批准后，上报人事科备案。（三）为保证护理队伍的稳定性，已进入临床岗位工作的护理人员至退休原则上不做调整，因年龄和身体的因素需要调整的护理人员，则由本人提出书面申请，并写明调整理由，经科室护士长审批后，护理部讨论批准，同意并签字后交主管院长提交院长办公会讨论，经院长办公会讨论批准后实施，如系调离护理岗位者需按规定从调离之日，下月起不再享受护龄津贴、10%工资补助及其他护士待遇。（四）从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法。（五）护士必须持有效护士执业注册证上岗，凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。（六）招聘护士管理规定：1、招聘护士时须由各科室提出用人计划，报护理部、人事科审查，经院长办公会讨论批准后，由人事科与护理部进行招聘人员的面试及录用。2、招聘后由用人科室试用期三个月，试用期满后由护士长写出鉴定，人事科签订聘用合同，并办理有关手续。3、在合同期内，招聘护士应严格遵守医院和科室的各项规章制度，遵守职业道德，认真学习，服从管理，听从分配，努力工作。如有违反规章制度给科室造成严重影响者，科室有权解除聘用合同。4、合同期未满时招聘者不可随意提出辞聘，必须辞聘时，应提前一个月提出辞职申请，待新招聘人员到岗后方可离开。5、招聘人员在医院工作期间与正式护士同等享受培训与在职教育，按规定记继续教育学分。6、连续两年护士执业考试不合格者自动解除聘用合同。三十四、医院护士管理规定为了维护护士的合法权益，规范护理工作行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，落实中华人民共和国国务院颁发的“护士条例”特制定本院护士管理办法（一）本办法所称护士，系指经执业注册取得护士执业证书，并经过注册的护理专业技术人员。（二）在我院工作的护理人员必须通过卫生部统一职业考试，取得中华人民共和国护士执业证书，方能独立从事临床护理工作，未经执业注册者不得从事护理工作。其申请注册，按护士条例第二章执业注册应具备的条件执行。（三）建立我院护士执业良好记录和不良记录，记录于护士技术档案中，定期进行评价。（四）医院保证护士执业按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。不得克扣护士工资，降低或取消护士福利待遇等。（五）护士执业，应当遵守职业道德、法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。（六）护士在执业活动中，应正确执行医嘱，密切观察病情变化，发现患者病情危急，应当立即通知医师，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。（七）护士在执行医嘱过程中，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时应向科主任报告。（八）护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。（九）护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。（十）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从医院和上级卫生主管部门的安排，积极参加医疗救护。（十一）医院应注重对护士的在职培训，包括岗前培训、毕业后护士规范化培训、护士继续护理学教育等，制定培训计划并组织实施，不断强化对新知识、新理论、新技术的学习与应用，提高护理人员专业技术水平。（十二）医院护士必须按要求参加医院组织的各项业务培训，认真学习专业知识及业务技术，自觉接受国家有关规定和实际工作需要安排的学习培训，熟练掌握业务技能，完成年规定的学分。（十三）医院应积极为护士创造条件，大力支持护理人员参加国家、省级护理学术会议、各种类型的学习班，选送优秀的护理人员到省级以上三级甲等医院进修学习，以开阔眼界、增长知识，借鉴先进经验弥补自身不足。（十四）医院积极支持护士按照国家、省有关规定获得专业技术职务、职称，建立合理的护理人才梯队。积极鼓励中专学历的护士通过各种渠道进行学习深造取得大专、大本学历。（十五）护士有承担预防保健工作，宣传防病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供健康咨询的义务。（十六）医院护士在执业过程中必须坚持以人为本，以患者为中心，为患者提供优质、高效的护理服务。定期征求患者对护理工作的满意度，不断改进护理工作。（十七）医院接收进修生，大中专在校护生见习或生产实习，必须按教学大纲及医院实习生、进修生管理规定、临床带教管理规定进行，并由工作五年以上高年资护士进行带教。（十八）医院护理人力资源配备应严格按照卫生部、河南省卫生厅医疗机构护理岗位配置标准执行。（十九）医院对在护理工作中做出突出贡献的护士，应授予院优秀护士、先进工作者、文明职工等荣誉称号以资鼓励。并为积极推荐市、省及全国优秀护士、先进工作者、三八红旗手等荣誉称号创造必要的条件。（二十）医院护士在执业活动中有下列情形之一的，由护理部提交院长办公会，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至吊销其护士执业证书：1、发现患者病情危急未立即通知医师导致患者死亡。2、发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的。3、服务意识差，工作不负责任，泄露患者隐私导致护患纠纷造成不良影响者。4、发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从医院安排参加医疗救护的。