胸痛急诊思维与处理1 ppt课件

胸胸 痛痛 - -急诊思维和处理急诊思维和处理 卫生部北京医院卫生部北京医院 卫生部北京老年医学研究所卫生部北京老年医学研究所 张新超张新超 急诊最常见的病人群之一急诊最常见的病人群之一 - -约占急诊内科病人约占急诊内科病人1010 胸胸 痛痛 原因众多；预后不一原因众多；预后不一 p心脏脏（主动动脉）性：AP、AMI、心包炎、主动动 脉夹层夹层 、主动动脉窦窦瘤破裂 p 非心脏脏性： n-肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺动动脉高压压 、 胸膜炎、胸膜肿肿瘤、等 n-食管：食道贲门贲门 失迟缓迟缓 症、反流性食道炎、等 n-纵纵膈：肿肿瘤、脓肿脓肿 、等 n-胸壁组织组织 ：带带状疱疹、肋间间神经经炎、等 p功能性疼痛：心脏脏神经经官能症、过过度通气 心血管急症抢救的时效性心血管急症抢救的时效性 AMIAMI后后1h1h内得到再灌注治疗，死亡率为内得到再灌注治疗，死亡率为1%1%；6h6h 内得到治疗，死亡率约为内得到治疗，死亡率约为10-12%10-12%。 - -在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始( (门门- -药药 时间时间) )在在30min30min内，血管介入内，血管介入(PCI)(PCI)开始开始( (门门- -球囊时球囊时 间间) )在在90min90min内。内。 急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治 疗，早期死亡率约为每小时疗，早期死亡率约为每小时1%1%，半数左右将死，半数左右将死 于发病后于发病后4848小时内。小时内。 漏诊误诊漏诊误诊AMIAMI等，后果严重等，后果严重 p急诊诊每年大约约会漏诊诊3-5%的AMI -其中大约约25%的患者短期内死亡。 -也大约约占了20%的急诊赔偿费诊赔偿费 用。 p将低危患者收入院, 导导致不必要的过过度医疗疗； 医疗费疗费 用明显显升高。 胸痛的机制胸痛的机制 p各种刺激因子 胸部感觉神经 皮层痛 觉中枢 缺氧 肋间神经感觉纤维 炎症 支配心脏和主动脉的 肌张力改变 交感神经纤维 癌肿浸润 支配气管和支气管的 组织坏死 迷走神经纤维 物理/化学因子 膈神经的感觉纤维 p放射痛/牵涉痛 How to do 急诊处理急诊处理 首先确定或排除短期内有致命危险险的疾病 ： -UAP/AMI、主动动脉夹层夹层 、肺栓塞、张张力性气 胸 实实施早期、有效的针对针对 性“救命治病”，关键键-准 确地诊诊断和鉴别鉴别 心血管急症(病)与把握病情 n详详尽了解病史 n全面而重点的体格检查检查 n基本的、必要的ECG和心血管标记标记 物等检查检查 -科学合理地运用临临床理论论、临临床技能及临临床思维维 急诊处理急诊处理 胸痛的询问胸痛的询问 部位和放射 性质 诱发/缓解因素 时限 伴随症状 致命性疾病相关高危因素 1 1、部位与放射、部位与放射 p胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变 尚伴有红、肿、热； 带状疱疹-成蔟水疱沿一侧肋间神经分布 p胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病 变 p心前区：AP/AMI、心包炎、 p胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸 p心尖区(左乳头下)：功能性胸痛 放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AP、 AMI、心包炎、主动脉夹层 p压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI p刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带 状疱疹 p撕裂样剧痛：主动脉夹层 p针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱 疹 p烧灼感：食管炎 2 2、性质性质 p心肌缺血性胸痛： 劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 p非心肌缺血性胸痛： -食管痉挛：进冷液体诱发或自发 -胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 -肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 -过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 3 3、诱发和缓解因素诱发和缓解因素 p平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性 p炎症、肿瘤、栓塞或梗死-呈持续性 30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛 3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛 