医药卫生骨转移瘤软组织肿瘤课件

第十章 骨与软组织肿瘤 骨 肿 瘤 第一节 尤文肉瘤 （Ewings sarcoma） 概 述 Ewing（1921年）首先报道，当时取 名为“骨的弥漫性血管内皮瘤”。 Oberling（1928年）认为起源于骨髓 网状细胞，称之为“网状肉瘤”。 临床表现 1. 好发部位 全身骨骼均可发病，但以四 肢长骨的骨干为好发部位，以股骨、胫骨 及肱骨最多见，少数发生在干骺端及骨骺 下肢骨占50% 。也可发生在骨盆、肋骨 、肩胛骨、颌骨和手、足小骨等。一般青 少年以长管状骨为最多，20岁以上则以扁 骨为多。髂骨亦较多见， 2.疼痛 是最常见的临床症状。大约有 2/3的患者可有间歇性疼痛。疼痛程度不 一，初发时不严重，但迅速变为持续性 疼痛；根据部位的不同，局部疼痛将随 肿瘤的扩散蔓延。如发生于骨盆部位， 疼痛可沿下肢放射，影响髋关节活动； 若发生于长骨临近关节，则出现跛行、 关节僵硬，还伴有关节积液。很少合并 有病理骨折，位于脊柱,可产生下肢的放 射痛、无力和麻木感 3.肿块：随疼痛的加剧而出现局部肿块 ，肿块生长迅速，表面可呈红、肿、 热、痛的炎症表现，压痛显著，表面 可有静脉怒张，有时肿块在软组织内 生长极块，23个月内即可人头大。发 生于髂骨的肿瘤，肿块可伸入盆腔内 ，可在下腹部或肛诊时触及肿块。 4.全身症状：患者往往伴有全身症状， 如体温升高达3840，周身不适，乏 力，食欲下降及贫血等。 5. 肿瘤所在部位不同，还可引起其他 症状，如位于股骨下端的病变，可影 响膝关节功能，并引起关节反复积液 ；位于肋骨的病变可引起胸腔积液等 。 6. 转移 好发部位 肺、中枢神经系统 和骨转移多见。 诊 断 1.病史 2.辅助检查 1 年龄、性别、部位：多发生于1030 岁。男性略多。多发生于股骨、胫骨 或腓骨、尺骨等处，亦可发生于髂骨 、肩胛骨等。 2 主要症状：进行性疼痛并出现肿块 。有时体温升高，白细胞增多。 1. 实验室检查 白细胞升高、血沉加快，随疾病发 展可出现贫血； 血清碱性磷酸酶升高，尿本周蛋白 升高，对诊断有意义。 2. 病理组织学检查 不仅能明确诊断， 而且对指导治疗有价值。 3. X线检查 普通X线片表现： 发生在长骨可分为 骨干中心型 骨干皮质型 骨干边缘型 干骺中央型 肿瘤常起于骨干中段 髓腔内，沿骨干纵轴 蔓延，髓腔呈梭形膨 胀，骨质呈鼠咬状破 坏，边界不清。早期 骨膜轻度抬起呈葱皮 样骨膜反应。也可见 到软组织肿块影； 发生在颅骨、盆骨出现齿形缺损， 发生在脊柱骨呈现骨破坏和不对称楔 形变； 胸片能发现肺部转移灶。 CT和MRI CT和MRI均可查到骨破 坏和软组织阴影，但在显示骨及软组织 中肿瘤侵犯范围方面，MRI比CT扫描 更清晰。ECT检查可见病变区放射性浓 聚现象，对诊断有帮助。 鉴别诊断 急性化脓性骨髓炎 骨原发性网织细胞肉瘤 神经母细胞瘤骨转移 以及骨肉瘤 急性化脓性骨髓炎： 临床表现 X线表现 穿刺检查 治疗反应不同 神经母细胞瘤骨转移：多见于5岁以下 的幼儿，60%来源于腹膜后，25%来源 于纵隔，常无明显原发病症状，转移处 有疼痛、肿胀，多合并病理性骨折，尿 液检查儿茶酚胺升高。X线片上常很难 鉴别；病理上成神经细胞瘤的细胞呈梨 形，形成真性菊花样；电镜下瘤细胞内 有分泌颗粒。 