老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011版ppt课件

老年高血压的诊断与治疗 兵团农一师医院 茶春喜 o大量证据表明： 1）高血压显著增加老年人发生 缺血性心脏病、脑卒中、肾衰 竭的危险； 2)是老年人群致死和致残的主 要原因之一。 与60岁以下的高血压患者比较，相似 程度的血压升高，老年人发生心脑血管 事件的危险性显著升高。 与中老年患者相比，老年人高血压的发 病机制、临床表现和预后等方面均具有 一定特殊性。 应重视老年人高血压的特殊性，并根据 老年高血压的个体特点进行治疗。 老年的定义 o欧美发达国家以65岁作为老年人的 界限； o发展中国家则为60岁； o我国采用60岁作为老年期年龄切点 。 老年高血压的定义 o年龄60岁，血压持续或3次以上非同 日坐位收缩压140mmHg和舒张压 90mmHg； o若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg 则定义为老年单纯收缩高血压（ISH） o随着年龄增长，高血压特别是ISH的患 病率增加； o我国60岁人群高血压的患病率为49% ，显著高于中青年人群； o60岁人群中，27%的人患高血压； o80岁左右人群中，75%患有高血压； o80岁人群，高血压患病率90%。 老年高血压的临床特点 o收缩压增高为主 o脉压增大 o血压波动大 o易发生体位性低血压 o常见血压昼夜节律异常 o常与多种疾病并存，并发症多 o继发性高血压容易漏诊 oISH占60岁以上老年高血压的65%，70 岁以上老年患者90%以上为ISH。 o与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶 器官损害的关系更为密切。 o收缩压是心血管事件更为重要的独立 预测因素。 脉 压 o脉压是反映动脉弹性功能的指标。 o脉压增大是老年高血压的重要特点。 o脉压40mmHg视为脉压增大，老年人 的脉压可达50100mmHg。 oFramingham心脏研究显示，老年人脉 压是比收缩压和舒张压更为重要的危 险因素。 脉 压 o老年高血压研究显示，60岁以上老人的 基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡 、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关 。 o脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压 越大，脑卒中再发危险越高。 o随着年龄增大，压力感受器敏感性降 低，血管顺应性降低，动脉僵硬度增 加，易随情绪、季节和体位变化而波 动。 o血压波动急剧时，可显著增加发生不 良心血管事件及靶器官损害的危险。 体位性低血压定义 o是指从卧位改变为直立位的3分钟内， 收缩压下降20mmHg或舒张压下降 10mmHg，同时伴有低灌注的症状。 oJNC-7指南定义：由卧位换为直立位后 收缩压下降10mmHg，且伴有头晕或晕 厥等脑循环灌注不足的表现。 老年人发生体位性低血压的机制 老年人自主神经调节功能减退，尤其 伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂 、扩血管药物及精神类药物时更容易 发生体位性低血压。 非药物治疗 o减少钠盐的摄入：应6g，最好 5g ； o调整膳食结构：多摄入多种新鲜蔬菜 、水果、鱼类、豆制品及粗粮； 非药物治疗 o控制总热量，并减少脂肪及饱和脂肪酸 摄入：脂肪含量应控制在总热量的25%以 下，饱和脂肪酸含量应7%； o增加不饱和脂肪酸的摄入。 非药物治疗 o戒烟、避免吸二手烟： 1）吸烟可导致血管内皮损害； 2）降低血管弹性、促使斑块进展； 3）增加心脑血管事件发生率及死亡 率。 非药物治疗 o限制饮酒： 1）每日摄入酒精量30g者，随饮酒量 增加，血压升高，降压疗效降低； 2）男性饮用酒精量25g/日，女性 15g/日。 3）计算公式：纯酒精量=饮酒量（ml） 酒精度数0.8。 非药物治疗 o适当减轻体重： 1）体重指数控制在25kg/m2； 2）控制能量摄入和增加体力活动是最 有效的减重措施。 o适度运动； o减轻精神压力、保持心理平衡。 老年高血压降压治疗的证据 o降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血 管事件减少30%。 o无论是收缩/舒张期高血压，还是ISH， 降压治疗可降低心脑血管病的发生率和死 亡率。 老年高血压降压治疗的证据 o平均降低10mmHg的收缩压和4mmHg舒张 压使卒中的危险降低30%，心血管事件 和死亡率降低13%。 o在心脑血管病高发的老年人群中降压治 疗获益更大。 o本共识推荐将150/90mmHg作为老年 高血压患者的血压控制目标值。 o若能够耐受可降血压进一步降低至 140/90mmHg。 o如血压 150/90mmHg，应在指导患者 改善生活方式的基础上使用降压药物。 o应强调收缩压达标，不应过度关注、强 调舒张压变化的意义，要避免过快、过 度降低血压。 降压治疗的J形曲线现象 o血压过高可增加心脑肾等靶器官损害 的危险。 