下肢骨关节损伤2同济大学附属同济医院课件

第七十九章 下肢骨、关节损伤(二) 梅炯 王家骐 (,) 1 膝关节韧带损伤 l解剖概要 内侧副韧带：分 深浅2层 外侧副韧带：束 状，与半月板不相 连 前交叉韧带：髁 间棘前内侧外髁 内后侧面 后交叉韧带：平 台后缘内髁外后 2 3 病因 内侧副韧带：外翻暴力 外侧副韧带：内翻暴力 前交叉韧带：复合性损伤 后交叉韧带：较强暴力 4 临床表现与诊断 l主诉：外伤史，痛，功能障碍 l体检：肿，压痛，浮髌（），应力试 验（），抽屉试验（） lX线：撕脱性骨折 lMRI： l关节镜： 5 Medial Femoral Condyle Patella Joint Line Medial Tibial Condyle Tibial Tuberosity 6 Palpation - Medial Medial Collateral Ligament (MCL)* Pes anserine bursa* Medial joint line 7 Patella Head Of Fibula Tibial Tuberosity Quadriceps 8 Lateral joint line Lateral Collateral Ligament (LCL)* 9 Patient and Examiner Position* 10 Valgus Stress Test for MCL* Note Direction Of Forces 11 Varus Stress Test for LCL* Note direction of forces 12 Anterior Drawer Test for ACL lPhysician Position & Movements* lPatient Position Note direction of forces 13 Posterior Drawer Testing- PCL* Note direction of forces 14 15 治疗 l非手术治疗：石膏 l手术治疗：韧带修复；关节镜 16 半月板损伤 l解剖概要 内侧半月板：大、薄。C形。前角、后角 （前后交叉韧带）。边缘与内侧副韧带相 连，活动性较小。 外侧半月板：小、厚。近O形。前角、后 角（髁间棘）。活动范围较大。 l盘状半月板 17 18 19 半月板的功能 l稳定关节 l缓冲振荡 l润滑关节 l协同运动 20 病因与分类 l病因：膝关节半屈曲位负重情况下， 遭受内收（旋）或外展（旋）暴力。 劳损、半月板退变。盘状半月板 l损伤类型：纵形撕裂；体部撕裂；前角 撕裂；前1/3撕裂；后1/3撕裂；层状撕 裂 21 临床表现与诊断 l主诉：膝关节疼痛，多有外伤史。 疼痛特点：行走时疼痛，弹响、交锁 l体检：股四头肌萎缩，关节间隙压痛。 McMurray sign，Apley test l关节造影，MRI，关节镜 22 治疗 l急性期：石膏固定 l关节镜手术 l手术方法（修复，次全切除，全切） 23 胫骨平台骨折 l解剖概要：松质骨多，皮质骨少。 24 病因 l间接暴力 l劈裂、塌陷 l韧带、半月板 l腓骨小头和腓总神经损 伤 25 I - Split fracture of the lateral tibial plateau without articular depression II - Split depressed fracture of the lateral tibial plateau III - Isolated depression of the lateral plateau IV - Fracture of the medial plateau V - Bicondylar plateau fracture with varying degrees of articular depression and displacement of the condyles VI - Bicondylar tibial plateau fracture with diaphyseal metaphyseal dissociation 分类 26 临床表现与诊断 l骨折的一般表现 l膝关节肿胀、积血 l合并韧带和半月板损伤 l神经和血管并发症 l、CT和三维重建、MRI 27 治疗 l骨折无移位，关节面不平整 3mm。 l临床上常以2mm,甚至1mm为标准 l石膏固定46周 l膝关节功能锻炼 非手术治疗 28 治疗 手术治疗原则： l恢复关节面的平整 l植骨（自体骨、异体骨、生物 材料） l内固定（螺钉、钢板） l修复韧带和半月板损伤 l外固定和早期功能锻炼 29 治疗 手术方法 l切开复位内固定 l关节镜下微创技术 30 31 关节镜下微创技 术 32 胫腓骨干骨折 解剖概要 l胫骨5/6 ， 腓骨1/6体重， 胫骨嵴 l中下1/3，三棱型变成四边型 l上下骨节面相互平行 l胫腓骨上下组成胫腓关节，之间有骨间膜 l胫骨上1/3处，腘动脉分成胫前、后动脉，且 相对固定 l营养血管在胫骨上1/3处进入骨内 l腓骨颈处有腓总神经通过 l四个筋膜间室（前、外、后浅、后深） 33 病因与分类 l直接暴力 同一平面横行、短斜、粉碎骨折 开放骨折较多见 l间接暴力 螺旋型，斜型 双骨折在不同平面 34 病因与分类 分三型 l胫腓骨干双骨 折 l胫骨干骨折 l腓骨干骨折 35 临床表现与诊断 l骨折症状和体征 l注意有无血管神经的损伤 l有无急性骨筋膜综合征 l线可明确诊断（胫腓骨全 长全长） 36 治疗 目的 矫正成角、旋转畸形， 恢复胫骨上下关 节面平行， 恢复肢体长度。 37 治疗 非手术治疗 l无移位骨折 l有移位骨折，手法复位达功能复位要求 l单纯腓骨骨折 石膏固定，定期随访 38 治疗 手术治疗 指征 1、手法复位失败 2、严重粉碎骨折或双段骨折 3、开放性骨折 手术方法 钢板， 交锁髓内钉，外固定支架 39 踝关节损伤 解剖概要 l踝关节由胫骨、腓骨远端和距骨体构成 l踝穴：胫骨远端关节面、内踝和外踝共同 构成踝穴，内踝较外踝短， l复合胫腓下韧带联合：胫腓前下韧带、胫 腓后下韧带、横韧带、骨间韧带 40 41 42 踝关节骨折 (fracture of ankle) 病因与分类 l 复合应力造成 l Davis-Weber和Lange-Hansen分类相结合 43 Weber Classification Level of malloelarfracture Type A Below syndesmosis Type B At level of syndesmosis Type C Above syndesmosis Adduction, inversion, causes lateral injury below the syndesmosis, external rotation, abduction produces injuries above syndesmosis 44 Lange-Hansen Supinatedfoot with adduction force A transverse avulsion fracture of distal fibula,or lateral ligament rupture Continuing force causes vertical fractures of medial malleolus 45 Lange-Hansen Opposite mechanism Eversionabduction resulting in rotational injury to the lateral complex and avulsion of the medial complex A difficult system to use due to its complexity 46 治疗 非手术治疗 l无明显移位骨折 l踝穴解剖关系正常 l无下胫腓韧带损伤 47 治疗 手术治疗 l有明显移位骨折，踝穴解剖关系 不正常，下胫腓韧带损伤 l切开复位内固定（螺钉，重建钢 板）和韧带修复（三角韧带） 48 治疗 治疗原则： l复位骨折，修复韧带，恢复距骨在 踝穴内的正常解剖结构和稳定性。 l特别是要复位距骨，恢复外踝区的 稳定性和腓骨的长度。下胫腓联合的 分离必须纠正。 49 50 跟骨骨折（fracture of calcaneus） l解剖概要：Bohler角 l病因：坠落伤 l临床表现与诊断：跟骨侧位 和轴位,CT和三位重建 l治疗：恢复距下关节的对位 和跟骨结节关节角；高度和宽 度