（二十一）护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。三十五、医院护士岗位管理制度为加强医院护士队伍科学管理，扎实稳妥推进我院护士岗位管理工作的实施，依据卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号），结合我院的实际情况，探索实施护士岗位管理,制定护士岗位管理制度。（一）护理岗位设置1、按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位,明确岗位职责和任职条件,建立岗位责任制度,提高管理效率。2、医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位,临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位,其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。3、根据岗位职责,结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素,明确岗位所需护士的任职条件。护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配实现护士从身份管理向岗位管理的转变。（二）合理配置护士数量1、按照护理岗位的职责要求合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力素质应当满足工作需要，特别是临床护理岗位要结合岗位的工作量、技术难度、专业要求和工作风险等，合理配置、动态调整，以保障护理质量和患者安全。2、病房、重症医学科、消毒供应中心、手术部、急诊科及其他部门护理人员配备应符合卫生部、河南省卫生厅护理人员配备标准要求3、根据不同专科特点及护理工作量实行科学的排班制度。需要24小时持续性工作的临床护理岗位应当科学安排人员班次，护理工作量较大、危重患者较多时，应适当增加护士人数，护士排班须兼顾临床需要和护士意愿，体现对患者的连续、全程、人性化专业护理。4、制定护士人力紧急调配预案，建立机动护士人力资源库，及时补充临床护理岗位护士的缺失，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。（三）完善绩效考核制度，调动护士积极性1、建立并实施护士定期考核制度，以岗位职责为基础，以日常工作和表现为重点，包括护士的工作业绩考核、职业道德评定和业务水平测试。考核结果与护士的收入分配、奖励、评先评优、职称评聘和职务晋升挂钩。2、工作业绩考核，主要包括护士完成岗位工作的质量、数量、技术水平以及患者满意度等情况，职业道德评定主要包括护士尊重关心爱护患者，保护患者隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者权益等情况。护理管理岗位考核还应当包括掌握相关政策理论、管理能力、德才兼备等情况，业务水平测试主要包括护士规范执业，正确执行临床护理实践指南和护理技术规范，为患者提供整体护理服务和解决实际问题的能力。3、实行岗位绩效工资制度，护士的个人收入与绩效考核结果挂钩，以护理服务质量、数量、技术风险和患者满意度为主要依据，注重临床表现和工作业绩，并向工作量大、技术难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。4、完善护士专业技术资格评价标准，更加注重对护士的工作业绩、技术能力、医德医风、群众满意度等项目的评价。（四）加强护士岗位培训1、建立并完善护士培训制度。根据本医院护士的实际业务水平、岗位工作需要以及职业生涯发展愿望，制定、实施本医院护士的在职培训计划，以加强护士的继续教育，注重新知识、新技术的培训和应用。护士培训要以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心，突出专业内涵注重实践能力，提高人文素养，以适应临床护理发展的需要。2、加强新护士培训。实行岗前培训和岗位规范化培训制度。以临床科室带教培训为主，在医院内科、外科等大科系进行轮转培训，提高护士为患者提供整体护理服务的意识和能力。3、加强专科护士培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训。重点加强重症监护、急诊急救、手术室、消毒供应、血液净化、肿瘤等专业领域的骨干护士培养提高专业技术水平。4、加强护理人员培训。从事护理管理岗位的人员，应当按照规定要求参加管理岗位培训，包括现代管理理论在护理工作中的应用、护士人力资源管理、人员绩效考核、护理质量控制与持续改进、护理业务技术管理等，提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。（五）护士岗位设置要求符合新乡市第一人民医院护士岗位管理实施细则、岗位设置名录及岗位管理要求三十六、新乡市第一人民医院护士岗位管理实施细则（试行）第一章总则第一条为加强医院护士队伍科学管理，扎实稳妥推进我院护士岗位管理工作的实施，依据卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号），结合我院的实际情况，制定本细则。第二条 医院护士岗位管理工作应以改革护理服务模式为基础，以建立护士岗位管理制度为核心，以促进护士队伍健康发展为目标，遵循岗责明确、能级对应、公平公正、优绩优酬的基本原则。第二章 岗位设置第三条 按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位。