糖尿病患者低血糖症

糖尿病患者低血糖症 hypoglycemia in diabetics 顾明君 血糖 定义：血液中葡萄糖水平 正常参考值 空腹：3.9-5.6mmol/l 半小时：10.5mmol/l 一小时：10.0mmol/l 二小时：小于7.8mmol/l 三小时：小于5.6mmol/l 血糖的来源 饮食摄入 糖元分解（肝、肌） 非糖物质转化（糖异生） 血糖去路 氧化供能 无氧酵解（缺氧时） 合成糖元（肝、肌） 转变为脂肪 尿糖 低血糖症 低血糖症 ：是由多种病因引起血糖(静脉 血浆葡萄糖) 2.8mmol/L(50mg/dl)时呈现 的一组临床症候群,可由及时供糖而迅速 缓解。 低血糖：指生化检测的血糖值过低。 低血糖反应：指临床低血糖症候群。 低血糖症：血糖达标的绊脚石 糖尿病血糖控制目标是使血糖正常 ，从而减少或延缓并发症的发生发展， 而阻碍血糖达标的最大障碍就是低血糖 症。 DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977986 血糖控制的两难处境 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0 10.5 低血糖 并发症 HbA1C 发生低血糖 / 并发症的危险 (%) 糖尿病患者低血糖十分常见 低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别 是近年来对于糖尿病的血糖控制倾向于强化治 疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血 糖症的风险。 1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约2 次周。严重低血糖，即暂时性的运动和(或) 神志障碍约1次年。 2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但 较1型糖尿病少且程度较轻。 糖尿病患者低血糖危害巨大 引起血糖波动，控制困难 诱发心脑血管事件及猝死 导致对低血糖恐惧，阻碍血糖达标，增 加慢性并发症的发生风险 一次严重低血糖可抵消一生的良好血糖 控制取得的益处 低血糖症病因分类 器质性： 肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌 或胰岛素瘤或增生 内分泌疾病：垂体低功、Addison病、甲减 恶性肿瘤 先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐 受性或半乳糖血症） 自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低 血糖症 严重感染 严重营养不良 功能性：进食后胰岛素分泌过多 外源性：摄入某些药物或营养物质 低血糖症的其他分类 按与进食的关系 空腹性 餐后性 按进展的速度 急性 亚急性 慢性 糖尿病患者低血糖症常见病因 饮食、运动、减重、饮酒 药物：抗糖尿病药物，伴随药物 疾病：糖尿病，伴随病 增龄：老年 低血糖自我觉察和处理能力受损 血糖调节能力受损 饮食 没有做到饮食定时、定量、定餐次、必要时加 餐。忘记进餐、延误进餐或者进食过少。特别 是胰岛功能差、血糖波动大者。 疾病及特殊生理：神经性厌食，呕吐，腹泻， 哺乳。糖尿病性胃轻瘫，胃排空延迟，导致口 服药物和饮食肠道过程改变。 与用药配合不当。 饮食量不能满足运动的需要或活动量增加 。 运动和减重 运动后胰岛素敏感性增加，有利于降低血糖， 但如同时有进食少、药物过量等情况，则运动 可引发低血糖。运动过剧或时间过长因消耗血 糖过多引起的低血糖，可发生在运动中或运动 后。 减肥后胰岛素敏感性增加。所以综合药物包括 噻唑烷二酮和双胍类药、运动、减肥等措施可 使血糖从过高下降至过低 注意运动后延迟性低血糖 饮酒 在低血糖时，体内的乳酸、果糖、三碳糖和从 蛋白质分解出来的丙氨酸转变为葡萄糖，这就 是糖异生。由于糖异生使血糖回升，于是缓解 低血糖。 酒精抑制糖异生使低血糖不能好转。 酒精抑制肾上腺素的分泌，间接抑制肝糖原分 解为葡萄糖。 经常喝酒可引起酒精性肝病。由于肝脏是调节 血糖的重要器官，肝损害既易发生高血糖，也 易发生低血糖。 醉酒与低血糖鉴别。 抗糖尿病药物（一） 胰岛素或口服降糖药（主要是胰岛素促泌剂磺 脲类和列奈类）剂量调节、用药时间或药品选 择不当 开始剂量：用药剂量常参考血糖数值。由于不 同患者身体情况千差万别，药效各有不同，对 药物敏感者可于初试剂量时发生低血糖。 转换剂量：从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂 量未减少 蜜月期和好转期：1型糖尿病蜜月期或2型糖尿 病治疗后胰岛功能部分恢复未及时减少降糖药 量可引起低血糖。 抗糖尿病药物（二） 注射部位：下肢（运动） 、腹部注射可使胰岛 素吸收加快 饮食时间与用药时间配合不恰当如用药后过迟 进食 肝肾功能：药品的种类甚多，作用各不同。