治 疗 手术 化疗 放疗 手术治疗 以往手术是治疗本病的主要措 施，随着放疗、化疗疗效的提高和对其所产 生副作用的对策逐渐完善，单纯采用外科手 术治疗的患者日趋减少。但到目前为止，手 术截肢或截除仍是本病治疗手段之一。 手术治疗的原则是完全切除肿瘤，以最大限 度的达到有效的局部控制，防治和减少肿瘤 的转移。在此基础上，尽可能多地保留肢体 功能，提高病人的生活质量。 化疗 目前认为对尤文肉瘤有效的药 物有环磷酰胺、阿霉素、更生霉素、 长春新碱、卡氮芥等。组成的联合方 案也很多，效果较好的为CVD方案（ CTX+VCR+DTIC）、CVDA方案（ 在CVD方案的基础上加ADM）等。 四、放射治疗 （一） 治疗原则 尤文肉瘤对射线和化学药物均很敏感，临 床上多采用以放射治疗与化学治疗为主的 综合治疗原则。手术一般仅限于取活检和 原发于肋骨、腓骨、锁骨、手指足趾病变 的切除或难以控制的病理性骨折的处理。 （二） 放射治疗方法 1.照射范围 发生在长骨中心或其他骨的病变，照 射野应包括受侵骨全长（股骨颈除外） 和软组织肿块； 发生在长骨偏中心肿瘤，只包括邻近 骨骺端，而远侧骨骺端不包括在照射野 之内，减少对发育的影响 2. 射线种类及剂量 多采用高能射线，对穿野或多野照射。总 剂量6070Gy/67周，先大野照射 4050Gy/45周，然后缩野至肿瘤外5厘米 处继续照射10Gy/1周，再缩至肿瘤区外 1cm加照10Gy。 儿童最好不要超过60Gy。有肺转移者， 可全肺照射1520Gy/34周，缩野至病灶 区加照1520Gy，根据病灶体积大小和数 目，也可考虑行X刀治疗。 预后 尤文肉瘤单纯放射治疗局部控制率为65%75%，5 年生存率为10%15%，若合并化学药物治疗，可使 局部控制率达到90%95%，3年无病生存率提高到 50%70%。 女性无转移患者较男性无转移患者预后稍好，发病 年龄越年轻预后越差。多数学者认为，尤文肉瘤的 预后与患者的年龄、性别无密切关系， 。 肿瘤部位是影响预后的一个重要因素。原发位于肢 体者较位于骨盆、骶骨等躯干位预后好。就肢体肿 瘤而言，位于肢体远侧者较肢体近侧好。 肿瘤大小是影响预后的另一个主要因素， 化疗能使肿瘤缩小或消失，在组织学上显示好反应 者，预后远较反应差者好，多药联合化疗方案较 单药化疗预后好； 尤文肉瘤患者在治疗时，有发热、失重、贫血、血 清乳酸脱氢酶高于170U，血沉超过33mm/h，白细 胞计数明显增高者，提示预后不良。 第二节 骨转移瘤 骨转移瘤 是指原发性肿瘤的肿瘤细 胞经血行播散到骨所致的可持续生长 的转移灶，以癌多见。近年来，由于 癌症治疗方面的进步，生存期的延长 ，发生骨转移的机会亦随之增加。 30%80%的癌症患者在病程中将发生 骨转移，其中大多数来自乳腺癌和肺 癌，其它依次为肾癌、前列腺癌、甲 状腺癌、胰腺癌、直肠癌、胃癌、宫 颈癌、卵巢癌及神经母细胞瘤等 癌症患者的疼痛70%由骨转移引起，骨 转移发生部位以椎体、骨盆和肋骨多见， 占80%左右，其次为股骨和肱骨。一般说 来，骨转移本身并不会在短期内致命，但 如不及时诊治加以控制，必将发展至病理 骨折、脊髓神经受压等严重的合并症，患 者将在一段不短的时间内受日益加重疼痛 的煎熬，加快全身衰竭。故加强骨转移的 治疗意识，提高骨转移的治疗水平，是改 变晚期癌症患者生活质量和延长生命的重 要措施。 骨转移的形成因素 1. 血流缓慢 2. 