第四条 医院护理岗位分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位（岗位名录详见附件）。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。第五条临床护理岗位护士应占全院护士总数的95%以上，护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配。护理管理岗位人数占全院护理岗位的百分比不应超过10%。第六条根据护理工作量、技术难度、护理风险等因素，将临床护理岗位和其他护理岗位分为四类。（一）一类护理岗位：工作量、护理风险、技术难度大，危重患者多的岗位。（二）二类护理岗位：工作量、护理风险、技术难度适度的岗位。（三）三类护理岗位：工作量、护理风险、技术难度小的岗位。（五）四类护理岗位：不需要常规轮值夜班的护理岗位。第七条设置临床护理教学岗位。第八条重症医学科、急诊急救、手术部、血液净化中心等对专科护理技能要求较高的临床护理岗位设专科护士岗位。第九条细化护士岗位设置名录，制订岗位职责说明书，落实各级岗位人员职责。第十条凡不在护理岗位的护理人员不作为护士统计，不享受护士相关待遇。第三章岗位人员配置第十一条建立临床护理岗位护士分级进阶管理体系，以业务能力为主要评价指标，结合护士职称、工作年限与学历水平等要素，分为n0-n4五个技术层级：（一）n0级（试用期）：从事护理工作1年以内的护士，在上级护士的指导下从事临床护理工作。（二）n1级（成长期）：从事护理工作3年以内的护士，具备独立分管病情稳定患者的能力。（三）n2级（熟练期）：从事护理工作6年以内的护士，且具有大专及以上学历的护士及护师，具备独立分管病情较重患者的能力，参与临床教学和管理工作。（四）n3级（骨干期）：从事护理工作10年以内，具有本科及以上学历、护师及以上职称的人员，具备独立分管急危重症患者的能力，能承担临床教学和专科指导等工作。（五）n4级（护理专家）：从事护理工作10年以上，具有本科及以上学历、具有高级职称的护士或专科护士（经过省级及以上卫生行政部门或行业学会培训并考核合格），能负责疑难、危重患者专科护理，承担护理咨询、全院护理会诊以及专科指导、护理研究等工作，创造条件的开设专科护理门诊。第十二条遵循公平、公正、公开的原则，坚持按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗，逐步建立激励性的用人机制。通过实施岗位管理实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。建立健全护士进阶考核标准，对于工作能力强的护士，可以破格进阶。第十三条不同岗位护士的配备要求：（一）病房应按照责任制整体护理的工作模式配备护士，普通病房实际护患比0.4:1，每名护士平均负责的患者不超过8个，夜间值班护士不少于2名；特、一级护理患者平均比例30%的病房，可适当增加比例。（二）重症监护病房护士与患者比2.53:1。（三）ccu、新生儿监护室护士与患者比1.5:1。（四）神经内外科、新生儿和母婴同室病房护士与患者比0.6:1。（五）普通门诊平均每天每100人次就诊患者配置至少1名护士。（六）急诊观察室护士与患者比0.5:1。（七）急诊抢救室护士与抢救床比2:1。（八）手术室护士与手术台比3:1。（九）产房平均每月每15人次分娩产妇配置至少1名护士（不含剖腹产手术）。（十）血液透析室护士与透析床位比0.4:1。第十四条实行弹性排班，动态调整，兼顾临床需要和护士意愿。第十五条建立机动护士人力资源库，原则上，n2及以上护士可以作为人力资源库的储备。储备的护士数不低于全院护士总数的3%。第四章岗位培训第十六条制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的各级各类人员培训计划，注重人文精神和职业素养的培养，突出专业内涵，体现不同层次护理人员的特点。（一）n0：新护士实行岗前培训和岗位规范化培训。岗前培训包括相关法律法规、医德医风、医院规章制度、服务理念、医患沟通。护士基础理论、基本知识、基本技能等三基三严培训，以及工作流程、护理常规、应急预案等内容。岗位规范化培训应当包括岗位职责与素质要求、诊疗护理规范和标准、责任制整体护理的要求及临床护理技术等，以临床科室带教式为主，在医院内科、外科等大科系进行轮转培训，提高护士为患者提供整体护理服务的意识和能力（二）n1：继续教育、专科知识技能、新技术、新设备应用，护理专业规范化培训等。（三）n2：重症护理、临床带教，重点岗位进行准入培训等。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训，重点加强重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤等专业领域的骨干培养，提高专业技术水平。（四）n3：管理技能、抢救技能，掌握个案护理、循证护理知识、专科护士培训等。（五）n4：高级研修、对外交流或访问学者等。第十七条制定并实施护理管理岗位人员培训计划，按照要求参加管理培训，包括现代管理理论在护理工作中的应用、护士人力资源管理、人员绩效考核、护理质量控制与持续改进、护理业务技术管理等，提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。第五章绩效考核第十八条依据护士分级体系、护理岗位类别等制定与护理垂直管理体制相适应的绩效分配方案，护理部参与或直接负责绩效工资的考核发放。 第十九条建立以岗位职责为基础，以日常工作和表现为重点的绩效评价体系，内容包括护士的工作业绩考核、职业道德评定和业务水平测试。（一）工作业绩考核主要包括护士完成岗位工作的质量、数量、技术水平以及患者满意度等情况。