例 如某些短效制剂对于肝肾功能欠佳者，药物蓄 积，作用时间延长可导致低血糖。 联合治疗：应用数类降糖药是为了解决较难控 制的高血糖，但联合用药发生低血糖的机会要 比单用一种药有所增加。 伴随用药（一） 加用增强降糖作用的药物如磺脲类药物与阿斯 匹林、消炎痛、保泰松、环磷酰胺等合用，通 过竞争性与血浆蛋白结合，使血浆中的磺脲类 药物浓度增多，增加磺脲类药物的降糖作用， 引起低血糖。 非选择性阻滞剂如普萘洛尔可抑制胰高糖素 释放和加强胰岛素的敏感性。还可掩盖心动过 速、心悸、焦虑等症状，使低血糖症状不明显 。 伴随用药（二） 奎宁、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰岛素分泌 血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性 和促进葡萄糖的利用，也可诱发低血糖。 甲巯咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙碱、 人参、南瓜、苦瓜、葫芦、巴豆类、呋南唑酮 、苯丙酸诺龙、麦角胺、苯乙肼、苯环丙胺、 蘑菇、西非荔枝果超量应用均可引起低血糖。 加替沙星 加替沙星 喹络酮类 引起低血糖或高血糖 低血糖：阻断B细胞ATP敏感钾通道刺激 胰岛素释放 高血糖：诱导B细胞空泡变性，导致胰岛 素合成障碍 加替沙星RR4-16大于左氧沙星RR1.5大于 环丙沙星 糖尿病早期反应性低血糖症 多见于2 型糖尿病患者早期,由于患 者的胰岛B 细胞早期分泌反应迟钝,引起 高血糖,高血糖又刺激B 细胞引起高胰岛 素血症,可在进食后45 小时出现低血糖 反应。 延迟反应延迟分泌餐前低血糖 糖尿病患者低血糖觉察能力受损 大约25的1型糖尿病患者低血糖觉察能力受损 。接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者严重低血糖 的发生率是1型糖尿病患者的13，其中低血糖 察觉能力受损是发生严重低血糖的最主要危险 因素。 老年、病程长、合并自主神经病变、血糖严格 控制、使用受体阻断剂、剧烈运动、妊娠、饮 酒、胰高糖素和肾上腺素等拮抗激素应答反应 降低、反复低血糖耐受（脑组织应对低血糖以 酮体为主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求 ）等因素均可损害机体对低血糖的觉察能力。 糖尿病并发症和治疗因素 合并症或并发症 并发或合并肝肾变变 并发或合并胃肠病变 合并甲减（T1DM） 并发垂体卒中 治疗产生胰岛素抗体 胰岛素及其类似物 其他药物如他巴唑见下文 T1DM合并甲减 病程中合并甲减 胰岛素需求减少 出现低血糖 T2DM并发症：垂体卒中 糖尿病患者易发生动脉硬化和高血压。如果患 者有动脉硬化和(或)高血压，则垂体动脉可发 生痉挛、阻塞或破裂出血，从而发生垂体卒中 ，表现为头痛、昏迷、血糖下降。病情严重者 可致死。此时糖尿病血糖水平较前好转。这是 因为垂体分泌的几种与升血糖有关的激素在垂 体卒中后相对减少，故糖尿病的高血糖有所缓 解。如未及时调整降糖药物可引起低血糖 治疗：胰岛素抗体阳性 注射胰岛素后先与抗体结合，降糖作用 减弱，进餐后血糖升高；尔后胰岛素与 胰岛素抗体解离，降糖作用增强，引起 下一餐前低血糖 胰岛素自身免疫综合征 肝肾胰疾病 严重肾损 肾脏有清除胰岛素的作用。肾衰竭 时过多的胰岛素不被清除易引起低血糖。 严重肝病 肝脏对调节血糖水平起着重要作用。 血糖高时葡萄糖贮存于肝脏成为糖原，血糖低 时肝糖原分解为葡萄糖，而且肝脏因糖异生的 作用使其他物质转变为葡萄糖，加之肝功能损 害时胰岛素及其他降糖药物可积蓄体内，作用 增强，易发生低血糖。 胰腺病病：炎症、癌 下丘脑垂体靶腺病变 肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下 及全垂体功能低下时，生长激素、糖皮 质激素、甲状腺激素、生长激素等激素 中一种或多种不足，血糖水平低，低血 糖时具有升糖作用的拮抗激素代偿不足 ，不易自动恢复。在治疗糖尿病时易发 生低血糖。 老年人 老人在70岁以上时各种功能衰退特别是肝肾功 能减退使降糖药物积蓄作用增强 进食量减少，消化功能欠佳，容易发生低血糖 体内各种储备不足，在低血糖时使血糖上升的 代偿作用欠佳，因此发生低血糖时血糖不易自 动回升 老年患者对低血糖的觉察能力较年轻人下降 病理生理 急性低血糖时 体内生糖激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使 血糖升高 心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各 组织间的转运 交感肾上腺能系统兴奋产生一系列预警症状如饥饿 ，以迅速纠正低血糖 脑组织缺少葡萄糖，早期充血淤血，脑细胞膜 Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水 肿及点状出血、坏死；晚期脑神经细胞坏死， 脑组织软化 