30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉 夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛 4 4、持续时间持续时间 p伴苍白、大汗、血压下降或休克-见于AMI、 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 p伴咳血-见于肺栓塞、支气管肺癌 p伴发热-见于肺炎、胸膜炎、心包炎 p伴呼吸困难-提示病变累及范围较大，如AMI 、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿 p伴吞咽困难-见于食道疾病 p伴叹气、焦虑或抑郁-功能性胸痛 5 5、伴随症状伴随症状 6 6、致命性疾病相关危险因素致命性疾病相关危险因素 qAP/AMI -年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、 糖尿病、吸烟、肥胖 q主动脉夹层 -高血压(中老年人)或Marfan综合症(青年人) q肺栓塞 -长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术( 疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞史； 妊娠/产褥期；服避孕药；等 体格检查要点体格检查要点 q生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 q皮肤：湿冷? q颈部：颈静脉怒张? 异常搏动? 气管位置? q胸廓：单侧隆起? 皮肤改变? 触痛压痛? q肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 q心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 q腹部：压痛(剑突下 胆囊区)? q下肢：单侧肿胀? 必要的辅助检查必要的辅助检查 ! ! q血常规/大便潜血 q心脏生物标记物(CK、CK-MB、TNI/T 等) qECG qX-ray qD-dimer q动脉血气 q心脏超声/ 腹部B超 q螺旋CT/ MRI/ CAG 关于心脏生物标记物关于心脏生物标记物 p 25%的AMI发发病早期没有典型的临临床症状 p 30%的AMI缺乏ECG特异改变变 p 大约约1/3的急性胸痛患者心电图电图 表现为现为 正常，而 这这些患者中约约540% 的患者存在心肌梗死 p 其他 图图1 8/11急诊时诊时 ECG 不全性右束支传导传导 阻滞，其后几天动态动态 心电图观电图观 察无明显显 变变化，连续连续 TNT和心肌酶谱检查谱检查 均在正常范围围 图图2 住院8天，再次胸痛、憋闷闷，含服硝酸甘油缓缓解，但活 动动后气短，双肺底少许许湿罗罗音，心尖部S3奔马马律；V1 r波减 低，V2-3 出现现QS波，V4-5 qrs，V2-5 ST抬高 图图3 2天后V1 r波减低呈rSr，V2-3 出现现QS波，V4 qrs，V1-4 冠状T，此间连续间连续 TNT和心肌酶谱检查谱检查 正常，胸片提示肺 淤血，超声心动图显动图显 示左室前壁及室间间隔节节段性运动动异常 。 图图4 4天后(20/11)复查查心电图电图 V2-3 r波恢复，V2-4Q波消失 ，T波低平，与入院时图时图 形近似 图图5 30/11 心电图电图 几乎完全恢复到入院时图时图 形 问题的提出问题的提出 p 病理性Q波与心肌梗死 本例:胸痛后心电图电图 V1 r波减低, V2-3呈QS波, 临临 床上应应考虑虑AMI。 但: 同步的心肌坏死标记标记 物连续检测连续检测 始终终正常 ； 病理性Q波属一过过性改变变, 持续续4天后消失, 不 符合心肌细细胞死亡-修复的病理过过程。 p 这这种不伴有心肌坏死标标志物(CK-MB, TNT/I)升 高的一过过性变变化的病理Q波的意义义？ Redefinition of AMIRedefinition of AMI - 2006年 AMI全球联合工作组 p心肌损伤标损伤标 志物(如cTn)增高, 同时时伴有以下几 种情况之一, 就考虑诊虑诊 断AMI： 临临床缺血性胸痛症状 心电图电图 出现现病理性Q波或有缺血改变变(ST段抬高 或压压低) 冠脉造影发现发现 异常 等 Roger VL, et al. Redefinition of Myocardial Infarction. Prospective Evaluation Roger VL, et al. Redefinition of Myocardial Infarction. Prospective Evaluation in the Community. Circulation, 2006,114:790-7in the Community. Circulation, 2006,114:790-7 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-意义与应用意义与应用 pACS早期诊诊断评评估： 有ACS相关症状的患者都应进应进 行生化标记标记 物检测检测 , cTnI/T用于MI诊诊断; 若不能检测检测 cTn, 可用CK- MB mass检测检测 来替代。 