（二）职业道德评定主要包括护士尊重关心爱护患者，保护患者隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者权益的情况，其中护理管理岗位还应当包括掌握相关政策理论、管理能力、德才兼备的情况。（三）业务水平测试主要包括护士规范执业，正确执行临床护理实践指南和护理技术规范，为患者提供整体护理服务和解决实际问题的能力。第二十条护士的收入分配、奖励、评先评优、职称评聘和职务晋升与绩效考核结果挂钩，并向工作量大、技术难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。第二十一条医院要加强护理信息化建设与管理，着力搭建护理管理的系统信息平台，为提升护理绩效管理工作效能提供支撑和保障。 第六章保障护士权益第二十二条医院根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不得随意减少编制内护士职数，不得随意增加编外聘用合同制护士。 第二十三条医院应当根据服务规模、床位数量和床位使用率等因素，动态调整护士配置数量，保证医疗护理质量。第二十四条医院应执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，保证聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇，提高临床一线护士的工资待遇水平。第二十五条建立健全支持保障系统，关心护士的身心健康，加强职业防护管理。第二十六条护士职称晋升与临床工作紧密结合，向高风险、工作量大、技术难度高的护理岗位倾斜。第二十七条不在护理岗位名录的人员，一律不得按照护士专业技术职称系列晋升。第二十八条保证医院聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇和参加继续教育权利，做到同工同酬、公平公正，以保障合同制护士权益。（十一）患者身份识别制度1、健全与完善各科室、病区（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药、抽血、输血、手术等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种以上患者身份识别方法，如床号、姓名、性别、年龄、出生年月、病历号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。并让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份，无误后方可进行操作。2、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，严格执行查对制度，以确保对正确的患者实施正确的操作。3、建立使用“腕带”作为识别患者身份的标识（1）至少在重症医学科（icu、ccu、ricu、picu、nicu、eicu、sicu等）新生儿病室、急诊科、手术部、手术科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍患者使用腕带，识别患者身份（2）根据性别及科室的不同，我院采用两种颜色来区分，男性用浅蓝色、女性用粉色，新生儿使用腕带颜色同成人。（3）在进行各项诊疗前认真核对患者腕带信息，并与床头卡进行双向核对，准确识别患者身份。（4）腕带上信息的字迹要清楚、准确。包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、过敏史、血型、手术部位等。“腕带”牌上填写的患者信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。（5）“腕带”原则上佩戴患者的左手，佩戴时应松紧适度，以容纳一手指为宜。（6）患者腕带佩戴时间从住院至出院全程。4、在护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿室、介入科之间转接流程），应有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与登记制度。（1）急诊科与病房、手术室、重症医学科之间。（2）手术室（麻醉恢复室）与病房、重症医学科之间。（3）产房与病房（或nicu）之间。（4）介入科与病房之间5、各级质控组对患者身份识别制度的落实情况，每月进行督导检查并有记录。 （十四）非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度1、各护理单元应建立非惩罚性护理不良事件登记本，主动报告并及时据实登记。2、各护理单元应有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3、发生护理不良事件后，要及时评估发生的时间，发生后的影响，并根据发生缺陷的程度，积极采取补救或抢救措施，尽量减少或消除其造成的不良后果，并做好患者的安抚工作。4、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。对疑似输液、输血或药物引起的不良反应事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章。5、护理安全（不良）事件分级（1）级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）级事件（未造成后果事件）虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（4）级事件（隐患事件）及时发现错误，未形成事实。