低血糖症的临床表现 交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 视力模糊 四肢发冷 中枢神经受抑制 大脑皮层受抑制症状： 意识朦胧或嗜睡 精神失常 语言障碍等 皮层下中枢受抑制 神志不清 躁动不按 心动过速 瞳孔散大 锥体束征阳性 延脑受抑制 深度昏迷 血压下降 瞳孔缩小 混合性表现 血糖水平与临床症状 拮抗激素分泌 胰升糖素 肾上腺素 出现低血糖症状 自主神经症状 5 4 3 2 1 0 抑制内源性胰岛素分泌 4.6（82.8） 3.8(68.4) 3.2-2.8(57.6-50.4) 神经生理功能异常 l唤醒障碍 3.0-2.4(54-43.2) 2.8(50.4) 认知功能异常, 不能完成复杂任务 2.0(36) 脑电图发生变化 56mmolL，无需治 疗 注意点（三） 合用葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者 应口服葡萄糖。 夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于 6.0 mmol/L，应适量减少晚餐前或睡前胰岛素 剂量或睡前加餐。 最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。 反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效 。 磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜 使用胰升糖素。磺脲类药物尤其是长效药物引 起的低血糖症应该观察较长的时间。 注意点（四） 早期糖尿病反应性低血糖 超重或肥胖者应减重 限制热量 试用葡萄糖苷酶抑制剂 列耐类尚无经验 诱因和病因处理 纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予 适当的治疗。 除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应 同时治疗，例如治疗肝、肾、胃肠及其 他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上 腺皮质功能低下者,应予相应激素补充治 疗。 预防 加强教育，认识低血糖 避免上述发生低血糖的因素 及时检查血糖包括自我血糖监测，应用 连续血糖监测系统(CGMS)有助于发现未 察觉性低血糖 合理用药，及时调整治疗方案 预防注意点（一） 长效强效老人慎用：一些降糖作用强时间长， 且有积蓄作用的药物，例如优降糖(格列本脲) ，在70岁以上高龄患者不宜使用，以免发生低 血糖昏迷。 强化治疗：强化降糖方案最适合于对低血糖觉 察能力正常，有条件进行自我血糖监测，依从 性良好的患者，并不适合所有糖尿病患者，对 于小儿、老人应用时应十分慎重 饮食：安排合适的进餐时间和内容 活动：运动后增加热卡的摄入 注意点（二） 控制目标个体化： 对于老年糖尿病患者治疗时血糖控制的水平可适当 放宽。例如空腹血糖68亳摩尔升，餐后2小时 血糖810毫摩尔升即可接受。 在70岁以上高龄患者治疗时若对其血糖控制水平要 求过严。往往使生活质量降低。患者的依从性不好 。而一旦发生严重低血糖则危险性很大。 强调自我救治：如曾有低血糖史，随身带一些 易消化吸收的糖制品和饼干，用于低血糖发生 时自我救治，严重低血糖发生时应立即赴就近 的医疗机构诊治。 糖尿病卡片 我有糖尿病，如发现我神志不清或行为 怪异，我可能是低血糖。如我能吞咽， 请给我饮糖水，十分钟内未恢复，请送 我去医院并通知我亲人。如我不能吞咽 ，请立刻送我到最近的医院并通知我亲 人。谢谢！ 患者及亲人姓名电话地址联系方式 患者所用药物、就诊医院医生联系方式 病病 例例 讨讨 论论 病 史 患者男性，67岁，已婚，老伴健在 离休在家 无糖尿病家族史 患2型糖尿病18年 有高血压病25余年，用ACEI和钙拮抗 剂控制血压在140/80mmHg左右 辅助检查 血液生化指标测定 ALT、Bil、A/G、AKP、GGT（-） Cr1.01.1mg/dl，BUN16mg/dl左右 尿液检查 尿糖（-） 尿蛋白（-） UAER均值为28ug/min 颈动脉和下肢动脉彩超：多处粥样斑块 形成 有关糖尿病的治疗 过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血 糖控制尚满意，近5年来由于血糖控制不 满意而改用胰岛素治疗 诺和灵R分别于餐前30分钟皮下注射 早餐前18u（7：00am） 午餐前14u（11：00am） 晚餐前26u（5：00pm） 诺和灵N 睡前16u（ 9：00pm ） 血糖控制情况 血糖检测结果 空腹血糖5-12mmol/L 早餐后2h-BS在8-10mmol/L 午餐后2h-BS在9-10mmol/L 晚餐后2h-BS9-10mmol/L HbA1c分别是8.6%、8.2%、8.0% 三天动态血糖监测结果 白天及晚餐后血糖在10mmol/L左右