桡骨远端骨折课件_11

湖南中医药大学第二附属医院 骨伤科 吴晓辉 中医骨伤科学 桡骨远端骨折 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm内的骨 折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄 弱的 地方，容易发生骨折，其发生率约占急诊骨折 病人 的1 7。 应用解剖 桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起， 有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有6个肌腱室 。 肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴， 因此当桡 骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。 桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月骨凹 和乙状切迹 ，分别与舟 骨、月骨、尺骨小头构成关 节 。 应用解剖 n尺倾角正常2225 度，掌倾角正常10-15度。 桡骨茎突比尺骨茎突长11.5厘米。 腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维 持，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用 。 固定下尺桡 关节的主要是三角纤维软骨（TFCC) ，起自乙状切迹的远侧缘 经过尺骨关节面的上面 止于尺骨茎突根部 ，形成周缘 厚、中央薄的圆盘 状结构，也称之为关节盘，该韧带对 于维持下尺 桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作 用 。 腕关节的三柱理论 n包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（ 控制柱）。 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用 为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动。 桡骨远端骨折的分型 nAO分型 A型(关节外骨折)、B型(部分关节内骨 折)和 C型(完全关节内骨折) A1（尺骨骨折，桡骨完整）；A2（桡骨简 单或嵌插骨折）；A3（桡骨粉碎骨折） B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘 骨折）；B3（桡骨掌侧缘骨折） C1（关节与干骺端简单骨折）；C2（关节 简单，干骺端粉碎）；C3（关节与干骺端 均粉碎） n不稳定桡骨远端骨折提示 1、干骺端掌侧骨折粉碎 2、原始骨折横向移位大于1厘米 3、原始骨折短缩大于5毫米 4、关节内骨折 5、合并尺骨骨折 6、严重骨质疏松 这些征象提示石膏固定可能不能维持满意的复位 治疗 闭合复位外固定 经皮穿针固定 外固定支架固定或合并有限内固定 切开复位内固定 手术治疗的目的：在尽可能保持骨折块血供和减少 支持韧带破坏的基础上达到解剖复位并予以稳定的 固定。 nA型骨折： 大多数可通过闭合复位外固定达到良 好复位 ； 若骨折不稳定，可采用经皮穿针或Kapandji 技术 维持复位 ； 若骨折间有肌腱嵌入、开放骨折、干骺 端或骨干 粉碎则需要切开复位内固定 。 Kapandji技术 ：骨折内穿针技术 ，用1到3根直 径 为16 mm 的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌腱室，插 入 骨折间隙后，通过杠杆作用纠正掌倾角、尺偏角 畸形，并 将针固定在骨折端近侧皮质上 nB1型骨折 手术指征：旋转移位、肌腱嵌入、桡骨茎突压 缩伴骨缺损，可用 2枚克氏针固定，若骨折块大于螺 钉直径的3倍以上，也可用带垫 圈的松质骨螺钉固定同时加用l枚克氏针防止旋转 B2型骨折 当腕背伸旋前时，近排腕骨对背侧关节缘的撞击可造成背侧缘骨 折合并桡腕关节的背侧脱位，通 过牵引及腕屈曲位固定可使桡骨 关节复位但背侧骨 块却不能在这个位置复位因此切开复位是 必要的， 可用克氏针或螺钉固定，有时也可用背侧钢板固定 之 。 