6、护理安全（不良）事件上报原则（1）主动性：医务人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。（2）非惩罚性：对主动报告医疗安全（不良）事件的护理人员，不予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的护理人员给予奖励。7、发生不良事件的报告程序：发生不良事件，当事人应立即上报护士长、科主任。48小时内填写不良事件报告表，上报护理部。（“护理不良事件”报告表，由本人登记发生不良事件的经过，分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议）。8、护士长应对不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，并将讨论结果及处理意见、整改措施报护理部。严重护理不良事件及时上报（电话）护理部，6小时内填写不良事件报告表上报护理部。9、发生不良事件后，护士长对发生原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的安全情况进行研讨，针对薄弱环节制定相关的防范措施。10、护理部每月30日前将收集到涉及本部门的医疗安全（不良）事件整理后，于下月5日前上报医务科。11、发生护理不良事件的科室或个人，不得瞒报、漏报、谎报、缓报，如不按规范报告，视情节轻重追究责任给予处理。12、护理安全（不良）事件上报管理及监管实行院科二级负责制。全院年上报护理安全（不良）事件案例，每百张床应至少5例。13、护理部每季度召开护理质量与安全管理委员会及护理不良事件鉴定小组会议，对各科室发生不良事件的原因及管理等各个环节作认真分析，总结经验教训，改进护理工作制度和流程。14、激励机制（1）医院鼓励职工主动上报非惩罚性医疗安全（不良）事件。（2）及时报告后避免或减轻事件进一步不良发展的，给予表扬或奖励。（3）鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬。（4）定期对及时整改和持续改进的部门/科室和个人给予通报表扬。并按照报告人的意愿对报告人给予保密。（5）对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元100元。（6）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励50元100元。（7）对积极主动上报不良事件的个人每件奖励10元-100元。（8）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，护理部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，给予当事人或科室相应的处理。（9） 发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的个人年终取消评优、评先资格，并处以罚金。（10）每年将典型的有参考性的案例汇总后，隐去当事病区和当事人，组织全院医护人员集中学习，认真总结经验教训，促进医疗质量的持续改进。注：护理不良事件报告内容- 临床科室1、错抄、漏抄医嘱影响患者治疗者。2、护理错用药、多用药、漏用药、换错药、错用时间、输液反应、输血反应、输液输血意外等。3、输液前未仔细检查，液体内有絮状物、杂质给患者输入者，静脉输液渗入皮下，未能及时发现，造成局部组织感染坏死，经治疗后，无不良后果者。4、执行治疗（包括术前准备）多做、少做、漏做、做错。该禁食的未禁食，影响检查、治疗及手术者。5、采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、抽血试管选错、标本未及时送检或损坏、丢失，而需重新采血者。6、专项事件：包括跌倒、坠床 、压疮、烫伤、管路滑脱（中心静脉插管、气管插管、气管切开、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等）、患者走失、自杀。7、患者约束意外。8、错写饮食单，而使患者吃错饮食者。9、凡规定做皮试之药物，未做皮试给患者注射未造成不良后果者。10、未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查者。11、其他涉及护理安全（不良）事件者。- 手术部1、主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。2、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者。（体内找到为医师差错）。3、使用未灭菌或灭菌不合格或已过灭菌有效期的器械、敷料。4、上止血带时间超过规定，未造成不良后果者。5、无急诊手术备用器械、手术衣巾、手套、敷料而影响急诊手术，未造成不良后果者。6、接台手术，两台之间未消毒手术间。7、因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。8、因未严格查对，术中输错血或用错药。9、接送患者或手术前、后坠车、坠床.10、手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者。11、病理标本丢失，影响诊断治疗者。12、值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行者。13、其他涉及手术部护理安全（不良）事件者。- 消毒供应中心1、凡供应的灭菌物品未按规定注明锅次、锅号、有效期、物品名称、处理人、核对人者。2、发出的各种穿刺包、产包、导尿包等诊疗包，缺少主要物品，影响检查、治疗、接产、手术者。