不动杆菌医院感染趋势及其其对策课件

不动杆菌医院感染不动杆菌医院感染 趋势及其对策趋势及其对策 何礼贤何礼贤 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心 1Helixian Helixian 一种不断增加的多耐一种不断增加的多耐 药药 医院感染病原菌医院感染病原菌 2 Helixian 不动杆菌属（Acinetobacter spp.） 葡萄糖不发酵、非苛养、严格需氧G-球杆菌， 为NFGNB中的重要细菌。广泛存在于自然界。 过去曾称为不动杆菌。现在确定有17个基因种 ，至少32种基因型。鲍曼不动杆菌与另3种密切相 关，而未命名的3种以及13TU在表型上很难区分， 也被称为鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体，是不动杆 菌中最常见的类型。 3 Helixian 上海部分地区历年分离的非发酵菌 革兰阴性杆菌(5702) (6502) (5152) (5089) (4805) (5515) (7101 )(9395) (9725)(11606)(15093) 株 数 不动杆菌占35%37%。 中国抗感染化疗杂志，2004；4：129 4 Helixian VAP病原体（中山医院） 1994-97（n=50）1999-2001（n=52） 株%株% 铜绿1920.11115.3 不动1314.31318.6 阴沟1314.357.1 金葡77.7912.9 其他5444.63246.1 合计9110070100 临床肺科杂志，1998；3：29 中华呼吸危重监护杂志，2005；4：266 5 Helixian 全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序 菌名 94 95 96 9899 0001合计 绿脓杆菌1422583293052823623632041 大肠杆菌1011583003192603563021796 克雷伯菌属 812031772912573122581579 不动杆菌属 921471642042052242681304 肠杆菌属601361192342362061941185 嗜麦芽窄食单106397 变形杆菌属 27663847455326 302 沙雷菌属13304143192631 203 假单孢菌属 639743235189 195 枸橼酸杆菌属292337403264 4281 黄杆菌属31457101017 66 洋葱博克菌 111113101415 65 6 Helixian 鲍曼不动杆菌的敏感率 (Percentage susceptibility of AB) 19992004，瑞金 7 Helixian 8 Helixian 86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I 协和医院耐药监测 9 Helixian 86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I 协和医院耐药监测 10 Helixian 86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I 协和医院耐药监测 11 Helixian 1998年13株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性 12.5087.513 - 15Doxycycline 7.7092.311 - 15TMPco 7.7092.316 - 20Ciprofloxacin 53.823.123.115 - 16Amikacin 0010013 - 14Gentamicin 0010016 - 21Aztreonam 0010013 - 15Cefmetazole 7.7092.316 - 20Cefoperazone 7.7092.315 - 17Ceftazidime 0010014 - 15Imipenem S%I%R%折点药名 Helixian 2004年54株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性 3.8096.211 - 15TMPco 3.71383.314 - 16Levofloxacin 3.7096.316 - 20Ciprofloxacin 5.6094.415 - 16Amikacin 0010016 - 21Aztreonam 1.97.590.616 - 20Cefoperazone/Sulb 209818 - 20Piperacillin/Tazo 1.9098.115 - 17Cefepime 1.9098.115 - 17Ceftazidime 1.9098.114 - 15Meropenem 0010014 - 15Imipenem S%I%R%折点药名 Helixian ICU11年中常用抗菌药物的敏感性变迁 1.卡巴培南保持了10年的高敏状态,但98年、04年怎么啦? 2.所有其它药10年内敏感性下滑，模样何等相似！共同耐药机制！ S 14 Helixian Nosocomial Infections NTUH, Taiwan, 2004 MRSA, 73.1% BSI (1942 40.6%, 20.4/1000 Dis) UTI (1471 30.7%, 15.5/1000 Dis) RTI (332 6.9%, 4.3/1000 Dis)SSI (464 9.7%, 4.1/1000 Dis) % 15 Helixian Rate/10,000 discharges Incidence of Incidence of NosocomialNosocomial BacteremiaBacteremia NTUH, 1984-2004 18.8 21.321.3 16 Helixian Susceptibility of Nosocomial Strains of Acinetobacter baumannii NTUH, 1986-2004 % 64.3% 17 Helixian Carbapenem Resistance in the Asia-Pacific Region by Year SENTRY 1998-2002 Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. 