出血性脑血管疾病课件_1

第六节 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH 中山大学附属第三医院神经科 王 青 研究员, 博士导师 DateDate 1 1 脑出血（ Intracerebral hemorrhage） 概念：系指非外伤性脑实质内的出血，80%以上由 高血压性脑内细小动脉病变引起，故也称高血压动 脉硬化性脑出血或高血压性脑出血。 Date2 病因 v轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼 球震颇，吞咽及发音困难，病侧或对侧瞳孔缩小； v出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后数小时内 出现昏迷及脑于受压征象. Date12 临床表现 脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下动脉破裂出 血破入脑室者,继发性为脑实质出血破入脑室. 原发性脑室出血：占脑出血的35。 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（） ， 酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度 昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮 动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明 显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅 速死亡。 Date13 临床表现 脑叶出血 v常见病因：脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤 v头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 v癫痫发作较常见, 昏迷少见 v顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障 v额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 v颞叶出血-Wernicke失语精神症状 v枕叶出血-对侧偏盲 Date14 辅助检查 nCT检查 CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀 高密度血肿, 边界清楚可显示穿 破脑室血肿 周围水肿带占位 效应脑室铸型(大 量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度 &囊性变 Date15 Date16 Date17 Date18 Date19 Date20 2. MRI检查 磁共振的表现主要取决于血肿中血红蛋白量 的变化； 24小时内：T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 第2-7天：T1WI等信号, T2WI低信号 第2-4周:T1T2WI均高信号 4周后:T1WI低信号, T2WI高信号 DateDate2121 3. DSA 一般不需检查，除非怀疑有以下疾病： 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎 4. CSF检查 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 DateDate2222 诊 断 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 Date23 鉴别诊断 （1）须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)小脑 出血,可酷似脑干&小脑梗死(CT, MRI) （2）须与全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾 病 (糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症) (3) 外伤性颅内血肿(闭合性头部外伤) Date24 治 疗 急性期原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压， 防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损伤，促进神 经功能恢复，防止并发症。 1、内科治疗 （1）一般处理 安静卧床，就地诊治，避免长途搬运 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和90%以上) Date25 （2）降低颅内压（ICP) 颅内压升高的主要原因为血肿的占位效应以及 血肿周围的脑水肿，出血后3-5天，脑水肿达到高 峰。药物治疗目的主要是控制脑水肿、降低颅内压 ，防止脑疝形成。 渗透性脱水剂甘露醇是最常用的药物，20%甘露 醇125ml 静脉点滴，使用频次视血肿大小以及病人 情况决定，也可以同时使用速尿20-40mg 静推，两 者交替使用；使用过程中注意复查血电解质以及肾 功能，一般使用时间为1周；其他尚有甘油果糖等 脱水剂，较为温和，且适合肾功能不全患者；低蛋 白血症患者可以同时使用人血白蛋白；激素虽然有 减轻脑水肿作用，但是副作用较大，一般不用。 DateDate2626 (3)调整血压,防止继续出血 Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化 首先给与脱水降颅压治疗，如果收缩压仍高于 180mmhg或者舒张压高于105mmhg，可给予缓慢降 压，比如ACEI类，避免使用利血平等强效降压药 ，防止血压快速下降加重脑损伤；具体降压程度 要依据患者既往有无高血压病史、年龄等情况决 定，当血压低于90mmhg以下时要给予升压治疗。 DateDate2727 (5) 局部亚低温治疗 对脑出血无治疗作用，但是合并消化道出血或者 凝血功能异常时可以使用。 (4) 止血治疗 在脑出血6小时以内，应用局部亚低温（32-34） 可以减少脑水肿，治疗时间应该维持48小时。 