3、发放过期灭菌物品、湿包、破包、包内器械清洁度差。4、因灭菌过程中操作不当，灭菌物品装放不规范，导致灭菌不合格已发放临床者。5、其他涉及消毒供应中心安全（不良）事件者。-妇产科1、在阴道内的纱布超过24小时未取出者、缝合会阴裂伤时穿通直肠、残留胎盘超过3平方厘米者。2、写错或漏写婴儿腕带的姓名、性别者。3、婴儿出生时，抱错孩子给家长及时纠正者。4、产妇待产时，发生脱落产者（急产例外）。5、忘做会阴冲洗、婴儿洗澡等处理者。6、接产时产妇会阴发生度裂伤者（急产例外）7、分娩意外。8、其他涉及妇产科护理安全（不良）事件者。其他其他未涉及到的科室护理不良事件报告内容参照临床科室。（十五）病房一般消毒隔离制度1、病房感染与非感染性疾病患者分室安置。特殊感染患者及多重、泛耐药菌株感染患者应单间隔离或同类患者安置在同一房间。感染性疾病患者在患者一览表卡片上做出标识。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、病房应定时开窗通风，地面湿式清扫每日2次，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者服、被单每周更换一次并在规定地点清点。被血液、体液污染时应及时更换。5、医护人员在诊治、护理不同患者前后应遵循中华人民共和国卫行业标准（ws/t313-2009）医务人员手卫生规范洗手。6、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。7、患者的餐具、便器固定使用，各种医疗废物、特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按医疗卫生机构医疗废物管理办法要求进行处理。8、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，分开使用标识清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后悬挂晾干备用。9、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，病床湿式清扫，做到一床一巾，用后消毒液浸泡，并清洗后晾干备用。10、重点部门：如手术室、消毒供应中心、产房、重症医学科(icu、ccu、nicu、picu、ricu、eicu等)、介入（导管）治疗室、内镜室、口腔科、血液净化室等执行相应部门消毒隔离制度。五、危重患者病情风险评估、安全护理制度和防范措施（一）危重患者病情风险评制度1、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。2、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。3、每班责任护士均需根据患者病情评估分管患者，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。4、患者病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施。5、每日患者的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：（1）中枢神经系统评估患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。意识障碍患者使用glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。（2）呼吸系统评估评估自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。观察呼吸机运行情况。观察两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。观察血气分析情况。胸腔闭式引流者：观察置管深度及部位、引流位置、水柱波动情况，引流物颜色、性质和量。（3）心血管系统评估观察心电监护连接情况。对心电血压监护结果及时评估并记录。评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。（4）排泄系统评估观察留置尿管情况，引流尿液颜色，性质和量。观察液体平衡、特殊化指标等情况。观察异常排尿观察、记录及处理。观察异常排便观察、记录及处理。（5）实验室检查 重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。（6）对管道滑脱危险因素评分：按管道滑脱危险因素评分表执行。6、责任护士每日评估病情后，采取相应的护理措施并评价效果，记录在护理记录单上。（1）根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。（2）当发现病情变化或潜在变化时，及时通知医师，并进行以下的观察，积极配合医师处理：迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。确认icu所有的监护报警设置适当。确认呼吸机连接是否正确。检查气管插管的位置和气囊容量。确认胸腔闭式引流管开放并引流通畅。检查心率和心律。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。观察意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。检查特殊用药输注情况，确保给药无误。观察实验室检查指标。如血钾、血钠、ph值、碳酸氢根（3）备好必要的抢救药品和设备随时准备抢救。（二）危重患者安全护理制度和风险防范措施1、危重患者安全护理制度（1）危重患者基础护理安全：昏迷、瘫痪等患者防止温度伤害并保持肢体功能位置。