CK、CK-MB活性、SGOT、LDH不再作为诊为诊 断 MI的标标志物(III)。 症状发发作6h以内的患者，除cTn外，还应检测还应检测 早 期坏死标标志物-肌红红蛋白是最常用 (IIb)。 心电图电图 具有诊诊断价值值的异常表现时现时 如新出现现的ST 段抬高, 不应应等待生化标标志物的结结果, 以免造成诊诊 断和治疗疗的延误误（III）。 ？ 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-意义与应用意义与应用 p评评价梗死面积积大小以及早期溶栓治疗疗效果。 溶栓治疗时疗时 若CK-MB酶峰前移, 标志再灌注 。 p在发发病早期cTn水平增高阶阶段, CK-MB是检测检测 有 无再梗死的标记标记 物。 p对对ACS进进行早期危险险分层层：若cTn最高水平超过过 正常参考人群数值值的第99百分位数, 提示死亡及 再发发缺血事件的风险风险 增加。 NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation, 2007,115:e352-5 心血管标记物心血管标记物-联合应用联合应用 p一种心脏脏疾病状态态的不同时时相，其生化标标志物 会有不同的异常变变化，例如AMI时时 - -起病2h左右，Myo、HFABP即可升高，持续续 24h； - -起病3-4h， cTn可升高， 持续约续约 1-2w。 - -起病4-6h，CK-MB可升高，持续续48-72h。 p在难难以确定具体起病时间时时间时 ，选择选择 某一标记标记 物 检测检测 可能有失客观观，若联联合测测定Myo、 CK-MB 、cTn提高检检出率，避免漏诊诊与误诊误诊 。 心血管标记物心血管标记物-联合应用联合应用 p一种心脏脏疾病状态时态时 常会有几种生化标标志物先 后发发生异常变变化，例如 - -AMI时时，cTn增高；BNP分泌增加；CRP增高 。 - -HF时时，BNP增高，cTn也可增高。 p联联合测测定cTn和BNP/NT-proBNP - -是评评价心力衰竭患者预预后的有效指标标 - -也是评评价AMI预预后的良好指标标；血浆浆BNP/NT- proBNP浓浓度与AMI的死亡率是相关的。 心血管标记物心血管标记物-联合应用联合应用 BNP联联合cTnI对对充血性心力衰竭近期预预后的评评估价值值 - -BNP(pg/ml)BNP(pg/ml)、cTnI(ng/ml)cTnI(ng/ml)与不良心与不良心脏脏脏脏事件事件 BNPBNP 500 BNP500 BNP500 cTnI500 cTnI 0.05 cTnI0.05 cTnI0.05 BNP0.05 BNP 500+cTnI500+cTnI 0.050.05 住院期住院期间间间间 不良心不良心脏脏脏脏事件事件 例（例（%） 16/62(25.6) 2/17(11.8) 7/18(38.9) 11/61(18.0) 6/15(40.0) 16/62(25.6) 2/17(11.8) 7/18(38.9) 11/61(18.0) 6/15(40.0) 心源性死亡心源性死亡 例（例（%） 5/62(8.1) 1/17(5.9) 3/18(16.7) 3/61(4.9) 3/15(20.0) 5/62(8.1) 1/17(5.9) 3/18(16.7) 3/61(4.9) 3/15(20.0) 随随访访访访期期间间间间 再住院再住院 例（例（%） 7/22(31.8) 7/51(13.7) 4/10(40.0) 10/63(15.9) 3/8(37.5) 7/22(31.8) 7/51(13.7) 4/10(40.0) 10/63(15.9) 3/8(37.5) 心源性死亡心源性死亡 例（例（%） 2/22(9.1) 2/51(3.9) 2/10(20.0) 2/63(3.2) 2/8(25.0) 2/22(9.1) 2/51(3.9) 2/10(20.0) 2/63(3.2) 2/8(25.0) 张张张张新超新超, , 全全锦锦锦锦花花, , 温温伟伟伟伟. . 中国急救医学，中国急救医学，2008,28(9):777-7802008,28(9):777-780 凝血与纤溶标记物凝血与纤溶标记物 D-D-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer)是交朕是交朕纤维纤维纤维纤维 蛋白被蛋白被纤纤纤纤溶溶酶酶降降 解的解的产产产产物，主要反映物，主要反映纤维纤维纤维纤维 蛋白溶解功能。蛋白溶解功能。 机体血管内有活化的血栓形成及机体血管内有活化的血栓形成及纤维纤维纤维纤维 蛋白溶解活蛋白溶解活 动动动动D-dimerD-dimer升高，如升高，如AMIAMI、脑脑脑脑梗死、梗死、肺栓塞、肺栓塞、 急性主急性主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 、静脉血栓形成、静脉血栓形成、DICDIC等。等。 