B3型骨折 腕伸直位着地，掌侧桡腕韧带的牵拉导致掌侧缘 撕脱骨折，由于 近排腕骨的压缩导致关节面中央骨 块的凹陷，因此大多数情况 下都需要切开复位内固定术。 B3型骨折 以“T”形支撑钢板掌侧固定 ； 钢板远近端应接触皮质，中间与皮质 留有几毫米的空隙，以确保 固定后产生的压力 ；远端螺钉可不用（若伴有矢状面的骨折时远 端需用螺 钉固定，若伴有桡骨茎突骨折，可用克氏针固定 ）复 位与否不能通过切开关节观察，可从骨折表面皮质对 合情况及x 线确定 ；中央凹陷骨块可经掌或背侧切口 撑起骨块后植骨固定 。 nC1型骨折 无移位者可直接用石膏固定 ； 有移位时，特别是有软组织嵌入时，可取背侧第 三肌腱室桡侧 和桡骨茎突处两切口，用克氏针或松质骨螺钉固定 ；也可用钢 板将远端骨块与干骺端固定，有时用经皮克氏针或螺钉加外固 定架的方法。 C2型骨折 复位后还需要外固定 架、经皮穿针或 钢板固定 ；如复位后 X 线显 示背侧皮质粉碎或相当大的骨缺损存在时，目前都同时采 用骨移植，外固定架可在术后34周安全拆除。 骨移植的方法是：在背侧拇长展肌与拇长伸肌腱间作一2cm纵 切口，透视下用一金属棒撑起塌陷的骨块，取髂骨植骨 C2型骨折 若掌背干骺端均粉碎，复位和固定更加困难：首先 使双边不稳 定变成单边不稳定，先用支撑钢板固定掌 侧骨块，再将背侧骨 块用克氏针固定在掌侧骨块上，在这种骨折中，使用外固定架 也是可行的 。 C3型骨折 需大量松质骨移植 ，也有用骨水泥代替骨移植 ；关节骨折块可 用克氏针固定，用外固定架维持桡骨长度 。 n切复钢板固定的指征 A型骨折手法复位失败者 B型骨折关节面移位明显者 C1、C2型和部分C3型骨折 n切复钢板固定 首选掌侧入路，以下情况选择背侧入路 ： B2型骨折 、背侧骨折粉碎、估计复位后有 明显 的骨质缺损，需要术中背侧植骨者 外固定架治疗桡骨远端骨折 外固定架平面与手背冠状面和矢状面成45 度，远端两针放在 第二掌骨中部及基底部 ，经过25cm的切口进入，近端两针放在 距骨折线810cm的桡骨干上，经肱桡肌 与 桡侧腕长伸肌之间进入 n经皮穿针治疗桡骨远端骨折 具有 手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点 主要 适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以 及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨 折 成人治疗效果评价（Anderson） 优愈合，腕关节伸屈活动范围丢失10，前臂旋转丢失 25； 良愈合，腕关节伸屈活动范围丢失20，前臂旋转丢失 50； 不满意愈合，腕关节伸屈活动范围丢失20，前臂旋转丢 失50； 失败畸形愈合，不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。 可以接受的结果：关界面不平整小于2毫米、桡骨短缩小于5毫米 、残余背倾小于10度 许多学者认为桡骨短缩是影响 腕关节功能的主要因素：桡骨短缩 过多，尺骨相对过长，撞击月骨关 节面，造成关节软骨的退行性 变，疼痛，形成腕尺侧撞 击综合症 晚期并发症：畸形愈合、不愈合、软组织并发症、交感神经反射 性营养不良 n畸形愈合 表现影响美观，关节外畸形，关节内畸形 治疗去除阻挡，恢复骨的正常解剖，挽救性治疗 治疗遵循个体化原则单纯外观畸形不主张矫正；引起疼痛或 功能丧失的畸形需矫正；关节外改善显著；关节内挽救功能 ，减轻疼痛 手术方法截骨固定；确保截骨线与桡骨远端关节面平行； 不愈合：罕见、采用植骨内固定 软组织并发症：并不少见、伸、屈肌腱断裂或嵌插 治疗修复 或重建肌腱，但先要去除潜在的异常因素 交感神经反射性营养不良： 是难治并发症，常造成腕和手的软组织僵硬，如有怀疑，可做诊 断性检查如骨扫描，治疗成功的关键在于治疗疼痛和消除水肿 n n补充一点点 三柱理论：桡骨远端和尺骨远端形成了一个三柱的生物机械学构 造。 