心房颤动窄qrs波心衰患者的crt治疗

心房颤动、窄QRS波 心衰患者的CRT治疗 2007观点 中山大学第二附属医院 王景峰 CRT 类适应证 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必 卧床的级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末期内径55mm QRS波时限120ms伴有心脏不同步 其他的心衰患者能否获益 慢性房颤，符合类适应证其他 条件 QRS时限120ms，符合I类适应 证其他条件 心房颤动心衰患者的CRT治疗 窄QRS波心衰患者的CRT治疗 心房颤动心衰患者的CRT治疗 慢性心衰中心房颤动的流行病学 房颤与心衰的程度密切相关（NYHA） NYHA 房颤发生率 5 1025 约50 两者互为直接危险预测因素 1、房颤 非生理、不规律、快速心室率 心肌病变、心 衰恶化 2、心衰心动过速模型中：心房结构重塑、电生理特性改变 3、新发房颤 预示心衰恶化 4、进展性心衰中，已合并房颤或新发房颤均是死亡率增加 的一个独立预测因子 慢性心衰中心房颤动的流行病学 CRT是否减少房颤的发生？ CRT减少房颤可能机制 减少二尖瓣返流 左房负荷 改善心功能 神经内分泌系统活性 临床研究（一） 84 例窦律患者 年龄: 67 9 years LV-EF: 24 7 % QRS 宽度:174 25 ms NYHA： 随访3月，植入CRT后房颤发生情况 AF Burden during the post-Implant Period after CRT using Device -based Diagnostics .Hgl et al.; JCE 2006;17: 813-817 结果 n房颤发生减少 n房颤持续时间缩短 治疗前：9.88 12.61（小时/天） 治疗后：4.20 9.24 （小时/天） AF Burden during the post-Implant Period after CRT using Device -based Diagnostics .Hgl et al.; JCE 2006;17: 813-817 临床研究（二） 96例窦律患者 NYHA: LV-EF: 35 % QRS 宽度: 130 ms 平均随访6个月 Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation.Nicolas,et al;PACE 2007,30. 结果 54例心衰改善，42例心衰无改善 心衰改善者左房直径缩小（47.5 44.6cm） 房颤负荷： 持续性AF发生率 AF持续时间 心衰改善 2 7.5 43.3 小时 无改善 19 48.8 129.0 小时 结论：CRT治疗可逆转左房重构，减少房颤负荷。 Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation.Nicolas,et al;PACE 2007,30. CARE-HF Study 813 例窦律患者 (CARE-HF Study) 年 龄: 66 years（平均） LV-EF: 25 % QRS 宽度: 160 ms NYHA： 404 例单用药物治疗 409 例植入CRT 评估房颤的发生率 观察新发房颤对CRT疗效的影响 结论 CRT治疗不能减少房颤的发生 合并房颤的患者死亡率较高 CRT疗效不受新发房颤的影响 CRT对心衰合并房颤是否有效？ 两个早期研究 11例AF和17例窦律的心衰患者植入CRT，应用 双心室起搏或左室起搏时，肺动脉契压和收缩期 左房压均明显下降。(Evaluation of left ventricular based pacing in patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. Am.J .of Cardiol. 1999,83, 11381140) 15例AF和22例窦律患者在CRT治疗后，临床症 状和运动耐量均明显改善;AF组的患者获益更明 显。(Comparative effects of permanent biventricular pacing for refractory heart failure in patients with stable sinus rhythm or chronic atrial fibrillation. American Journal of Cardiology, 2000,85, 1154 1156) MUSTIC研究 前瞻性、对照研究 NYHA ： III级 LV-EF ： 60 mm QRS-宽度： 窦律组： 150 ms 持续性AF组（ 3个月) ： 200 ms 右心室起搏、双心室起搏各3个月 一级终点：6分钟步行距离 二级终点：明尼苏答生活质量评分、峰值摄氧量、因心 衰住院率 59例AF患者入选，37例完成随访。 结论 1、窦律和房颤两组间疗效无差别 2 、CRT增加6分钟步行距离、提 高峰值摄氧量；12个月随访， CRT组的临床获益更明显。 CRT在房颤中应用的难点 CRT疗效依赖于心室夺获的比例。 房颤伴随快速心室率，CRT难以达到完全夺获。 房颤心室律不规则，容易发生心室起搏的融合、 假融合，心室夺获比例下降。 解决方案（1） 心室感知后触发模式（右心室感知，双心室触发 ） 心房跟踪反应 以上方案可能导致心室率过快，影响心功能。 解决方案（2） 增加房颤诊断和治疗系统，减少房颤发生 。 RENEWAL 3 AVT研究 目的：评估联合应用房颤诊断治疗系统与CRT-D 的疗效 符合CRTD植入指征，入选前12月内有房扑/房 颤记录 159例患者植入CRTD，随访约6个月。 结论：在有房颤记录的患者中，25的人在植入 后6月内反复发生房颤，联合应用两系统没有明 显益处。 解决方案（3） 房室结消融双心室起搏 临床研究（PAVE研究） 前瞻性、对照研究 184例房颤患者 NYHA： LVEF：4616 房室结消融，植入CRT，随机分为两组， 分别行双心室起搏/右心室起搏。