卧位舒适，防止压疮，约束用具使用妥当，防止坠床。重症肌无力、鼻饲营养等患者存在误吸危险的患者床边备吸痰器。（2）危重患者监护安全:监护仪器定期保养，呈备用状态。及时正确处理监护仪器报警信息。定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压。抢救仪器如：呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊，三腔二囊导管使用中旁边备剪刀。（3）危重患者转运安全:严格执行危重患者转运制度。转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好迎接患者的准备。转运中注意观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察血压波动情况。根据患者需用准备各种抢救药物、抢救器械。（4）危重患者治疗安全:严格执行查对制度，尤其在患者昏迷、谵妄等意识障碍情况下更应加强查对。特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整。快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对患者的损害。 确保患者各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅。口头抢救医嘱护士必须复述一遍，经双方确认后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱。（5）危重患者抢救安全：由护士长负责组织、指挥抢救工作。护士长不在时，由值班医师和护理人员负责。有疑难问题，立即向上级医师报告。抢救药品、器械、用物要做到五定，保证标签醒目，清点取用方便。用后及时补充，每班交接清楚。认真做好抢救记录及登记工作。2、危重患者安全防范措施（1）护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性从根本上转变观念提高执业风险意识及法律意识牢固树立“安全第一、质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，评估并确定可能发生的风险种类制定各种护理紧急风险预案。 （2）制定完善护理规章制度。及各种护理关键流程及护理缺陷管理措施是防范差错事故的保证。（3）落实分级护理制度，每15min-30min巡视1次，对患者的病情变化做到心中有数。（4）严格落实急救物品管理、使用、保养、补充等，急救设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。（5）加强护理操作训练，掌握多科业务知识及先进仪器的使用方法，提高应急能力。（6）严格执行执行“三查七对”制度，熟悉、掌握药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌。（7）严格执行口头医嘱制度，抢救时执行口头医嘱应向医师复述一遍，经双方核对无误后方可执行，抢救结束督促医师及时补开医嘱。（8）严格消毒隔离制度，及无菌技术操作，重要护理操作履行告义务。（9）规范护理文书的书写，真实、准确、客观地书写各种护理文书，及时记录患者病情变化。发现问题及时报告医师，护理记录与医疗记录应保持一致，以免贻误病情。 （10）加强护患沟通，危重患者病情复杂多变，家属紧张、焦虑，对患者疾病的预后担心。应合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要，从而减少医疗纠纷发生。 （11）落实安全护理措施，防范护理不良事件发生预防跌倒、坠床，做好有高危因素患者评估，对意识障碍、躁动不安的患者使用标识，床栏或适当约束。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。患者搬运时应有护理人员协助，加强对安全培训和管理。在使用平车时应使用安全带，重危患者在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。 避免患者误吸、窒息，呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开患者要充分湿化气道，防止痰液结痂。翻身时给予叩背，使痰液松动易于吸出，避免痰液稀释后患者无力咳出发生窒息及早预防应激性溃疡的发生，如无禁忌协助患者尽早进食。留置胃管患者进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。 避免意外脱管，对于躁动、意识不清患者妥善固定气管插管及各引流管，增加保护性约束，适当地给予镇静剂。防止压疮，做好高危因素评估，即患者入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长期卧床的患者或易发生压疮的患者，定时翻身，给气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁干躁，使用约束带者注意局部皮肤情况。强化危重患者的细节管理，护士要有一丝不苟的“慎独”精神，严格执行护理操作规范，安全管理规章制度等。制定突发事件应急预案。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导，对存在的隐患妥善处理，保证护理安全。十二、患者跌倒、坠床等意外事件防范、报告制度、处置预案与工作流程（一）患者跌倒、坠床防范制度1、加强安全意识及时发现导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。（