DateDate2828 (6) 并发症防治 感染 n老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 n可根据经验药敏试验选用抗生素 n保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理 n气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗 DateDate2929 应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注 雷尼替丁150mg,1-2次/d, p.o 洛赛克20mg/d,1-2次/d,p.o&40mg i.v注射 DateDate3030 中枢性高热 主要是丘脑下部散热中枢损害所致，出现39- 40高热，躯干体温高而四肢温度不高；解热镇 痛剂无效，物理降温或者多巴胺受体激动剂溴隐 亭等药物。 DateDate3131 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞 一旦发生应用： 肝素100mgi.v滴注,1次/d 低分子肝素4000ui.H,2次/d 抬高患肢 DateDate3232 痫性发作 安定 10-20mg iv 苯妥英钠 15-20/kg 缓慢静注 DateDate3333 2、外科治疗 (1)手术适应证 小脑血肿大于10ml，直径大于3cm者； 中到大量脑叶出血，症状持续恶化者 壳核出血量大于30ml，或者出血量进行性增加，神经症 状进行性恶化； 脑室出血导致梗阻性脑积水； 有明确的病因者，比如：脑血管畸形、动脉瘤等； DateDate3434 (2) 常用手术方法 小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血) DateDate3535 3. 康复治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 DateDate3636 预 后 死亡率约为40% 预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差 DateDate3737 思 考 题 1) 血管病的危险因素有哪些? 2) 鉴别血栓性脑梗死、脑栓塞、脑出血? 3) 血栓性脑梗死急性期治疗原则是什么? 4) 基底节、脑叶、脑桥、小脑和脑室出血 的临床特点是什么? DateDate3838 第六节蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage，SAH DateDate3939 概述 概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面 血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原 发性蛛网膜下腔出血。 以先天性动脉瘤多见。 动脉瘤破裂所致者好发于 3060岁 Date40 病 因 先天性颅内动脉瘤 脑血管畸形 高血压脑动脉粥样硬化 主要病因 少见者：moya moya. 颅内动脉炎、血液 病、结缔组织病，肿瘤卒中(垂体卒中)。 经各种检查未能证实病因者有之约10% Date41 发 病 机 理 动脉瘤好发于颅底动脉环分叉处，80%在前部 以后交通A与颈内动脉连接处 前交通A部 大脑中A的分叉处 该处A内弹力层及肌层先天性缺陷，血流涡流冲击下管壁外 突形成动脉瘤，多呈囊状，少数有蒂，多单发。 脑血管畸形血管壁先天性发育不全、变性、厚薄不一，多见 于大脑中A、大脑前A供血区的脑表面。动静脉型，毛细血管型 、脑动脉粥样硬化，A中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断 裂，胆固醇沉积内膜，血流冲击形成动脉瘤。 最常见 DateDate4242 引起脑膜轻度炎症粘连脑积水(阻塞蛛网膜颗粒 ) 血管活性物质致脑血管痉挛严重者发生脑梗 死 出血进入 蛛网膜下腔： DateDate4343 临床特点 突然发病,剧烈头痛 最具特征体征:脑膜刺激征 眼部症状 最具特征性检查:腰穿血性脑脊液 Date44 临床表现 青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过 性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍 Date45 辅助检查 CT：脑沟、脑池内高密度灶，是蛛网膜下腔出血检查的 首选；但是对出血量不大、检查时间偏晚、贫血病人容 易漏诊。 腰穿：脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，糖以 及氯化物正常，蛋白升高（溶解1000个红细胞可以使蛋 白升高10mg/L），各种细胞数以及之间的比例随时间的 推移而不同；一般3-4周左右脑脊液即恢复正常，但是含 铁血黄素细胞可以存在2个月左右；腰穿多限于无条件进 行CT检查或者头颅CT检查阴性的患者；颅内压升高的 患者，应当谨慎，防治腰穿成为脑疝的诱因； Date46 DateDate4747 血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大 小，决定能否手术 DateDate4848 诊 断 诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液 Date49 治 疗 治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管 痉挛，去除出血的原因和防止复发 1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅 压增高的因素 2.止血药：:用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白 溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防止再出 血；6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸 等 3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 4.脱水，减轻脑水肿，可用20%甘露醇、速尿、 白蛋白等。药物脱水效果不佳并有脑病可能 时，可行脑室引流，以挽救病人生命。 Date50 5. 脑脊液置换疗法:可腰椎穿刺放脑脊液，每次缓 慢放出1O一20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻 头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性血管痉 挛