o但过度降低血压可影响重要脏器血流 灌注，更易发生脑卒中和靶器官损害 。 个体化分级达标策略 o首先150/90mmHg可耐受可降至 140/90mmHg。 o80岁，一般情况良好，可继续进一步 调至130/80mmHg。 个体化分级达标策略 o80岁，建议将140/90mmHg为血压控 制目标。 o140/90mmHg是否有更大获益不能确定 ，最佳目标值有待临床研究确定。 老年高血压的理想药物条件 o平稳、有效； o服用简便、依从性好； o安全性好，不良反应少。 临床常用的5类降压药物 o钙离子界拮抗剂（CCB） o血管紧张素转化换酶抑制剂（ACEI ） o血管紧张素受体阻滞剂（ARB） o受体阻滞剂 o利尿剂 o单片复方制剂 o老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降 压疗效好； o不良反应较少； o推荐用于无明显并发症的老年高血压 患者的初始治疗。 CCB类药物特点 o对代谢无不良影响，更适用于糖尿病 与代谢综合症患者。 o降低不受高盐饮食影响，更适用于盐 敏感性高血压。 o对于低肾素活性或低交感活性者疗效 好。 ACEI药理作用 o抑制ACE活性，减少血管紧张素的生 成，减少缓激肽的水解； o使血管舒张，降低外周阻力； o降低血容量，从而使血压下降，不影响 心率及心排血量。 ACEI类药物特点 o对于高肾素活性的高血压患者具有良好 的降压疗效及明确的肾脏保护作用。 o适用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功 能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白 尿的老年高血压患者。 ACEI类药物特点 o对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、 不良反应少。 o主要不良反应：咳嗽、皮疹、肾功损害 者禁用、偶见血管神经性水肿，重者可 危及生命。 oARB的降压及肾脏保护作用与ACEI 相 似。 o区别在于ARB是选择性AT1受体亚型拮 抗剂，不影响缓激肽代谢，极少引起 干咳，较ACEI有更好的耐受性。 o血管内皮功能异常是高血压和T2DM患 者大血管与微血管并发症的共同病理 生理基础； oARB可有效改善动脉内皮功能； o因而在高血压、T2DM患者的治疗中具 有独特的优势。 o多项临床研究均证实：高血压和T2DM 患者应用ARB类药物厄贝沙坦治疗可以 显著降低尿蛋白排泄率并延缓肾脏损 害的发生发展。 o厄贝沙坦（150-300mg）治疗具有可靠 的肾脏保护作用并对糖代谢、脂代谢 存在有意的影响。 oARB被视为治疗T2DM伴有高血压的基 石药物 o对于老年高血压患者，目前ARB可以 作为一线用药，尤其适用于合并T2DM 患者。 利尿剂降压机制 o初期是抑制水钠重吸收，降低血用容 量。 o长期主要为：降低血管平滑肌细胞内 钠离子含量，降低外周血管阻力。 噻嗪类利尿剂 o可分为噻嗪型（如氢氯噻嗪HCTZ）利尿 剂和噻嗪样利尿剂（以氯噻酮和因吲哚 帕胺为代表。 o噻嗪样利尿剂的清除半衰期和作用持续 时间均长于噻嗪型利尿剂。 噻嗪类利尿剂 o吲哚帕胺缓释片1.5mg/d 降低老年患者 收缩压幅度明显大于氢氯噻嗪 25/mg/d(24.6mmHg vs 18.7mmHg） o噻嗪类利尿剂可降低高血压相关的病残 率和死亡率，是循证证据最为丰富的抗 高血压药。 噻嗪类利尿剂 o噻嗪类利尿剂与ARB联合，是目前公 认可优先选择降压方案的联合。 o中国专家共识推荐小剂量噻嗪类利 尿剂与RAAS抑制剂合用。 o利尿剂降压的优势人群为：老年高血 压/单纯收缩期高血压、血压控制不佳 /难治性高血压。 o相对年轻人而言，老年人对盐更敏感 ，肾素水平通常较低，RAAS系统不如 年轻人强烈，故对利尿剂和CCB效果更 好。 o噻嗪类利尿剂治疗的大多数并发症与使 用剂量和种类相关。 o我国人群日常钾的摄入量较低，使用低 剂量的利尿剂仍可导致部分患者低钾血症 。 o小剂量HCTZ（25mg/d)对于血脂代谢影 响甚微。 oHCTZ剂量25mg减至12.5mg/d，低血钾由 10% 降至5%。 o联合应用ARB或ACEI有助于降低低血钾 发生率。 中国高血压的特点 o中国是脑卒中的高发区，高血压的主要 并发症时脑卒中，控制高血压是预防脑 卒中的关键。 o高血压患者总体的知晓率、治疗率和控 制率明显较低，分别低于50%、40%和 10%。 中国高血压的特点 o高钠、低钾膳食是我国大多数高血压 患者发病的主要危险因素之一： 1）高钠摄入不仅升高血压，同时增加动 脉僵硬度，导致心肌肥厚、激活RAS系 统。 2）盐摄入过量明显增加心脑血管事件的 风险。 中国高血压的特点 o中国高血压患者中盐敏感者比例高达60% ，与盐不敏感者相比，血压昼夜节律异常 更明显，靶器官损害更重。 o约75%患者伴高同型半胱氨酸血症，后者 与脑卒中发生危险有关，补充叶酸可降低 HCY水平，减少脑卒中危险。 中国高血压的特点 o高盐摄入，高卒中和血压控制率低 固定配比复方制剂 o使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联 合治疗的新趋势。 o国内上市的