高速公路安全生产用表.doc

南昌至上栗高速公路安全生产用表南昌至上栗高速公路安全生产管理用表项目部特殊工种登记台帐安-01合同号： 承包人： 共 页第 页序号姓 名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关及发证时间进场时间离场时间 备注安-02安全技术专项方案管理台帐标段： 承包人： 序号方案名称及文号编制日期报送日期施工单位技术负责人签名驻地办审核意见及日期总监办审核意见及日期报备情况备注编制： 审核：安全生产会议台帐安-03序号会议时间会议地点会议主题主持人合同号： 承包人： 共 页第 页安全生产会议记录安-04合同号： 承包人： 共 页第 页会议时间会议地点主持人记录人参会人员见后名单签到表会议主题内容纪要：安全生产会议签到表安-05合同号： 承包人： 共 页第 页日期参会主题序号姓 名职 务部门施工队备注注：到会人员如实填写，不得他人代签。安全交底登记台帐安-06合同号： 承包人： 共 页第 页序号交底内容日期交底对象所属班组备注安全技术交底安-07合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称 班组 交底人 交底地点被交底人交底内容：安全检查台帐安-08合同号： 承包人： 共 页第 页序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患隐患排除情况检查人签名备注安-09上报（下发）安全文件台帐日期编号主题上报（下发）单位备注 编制：复核： 安全生产日巡查记录安-10工程名称 巡查日期天气情况检查人存在问题或隐患：整改方法和措施：合同号： 承包人： 共 页第 页安全隐患整改通知单安-11合同号： 承包人： 编号：工程名称检查日期检查部门检查形式桩号及部位存在问题: 整改意见：签发人日期：承包人签收日期：安全隐患整改结果回复单安-12合同号： 承包人： 编号：工程名称起讫桩号存在问题整改情况：整改后自查结果：项目负责人： 年 月 日复查意见：监理组监理工程师： 年 月 日复查意见：驻地办监理工程师： 年 月 日注：监理组下发安全隐患整单总监办复查意见不填安全演练记录安-13 合同号： 承包人： 编号：组织单位演练时间演练地点演练对象指导老师演练方式班组负责人班组名称及成员组织演练人员数量演练要求及完成情况存在问题及改正情况演练效果填报人日 期危险源登记台帐安-14合同号： 承包人： 共 页第 页序号危险源项目桩号及位置存在问题或隐患监控方法和防治措施现场负责人监控检查记录检查人签名登记： 复核： 日期：安全生产购置物资登记台帐安-15合同号： 承包人： 共 页第 页序号物品名称规格型号购置数量单价金额凭证号领用部门购置日期登记： 复核： 日期：安全生产物资领用登记表安-16合同号： 承包人： 共 页第 页序号物品名称规格型号领用部门或班组领用人签名领用日期领用情况登记： 核查： 日期：安-17特种设备安检台帐标段： 承包人：序号设备名称型号进场时间安检日期检测单位名称安检结果（证书编号）下次安检时间退场时间编制： 审核：安-18特种设备检修台帐标段： 承包人： 设备名称： 规格型号：序号计划检修时间设备计划检修内容检修时间检修结果验收人签名检修人签名操作人员签名安全管理人员签字编制： 审核：安-19安全教育培训台帐标段： 承包人：序号培训时间培训地点培训内容主讲部门主讲人受培部门受培人数负责人 编制： 审核：安全事故报告安-20 合同号： 承包人： 编号：工程项目报告时间事故单位概况事故发生时间、地点及现场情况事故简要经过人员伤亡及初估损失已采取措施其他报告事项填报人时间三查报备检查表安-21合同号： 承包人： 共 页第 页标 段: 检查日期: 年 月 日施工监理单位: 单位:检 查 内 容存 在问 题整 改措 施处 理结 果结 论 良好，合格，不合格，（在选中处打）项目经理: 监理组长:安-22附件2施 工 安 全 日 志（ 年 月 日至 年 月 日）工程名称： 施工单位： 安 全 员： 安-23施 工 安 全 日 志日期 年 月 日天气安全员今日主要工作内容安 全 生 产 情 况有无事故发生： 有 无 事故简要情况每工点是否召开班前会： 是 否 现场存在隐患隐患整改情况 安-24施 工 安 全 日 志次 日 主 要 工 作 内 容工点数可 能 存 在 的 危 险 源是否已向班组长交底： 是 否 安-25班前会记录及签到表时间班组主持人序号人员签到序号人员签到113214315416517618719820921102211231224会议内容： 记录人 安-26环保检查记录工程名称施工单位检查时间 年 月 日检查负责人存在主要问题及整改意见：整 改 情 况整改时间整改人签字整改措施及未整改的原因：复 查 情 况监理组对整改后的复查情况：安-27安全检查记录工程名称施工单位 检查时间年 月 日检查负责人存在主要问题及整改意见：整 改 情 况整改时间整改人签字整改措施及未整改的原因：复 查 情 况监理组对整改后的复查情况：安-28南昌至上栗高速公路路基工程安全生产月报承包人： 监理单位：存在问题：整改措施：检查人： 年 月 日 安-29南昌至上栗高速公路路基工程安全生产月报 年 月 日 安-30 年 月安全投入费用使用检查台帐标段： 承包人：序号安全费用名称单位数量金额（元）到场日期使用部位检查人注：各单位每月汇总作为月报附件上报。编制： 审核： 安-31南昌至上栗高速公路路基工程安全生产月报 合同段年 月 日 安-32 安全应急预案（措施）方案报审单 合同号： 承包人： 编号： 致监理工程师： 现报上 工程的 安全应急预案（措施）方案，请予审核和批准。 承包人技术负责人（签名、公章）： 日期： 附件：安全应急预案（措施）方案详细说明和图表。 专业监理工程师审查意见： 审核人： 日期： 监理组长审查意见： 审核人： 日期：总监理工程师审查意见：审核人： 日期：1、本表由承包人填报一式四份；2、项目办、总监办、监理组、承包人各存一份。电工日巡查记录工程名称 巡查日期天气情况检查人存在问题或隐患： 整改方法和措施：整改人： 整改时间 年 月 日 安-33合同号： 承包人： 共 页第 页安全生产管理人员登记表安-34合同号： 承包人： 共 页第 页序号姓 名性别身份证号职务证件编号发证日期联系电话备注安全隐患整改台帐安-35合同号： 承包人： 共 页第 页序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患检查人备注电工日巡查记录台帐安-36合同号： 承包人： 共 页第 页序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患隐患排除情况检查人签名备注“单元预警法”实施记录表安-37合同号： 承包人： 共 页第 页日期工程项目预警单元影 响 因 素事故类型预 警 级 别防 范 措 施施工工艺施工环境施工气候一般（蓝）较重（黄）严重（