18 Helixian Carbapenem Resistance in A. baumannii Clinical Isolates, 2004, Asia % (Resistance = intermediate + resistance)(Resistance = intermediate + resistance) 19 Helixian DDD per 1,000 patient days Year % of resistant isolates Antibiotic Use and Antibiotic Use and CarbapenemCarbapenem Resistance Resistance A. A. baumanniibaumannii, , NosocomialNosocomial IoslatesIoslates, NTUH, NTUH 20 Helixian Prevalence of Pandrug Resistance (PDR) ICUs, SMART, 2004 Intermediate or resistant to All cephalosporins Pip/Taz, CEP/Sul Aztreonam, carbapenems Fluoroquiolones Amikacin, isepamicin, gentamicin Sulbactam (Ab) Except colistin, tigecycline (n=164)(n=167) % 21 Helixian Prevalence of Pandrug Resistance 9 ICUs, SMART, 2004 N M S AB PA 2715191514202018 19 2215211515202020 16 % 22 Helixian 2003年韩国汉城 23 Helixian 不动杆菌在欧洲 MYSTIC（19972000） 敏感率（） IMPMEP 意大利7877 土耳其6266 英 国7877 其 他9310097100 CMI 2004;10:684 24 Helixian 不动杆菌NI及流行病学 环节 25 Helixian 不动杆菌医院感染常见类型 肺炎：在HAP中不动杆菌35。 有研究表明应用防污采样 VAP患者 不动杆菌占全部例次的1524 败血症 脑膜炎 尿路感染 26 Helixian 不动杆菌引起NI聚集性发病（2002年前英文文 献） 部门病例（起）感染源及传播途径 新生儿和新生儿 ICU 129（4）复苏器械、手、加 湿器、肠外营养 外科及外科ICU35（2）机械通气、手、排 风装置 ICU219（4）通风系统、复苏 装置、机械通气、 测压传导 装置 27 Helixian 感染源（储菌库） 病人和HCW（health-worker） 病人皮肤 30 咽拭子 718 气道拭子 45 消化道有时见 健康人 皮肤 25（特别潮湿部位） 口腔、呼吸道 偶见 Clin M:crob Rev1996;9:146 28 Helixian 环境 1.各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液 、蒸馏水、“灭菌”生理盐水、洗手池、地板、床边 用品等。医院水龙头和地板采样不动杆菌培养阳性率 分别达27和20。 2.不动杆菌NI暴发期间环境污染率更高。 3.在干燥环境不动杆菌生存时间可达9天，而铜绿 假单胞菌短于1天；在干燥物表高浓度不动杆菌存活 至少16周。 Hospiepid and Infet control 2rd ed. P.431 29 Helixian 传播途径 外源性（交叉感染）最主要接触传播（手 、治疗器械等） 液体污染 污染定植感染 克隆传播方式和途径？ 30 Helixian Colonization and Infection of LRTI by A. baumannii N=159(consecutive patients who received MV for 72h) VAP caused by A. baumannii: PSB: 1000CFU/ml OR BAL: 10,000CFU/ml Trouillet, JL, et al. 1995, Abstr. A474. In Abstracts of the ATS International conference 31 2001.10-2002.8上海某医院Aba-PFGE分型 CICU 22例心脏术后 31株Aba 痰18血12痰+血2静脉导管1 呼吸道 18株 11例: A1型(完全相同)-15株 A2-4型(差异3 different straps in DNA Group 1131210 Group 23201 Group 1:stomach-pharynx oralis-low respiratory tract; group 2: stomach- low respiratory tract 36 Helixian Table 3 Distribution of the pathogens in 15 VAP cases BacteriaNO. of strainsRatio Escherichia coli 320.0 Klebsiella pneumoniae 213.3 Enterobacter cloacae 16.7 Serratia marcescens 213.3 Proteus mirabilis 16.7 Acinetobacter baumannii 320.0 Pseudomonas aeruginosa 16.7 Bacterium alkalescens 16.7 Candida albicans 16.6 Total 15100.0 37 Helixian 1: ladder; 2,3,4:strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.5,6,7: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.8,9: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient. PFGE of 3 A.baum strains 38 Helixian 易感人群 免疫抑制 基础疾病 侵袭性诊疗技术 长期住院和住ICU 抗生素应用 其他 39 Helixian A. baumannii - Risk factors for colonization or infection Infected or colonized cases Matched controlsNo. of