随访6 个月。 结 果 1、 BiV RV 6MHW提高 31 24 LVEF 增加 46 41 2、生活质量无明显改善 临床研究（2） 前瞻性、对照研究，两个中心。 入选超过600例心衰患者： 1、162例永久性房颤植入CRT，其余511例为窦律患者。 2、48例药物控制下，心室夺获 85，持续2个月，为非消融亚组 。 3、114例心室夺获不足，行房室结消融，为消融亚组。 4、年 龄: 62 9 years LV-EF:26 7% NYHA III - IV: 97% QRS 宽度:165 36 ms 随访4年，观察各组/各亚组间在CRT逆转重构、心功能改善、死亡率 等方面的疗效。 Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743 : Abnahme des LVESV 10% 白色：窦律组 灰色：AVN消融组 黑色：非消融AF组 结 果 Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743 结 果（3） 房颤组与窦律组 ：临床症状、心功能改善疗效相似。 亚组分析：1、消融组明显逆转重构:左室收缩末径减少36， NYHA改善率96，LV-EF增加5。 2、CRT治疗有效率：消融亚组 67 非消融亚组 20 3、4年全因死亡率：消融亚组 4.3 非消融亚组 15.2 Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743 AVERTAF研究 随机、多中心研究 AVN消融CRT治疗 VS 药物保证心室夺获 预期结果：AVN消融组在改善运动耐量及心功能等方面 疗效更显著 进行中 窄QRS波心衰患者的CRT治疗 宽QRS是心室不同步的心电图标志 QRS增宽是CRT指征之一 但是，临床上2030宽QRS患者对CRT治疗无反应 窄QRS心衰患者是否存在心室不同步？ Bleeker等人对比了QRS与心室同步性： A组：QRS 120ms，30例 B组：QRS 120150ms，30例 C组：QRS 150ms，30例 组织彩色多谱勒（TDI）检测：室间隔与左室游离壁（侧 壁）收缩峰值时间差， 60ms为不同步。 结果：心室不同步比例 ： A组：27 B组：60 C组：70 Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure .Bleeker GB,et al. JCE 15: 544-549 ,2004 QRS duration (ms) Septal to lateral delay Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure .Bleeker GB,et al. JCE 15: 544-549 ,2004 QRS与心室同步性 慢性心衰伴宽QRS波（ 120ms）比例：2530 宽QRS波不伴心室不同步比例：2030 窄QRS波伴心室不同步比例：2743 窄QRS心室不同步机制 正常电机械耦联间期：4060ms 心衰病态心肌耦联间期延长（60ms ） 电活动正常（QRS正常）但机械活动 不同步 CRT延迟耦联部位先激动机械同步改 善 QRS正常的部分心衰患者可获益 检测心室机械不同步： 超声心动图组织多谱勒成像（TDI） 更直观，更可靠 美国心脏病学会2006.12 TDI CRT可以纠正心室机械不同步 CRT是否也对窄QRS心衰患者有效？ 临床研究（1） 52例严重心衰患者 NYHA： LVEF： 35 经TDI证实存在心室不同步 A组：QRS 120ms，38例 B组： QRS120ms，14例 Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and “narrow“ QRS . Achilli A, et al.JACC 42: 2117-2124 (2003) 结 论 窄QRS组CRT治疗后QRS宽度稍增加 两组在心功能、左室重构、二尖瓣返流、 6 MHW均明显改善，且两组间无差异。 对TDI证实的心室不同步，CRT治疗有效， 其疗效与QRS宽度无关。 Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and “narrow“ QRS . Achilli A, et al.JACC 42: 2117-2124 (2003) 临床研究（2） 目的：了解CRT对窄QRS心衰的长期疗效 人数：376例 年龄：65岁（平均） LVEF：29（平均） QRS宽度：165ms（平均） 6MHW：325m（平均） QRS 120ms，331例 QRS 120ms，45例 Three Years of Cardiac Resynchronization Therapy: Could Superior Benefits be Obtained in Patients with Heart Failure and Narrow QRS Maurizio ，et al. PACE 30( S1) : S34-S39 (2007) 结果 两组在6MHW增加、心功能改善、左室 重构逆转方面均有效，且两组间近期疗效 无差异。 时间相关的心功能改善有不同：窄QRS的 疗效持续至23年，相比较长期心衰死亡 率下降。 Three Years of Cardiac Resynchronization Therapy: Could Superior Benefits be Obtained in Patients with Heart Failure and Narrow QRS Maurizio ，et al. PACE 30( S1) : S34-S39 (2007) 临床研究（3） 目的：评估CRT对QRS小于120ms的患者的疗效 66例心衰患者 NYHA： LVEF： 35 组1：QRS 120ms，33例 组2：QRS 120ms，33例 经TDI证实存