气胸（1）课件

胸外伤气胸病人的 护理 第三节 气胸 NURING OF THORAX SURGICAL DISEASE PATIENT 气胸定义 定义：胸膜腔内积气，称为气胸(pneumothorax ） 在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折 病因 病因：多由于肺组织、气管、支气管 、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因 胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟 通，外界空气进入所致。一般分为闭 合性、开放性和张力性气胸三类。 气胸发生后的病理生理改变 呼吸系统：肺受压萎陷，有血流无通气，引起 通气血流比值（V/Q）失调，从而引起低氧血 症，临床上病人感呼吸困难，出现呼吸频率 加快，口唇发绀，鼻翼扇动。 循环系统：胸腔积气使胸腔内压力升高影响静 脉血液回流心脏，中心静脉压升高，但心输 出量下降，循环不稳定。临床上可发现病人 颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张，但血压下 降甚至休克，补充血容量难以纠正。 闭合性气胸 Closed pneumothorax 开放性气胸 Open pneumothorax 张力性气胸 Tension pneumothorax 气胸的分类 一、闭合性气胸 Closed pneumothorax 概念 临床表现 一、闭合性气胸 Closed pneumothorax 概念 肺裂伤或小的胸壁穿透伤，空气 进入胸膜腔后，肺部裂口或胸壁伤道 立即闭合，胸膜腔不再与外界相通， 造成胸膜腔积气，称为闭合性气胸。 闭合性气胸分为 1、少量气胸（肺萎陷30%）： 出现胸闷、胸痛、气促、气管向健侧 移位，扣诊鼓音，呼吸音减弱或消失 。 X线示肺萎陷和胸膜腔积气。需进 行胸膜腔穿刺抽气或引流，预防感染 。 病理生理 （1）纵隔移位：伤侧胸膜腔负压消失，肺 被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵 隔移位，健侧肺扩张因而受限。 （2）纵隔扑动(mediastinal flutter)：吸气时 ，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大 ，纵隔向健侧进一步移位;呼气时，两侧胸膜 腔压力差减小，纵隔移回伤侧，这种反常运 动称为纵隔扑动。纵隔扑动能影响静脉血流 回心脏，引起循环功能严重障碍。 临 床 表 现 症状 轻者多无明显症状，重者胸闷、胸 痛、气促或呼吸困难。 体征 伤侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气 管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，听 诊呼吸音减弱或消失。 二、开放性气胸 Open pneumothorax 概念 病理生理 临床表现 二、开放性气胸 Open pneumothorax 概念 多为弹片、爆炸物或锐器穿透胸壁 并造成缺口，使胸膜腔与外界大气相通 ，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，伤侧 胸膜腔负压完全消失，肺萎陷 而丧失 呼吸功能。 二、开放性气胸 Open pneumothorax 病理生理： 1.伤侧肺萎陷 纵隔移位 （向健侧） 呼吸时两侧胸腔压力不均衡 吸气时移向健侧，呼气时移向患侧 纵隔扑动 2.含氧量低的气体在两侧肺内重复交换 临 床 表 现 症状： 明显气促、烦躁不安、 呼吸困难、脉搏细数、发绀 或休克表现。 体征： 胸部开放性伤口。伤侧 胸壁可听到气体进出胸膜腔 的嘶嘶响声；气管、心脏向 健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓 音，听诊呼吸音减弱或消失 。 二、开放性气胸 Open pneumothorax 治疗要点 紧急封闭伤口 排气减压 清创 开胸探查 防治并发症 开放性气胸的治疗 、治疗 重点：使开放性气胸转变为闭合 性气胸，再进行处理（包扎密封或清 创缝合伤口）。抗休克、抗感染，必 要时剖胸探查修补肺或支气管裂口。 开放性气胸 三、张力性气胸 Tension pneumothorax 概念 病理生理 临床表现 三、张力性气胸 Tension pneumothorax 概念 又称高压性气胸 （high pressure pneumothorax) 常见于较大肺泡的破裂或较大较深 的肺裂伤、支气管损伤或胸壁穿透伤 ，其裂口与胸膜腔相通形成单向活瓣 ，吸气时气体进入胸膜腔，呼气时气 体不能排出，胸腔内压力逐渐增高， 并大于大气压。 三、张力性气胸 Tension pneumothorax 病理生理 胸膜腔内高压使伤侧肺萎陷 纵隔显著向健侧移位，健肺受压，扩 张受限,呼吸、循环功能严重障碍 进行性缺氧 皮下气肿、纵隔气肿 临 床 表 现 症状： 严重或极度呼吸困 难，烦燥不安，意识障 碍、大汗、紫绀，休克 甚至昏迷。 体征： 伤侧胸廓饱满，肋 间隙增宽，气管、心脏 向健侧移位，伤侧胸部 叩诊鼓音，听诊呼吸音 消失。有皮下气肿。 三、张力性气胸 Tension pneumothorax 治疗要点 紧急排气减压立即排气，降低胸膜腔压力（粗针 胸穿排气 胸膜腔闭式引流术第二肋间锁骨中线放置胸腔 引流管接水封瓶，必要时加负压吸引。 开胸探查严重漏气、呼吸困难无改善或长时间漏 气者应进行剖胸探查。 闭合性： 开放性： 张力性： 裂口特点 胸腔压力 临床表现 闭合 开放 单向活瓣 轻度升高 抽气后负压 接近大气压 抽气后不能维持大气压 显著升高 抽气候后压力很快回升 轻 重，可呼衰 严重，呼衰、 循环衰竭 四、气胸病人的护理 Nursing of pneumothorax 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 健康指导 四、气胸病人的护理 Nursing of pneumothorax 护理评估 术前评估 术后评估 术前评估 1健康是和相关因素 1)一般情况：病人的年龄，性别 ，婚姻，职业，经济状况，社会 文化背景等。 2）受伤史：受伤时间和经过， 暴力大小，受伤部位，有无昏迷 ，恶心，呕吐等 3）有无胸部手术史，服药史和 过敏史等。 身体状况 1）局部：a受伤部位和性质，有无肋骨骨折，有无 活动性出血。 b有无反常呼吸运动，气管位置有否偏移 c有无颈静脉怒张或皮下气肿 d有无肢体活动障碍 2）全身：a生命体征是否平稳，有无休克或意识障 碍 b是否有咳嗽，咳痰，痰量和性质，有无咯血 ，咯血次数和量等 3）辅助检查：根据胸部x线等检查结果，评估气胸 的程度，性质以及有无胸腔 内器官损伤等 。 心理和社会支持情况 病人有无恐惧和焦虑，程度如何。病 人及家属对损伤及其预后的认知，心 理承受程度及期望。 术后评估 1）术中情况：了解手术麻醉方式和效 果，书中出血，补液，输血情况和术 后诊断。 2）生命体征：生命体征是否平稳，麻 醉是否清醒，末梢循环和呼吸状态， 有无胸闷呼吸浅快和发绀。 3）心理状态与认知程度：有无紧张， 能否配合进行术后早期活动和康复锻 炼，对出院后的继续治疗是否清楚。 四、气胸病人的护理 Nursing of pneumothorax 护理诊断 气体交换受损 与疼痛，胸部损伤有关。 疼痛 与组织损伤有关 潜在并发症 肺或胸腔感染 四、气胸病人的护理 Nursing of pneumothorax 预期目标 患者能维持正常的呼吸功能 患者自诉疼痛减轻 患者无感染等并发症的发生 护 理 措 施 1维持有效气体交换 1）现场急救：胸部损伤病人若出现危及生 命的正像时，护士应协同医师施以急救。 