尺骨柱就是远端尺骨，三角纤维软骨和远端尺桡关节。 中间柱是远端桡骨的尺侧部分，包括月骨窝和乙状切迹。 桡骨柱是桡骨的桡侧，包括舟状骨窝和桡骨茎突。 桡骨远端是腕关节的主要构成部分，其通过舟骨窝、月骨窝与舟 状骨及月骨相关节，在尺侧通过乙状切迹和尺骨远端构成下尺桡 关节。桡骨远端关节面的掌倾角为1015度，尺偏角为2025度 ，桡骨茎突长于尺骨茎突约l2 mm，这些结构均与腕关节功能密 切相关。桡腕关节承受全腕关节轴向负荷的82，其余18经由 尺骨远端及三角纤维软骨复合体传递。桡骨远端骨折块的成角畸 形以及短缩均会造成尺骨远端负荷的增加，导致疼痛以及前臂旋 转受限。 关节外骨折需要避免成角和短缩的畸形愈合。对线不良会导致活 动受限，承重的改变，腕骨间的不稳定以及增加桡腕关节骨关节 炎的危险性。桡碗关节关节面移位超过2mm的关节内骨折如果不 进行合适的治疗，将会引起骨关节炎和功能受损。所以桡骨远端 骨折的治疗应该进行关节面的准确重建，稳定的内固定和早期术 后功能锻炼。 n目前桡骨远端骨折闭合复位的标准如下：1正位片 观尺偏角15度；2正位片观桡骨茎突长度超过尺骨 茎突7 mm；3侧位片观背侧成角15度或掌侧成角 20度；4关节面台阶2 mm，若闭合复位达不到此 标准，则须采取手术方法治疗。 一旦骨折通过闭合复位达到了先前提到的标准，接下 来就要面临骨折断端是否稳定以维持复位位置直至骨 折愈合的问题。以下表现提示骨折断端不稳定：1 背侧骨皮质粉碎超过桡骨宽度的50；2掌侧干骺 端粉碎。3复位前骨折块背侧成角超过20度；4复 位前骨折块移位超过1 cm；5复位前 桡骨短缩超过5 mm；6骨折累及关节面；7合并尺 骨骨折；8. 存在严重的骨质疏松。 n腕关节镜在桡骨远端骨折治疗中的应用 腕关节镜作为治疗桡骨远端骨折的一种辅助手段，有许多优点： （1） 腕关节镜技术可以在很小的切口内为骨折复位提供极佳的 视野，可避免切口过大所造成的组织损伤或切口过小所造成的显 露不清。 （2）能比其他方法更准确地判断关节面的平整。腕关节镜可以 观察到整个关节面的情况，在镜下将骨折块复位。在X线下不能 显影的关节内游离体或有潜在危险的软骨骨折在腕关节镜下通常 能被发现， 同时予以清除或修整 （3） 能观察关节软骨的损伤程度，有助于对预后的判断。 （4） 它可以用于早期判断及治疗骨折所造成的腕关节内紊乱征 ，如舟月韧带、月骨三角骨韧带撕裂等。 但是，关节镜用于治疗桡骨远端骨折亦有局限性： （1） 关节镜检查不宜在急性损伤后的57 S内进行，此时局部 血肿尚未吸收，水肿尚未消退。 （2）由于整个过程需要大量的液体冲洗腕关节来保持视野的清 晰，关节镜检查的时间不能过长(一般应短于1 h)， 过度延长手术 时间将会导致医源性前臂筋膜室综合征的发生。 ncolles骨折鉴于关节面的损伤，下尺桡关节的损伤， 尺骨远端是否骨折，推荐的Frykman分类： 1.关节外骨折，无尺骨远端骨折。 2.关节外骨折，合并尺骨远端骨折。 3.关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折。 4.关节内骨折波及桡腕关节，合并尺骨远端骨折。 5.关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折。 6.关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折。 7.关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨 远端骨折。 8.关节内骨折，波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺 骨远端骨折。 n补充关节面骨折分级（ ）： 0级：关节面平整，或有1 mm塌陷。 1级：关节面有12 mm塌陷。 2级：关节面有23 mm塌陷。 3级：关节面有3 mm以上塌陷。 这种情况在X线上很容易分辨，治疗时应该注意。 并发症有： 1.早期：正中神经受压症状。要注意观察； 手指学运障碍，常因 石膏压迫所致，应拆掉石膏，