pairsp Value Length of stay (days)41.5213.9210248h 无生命危险的感染 伤口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血症 2 18 舒巴坦单药; 24 氨苄西林/舒巴坦 39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分离株属2个克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793 52 Helixian 外伤-呼吸机相关-不动杆菌肺炎 Amp/Sulb 14Imipenem 63 年龄42 +/- 2043 +/-18 Apache II15 +/- 417 +/- 5 胸外伤938 imipenem I/R 数120 临床成功6（43）35（55） 死亡1（7）12（19） Wood, CID 2002,34,1425 53 Helixian 四环素类治疗鲍曼不动杆菌 大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多 西环素敏感 Tigecycline 逃离所有的泵出机制 临床资料极少 有2例呼吸机肺炎病人用tigecycline治愈 *Wilson P, ECCMID 2004, poster 938 54 Helixian David M Livermore ARMRL, Central Public Health Laboratory, London 对多重耐药的非发酵糖菌对多重耐药的非发酵糖菌 还剩下什么药？还剩下什么药？ 55 Helixian 粘菌素 治疗 泛耐株 只用于泛耐株 粘菌素 2.5-5.0 mg/kg; up to 300 mg/day; iv bds or tds; 肾衰者减量 不动杆菌为克隆; 绿脓杆菌则为多克隆 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 40% Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Cont Hosp Epid 1996, 17, 366 56 Helixian 粘菌素治粘菌素治疗疗疗疗： Sao Paulo Sao Paulo 绿脓杆菌不动杆菌结局好的 肺炎6145/20 UTI4810/12 菌血症727/9 CNS054/5 伤口143/5 导管133/4 腹膜炎132/4 中耳炎101/1 Levin Levin et al. CID et al. CID 1999, 28, 1008 1999, 28, 1008 57 Helixian 粘菌素治疗 泛耐株感染 l总结总结 果 - 58% 有好结结局 - 25% 为为肺炎 l无人停止治疗疗, 但: 37%的病人有肾肾毒性 Levin et al. CID 1999, 28, 1008 58 Helixian 粘菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗 ? 用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛 使用 肺中可获高浓度 对绿脓杆菌已证明有疗效 (in CF) 对不动杆菌肺炎还缺证据 59 Helixian 泛耐革兰阴性菌的治疗 泛耐性在非发酵糖菌中不断增长 多粘菌素- 有一定成功，但有毒性; 对肺炎治疗效 果不一? 舒巴坦 如果有活性对不动杆菌是好药 四环素对不动杆菌的作用 有几个新药， 待评评估 60 Helixian 多耐药不动杆菌治疗推荐 热病（2006） 含舒巴坦-内酰酰胺类类 联联合用药药：FQsAMG IMP+AMG/RFP 抗PA-内酰酰胺类类+AMG 多粘菌素 61 Helixian 预防与控 制 62 Helixian 去除危险因素 合理使用AB 洗手 l l l 63 Helixian VAP综合干预可降低发病率 半卧位 声门下吸引 胃动力药 64 Helixian 表1 入组患者及菌株情况 组别例数 VAP例 数 具有生化鉴定相 同菌株的病例数 生化鉴定 相同菌株 数 C组36201329 I组31926 合计67291535 65 Helixian 表2 两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源 性比较 组别 菌株同源 性例数 VAP例 数 机械通气患者细 菌逆行发生率% x2P C组 n=36 72019.4（7/36）* 4.1670.041 I组 n=31 193.2（1/31）* 合计82911.9（8/67） 注：X2和P指两*间比较结果 （中山医院） 66 Helixian 头孢哌酮/舒巴坦钠与亚胺培南/西 司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道 感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心 研究 (初步报告) 长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、 瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、 华东医院、中山 医院 67 Helixian 研究目的及设计 研究目的 比较头孢哌酮/舒巴坦钠 (CPZ/SBT 2:1)新配方与亚胺培南/西司他丁（ IMP/CST）治疗非发酵菌下呼吸道感染的疗效、 安全性 设计 多中心、开放、随机、对照临床 试验 68 Helixian 入选标准 1、1870岁医院获得性下呼吸道感染患者（ICU和非ICU） 诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感 染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。 (1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一 ： a）发热； b）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 c）X线显示肺部有炎性、浸润性病变 (2)慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X线显示与入院时比较有 明显改变或新病变 说明：病变局限于