2）维持呼吸功能 开放性气胸 立即用厚敷料封闭胸壁伤口，变开放为闭合 积气量多的闭和性气胸或张力性气胸 应立即配合医生穿刺抽气或胸膜腔引流 供氧：及时给予气促，呼吸困难和发 绀病人吸氧。 体位：病情稳定者取半坐卧位，有利 呼吸。 人工呼吸辅助呼吸：密切观察呼吸机 工作状态和各项参数，根据病情及时 调整参数。 3）加强观察：密切观察记录生命体征 等。 2减轻疼痛与不适 1）当病人咳嗽时，协助或指导病人及 其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻 咳嗽时疼痛。 2）遵医嘱给予止痛剂。 3预防肺部和胸腔感染 1)密切监测体温：每4小时测量1次，若有异常 ，及时通知医生病配合处理。 2)严格无菌操作 3）协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身，坐起 ，拍背，咳嗽，知道其深呼吸运动，以促进 肺扩张，减少肺不张等并发症。 4）遵医嘱合理使用抗菌药 5）加强对气管插管或切开的护理：对此类病 人做好呼吸道护理，包括清洁，湿化和保持 通畅。 4胸腔闭式引流的护理 置管位置 1排出气体患侧锁骨中线外侧第2肋骨 2引流液体患侧7.8肋骨，腋中线或腋后线 3引流脓液脓腔最低点 胸腔闭式引流术 目的 引流胸腔内的渗液、血液和空气，并 预防其反流。 重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。 平衡压力，预防纵隔移位。 适应症：用于外伤性或自发性气胸、 血胸、脓胸及胸腔手术后的病人。 胸腔引流管插入的位置 胸腔闭式引流的装置 一个无菌引流瓶，内装无 菌蒸馏水或无菌生理盐水 ；瓶口用带两个圆孔的橡 皮塞封柱；长、短两根玻 璃管分别插入圆孔；长管 应在水面下3-4cm，且保 持直立，另一端与病人的 胸腔引流管相连，短管作 为空气通路 单瓶 双瓶 胸腔闭式引流病人护理 引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水 封瓶应置于病人胸部水平下60100cm， 并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或 抬高。 搬运病人时，先用两把止血钳双重夹 住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上， 可放在病人的双下肢之间。搬运后，先 把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止 血钳。 病人的体位 术后病人通常为半 卧位，如果病人躺向 插管侧，注意不要压 迫胸腔引流管。 闭式胸腔引流的护理 1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流 装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油 纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重 夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执 行无菌操作规程，防止感染。 2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧 位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳 嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜 腔负压，使肺扩张。 维持引流系统的密闭 为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮 塞，所有的接头应连接紧密。 长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。 引流管周围用油纱包盖严密。 水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶 或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和 深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。 引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒 处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处 理。 引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能 使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会 增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时 易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两 端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。 保持引流通畅 定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵 塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以 利液体、气体排出，促进非扩张。 严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清 洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置 低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流 ；定时更换引流瓶；严格无菌操作。 观察和记录 注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波 动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液 的性质、量并准确记录。 引流管的拔除及注意事项 胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及 胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于 50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困 难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或 坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱 病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨 立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人 有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