大量研究也已大量研究也已证实证实证实证实 ，D-dimerD-dimer应应应应用于排除深静脉用于排除深静脉 血栓形成血栓形成(DVT)(DVT)和肺栓塞的阴性和肺栓塞的阴性诊诊诊诊断价断价值值值值非常突非常突 出，已作出，已作为为为为首首选筛选选筛选选筛选选筛选 指指标标标标之一：之一： - -D-dimer0.2mg/LD-dimer0.2mg/L，可排除，可排除DVTDVT； - -D-dimer0.5mg/LD-dimer0.5mg/L，可排除急性肺栓塞。，可排除急性肺栓塞。 凝血与纤溶标记物凝血与纤溶标记物 主动脉夹层时血管损伤释放组织因子，假腔血栓 形成激活内源凝血级联瀑布反应，同时也必然激 活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统 D-二聚体显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断 有重要的参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围 较广泛，不良预后风险增强。 急性胸痛患者的D-dimer D-dimer 500 ng/ml，对于除外 主动脉夹层有很高的敏感性和阴性预测值。 Marill KA. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta-analysis. J Emerg Med, 2008, 34(4):367-76 How to do 急诊处理急诊处理 不确定的胸痛患者留观6h以上, 观察演变, 防止出现离院后猝死。警惕不典型胸痛 ！ 警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛 ！ 胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一 致； 老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律 失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等； 老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短 、疲乏； 突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙 痛。 几种常见胸痛 -可能致命的 ACSACS - -概念、特征概念、特征 pACS是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂 和/或激发血栓形成所致的急性心肌缺血综合症 p包括 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死(STEMI) p具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一 等特征。 治疗策略治疗策略 p早期保守策略 -对于多数患者可首先使用药物治疗，经优化的 药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者，可考虑冠 状动脉造影； p早期有创策略 -对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造 影检查，合适的病例实施血运重建。 p对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少高 危特征的患者，早期有创和保守治疗方案都可以 选择。 恰当的治疗策略恰当的治疗策略 p对于UA/NSTEMI患者具备下列任何一项高危特 征，强烈推荐早期有创策略: -虽然接受了抗心肌缺血强化治疗，但仍出现静 息或轻微活动后的复发性心绞痛/心肌缺血； -肌钙蛋白T/ I增高； -新出现或可能新出现的ST段压低； -反复出现的心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰 竭表现(S3奔马律、肺水肿、肺部罗音加重、新出 现二尖瓣返流或原有的二尖瓣返流加重) ； 恰当的治疗策略恰当的治疗策略 p对于UA/NSTEMI患者具备下列任何一项高危特 征，强烈推荐早期有创策略: - -非侵袭性检查发现高危因素；非侵袭性检查发现高危因素； - -左室收缩功能减退左室收缩功能减退( (如射血分数如射血分数40%)40%)； - -血液动力学不稳定；血液动力学不稳定； - -持续的室性心动过速；持续的室性心动过速； -6 -6个月内做过经皮冠状动脉介入个月内做过经皮冠状动脉介入(PCI)(PCI)； - -既往冠状动脉搭桥既往冠状动脉搭桥(CABG)(CABG)史。史。 抗血小板治疗抗血小板治疗 -氯吡格雷为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺苷 (ADP)介导的血小板激活； -阿司匹林作用于另外一条由血栓素A2介导的路 径抑制血小板活性； p联合阿司匹林和氯吡格雷可获得协同抗栓效应。 p氯吡格雷推荐用于全部ACS患者，仅对于5-7天内 计划施行CABG者例外。 抗凝治疗抗凝治疗 p在抗血小板治疗(阿司匹林和/或氯吡格雷)的基础 上，应给予皮下低分子肝素或静脉普通肝素 p低分子肝素 -给