肿瘤和转移部位本身的生物学特性 肿瘤细胞骨 释放细胞因子 激活破骨细胞 增生 骨组织破坏 临床表现以疼痛为最常见症状，常呈持 续性剧痛，另外发生部位不同可以产生 相应的症状和体征，如截瘫、病理性骨 折等；也有部分病人在相当长一段时间 内没有症状出现。 二、诊断 1.病史 2.辅助检查 （一） X线平片 表现为骨破坏和骨修复共存，可发 现大于1cm、脱钙50%的病灶。破 坏性转移病灶多见于乳腺癌、肺癌 、甲状腺癌和恶性黑色素瘤等，表 现为骨破坏、塌陷和骨折。增生性 病灶多见于前列腺癌，也可发生于 乳腺癌、肺癌和腺样囊性癌等，表 现为骨密度增高。 （二） CT和MRI CT扫描可显示骨破坏和软组织肿 块病灶，而MRI扫描在早期诊断骨 转移方面比CT扫描、X线片和骨扫 描更优越，特别是对脊髓压迫的诊 断更确切。 （三） 放射性核素骨扫描 全身骨扫描是目前探测早期骨转移最实用的 检查手段。约20%30%的骨转移在一段时间内 无症状，用核素扫描才能发现，而且可较一般 X线片提前几个月发现。骨扫描核素异常浓集 并非骨转移的特异表现，凡供血丰富，骨样组 织形成增加、成骨活跃的部位均可使该处核素 浓集，故凡核素扫描阳性者均需结合临床和X 线片以除外骨外伤（包括手术创伤）感染、慢 性骨关节病及原发骨肿瘤等所致的核素骨浓集 。 三、治 疗 （一） 放射治疗 1. 放射治疗原则 骨转移病变的放射治疗是姑息性的 ，主要目的是消除症状，只有极少 数病人可达到治愈。 2. 放射治疗方法 放射治疗的作用原理是抑制或杀死肿瘤 细胞，胶原蛋白合成增加，继之血管纤 维基质大量产生，成骨细胞活性增加而 形成新骨。溶骨病变产生再钙化，一般 在照射后36周开始，高峰在23个月。 放射治疗时疼痛的缓解率可达 80%90%，大约一半病人的疼痛 能完全消失。50%以上的疼痛， 在放射治疗的12周内显示疗效 。如果治疗后6周，疼痛仍无缓解 时，表示疼痛缓解的机会非常小 。 骨转移虽常为多发，但真正全身广泛 骨转移无法进行放射治疗的病例并不 多，多数病人均可用13个部位的照 射野包括已发现的全部骨转移灶，进 行放射治疗。骨转移放射治疗的最佳 技术和剂量与分割仍不能确定，但大 量的临床实践证实，适当的大剂量低 分割比较好，在条件允许时，给予 30Gy/10次，副反应小，方便易行。 给予一次性照射810Gy或46Gy/次，共 46次，也能得到较好的疗效，但应该注意 大分割放射治疗应用于无危险器官的部位 。对多发性骨转移病变，必要时可采用单 次67Gy的半身照射，这样疼痛缓解快， 可取得75%的疼痛缓解率。同时应注意半 身照射会引起胃肠道反应，骨髓抑制和放 射性肺病等并发症。对骨转移的复发，可 根据病情给予再次放射治疗。对乳腺癌等 化学药物治疗敏感的病人，应给予更高的 剂量，甚至可达到5070Gy的根治剂量， 结合全身治疗后可达到长期生存。 （二） 放射性核素治疗 甲状腺癌的骨转移用131I 治疗，效果优于 外照射，可减少正常组织的放射受量。 放射性核素89Sr和153 Sm治疗骨转移临床应 用较多，疼痛缓解率可达80%左右。核素 止痛作用是因为核素内照射抑制了某种代 谢物的产生或改变了神经末稍的敏感性。 核素治疗主要是一种止痛性的治疗不要指 望它能控制肿瘤。全身多发小灶性骨转移 所致的多部位骨痛是核素治疗的适应症。 （三） 其它治疗 1. 手术治疗 主要用于病理性骨折的固定和椎 管的减压，以及脊柱的稳定，以改善生活质 量及防止继续恶化。肿瘤侵犯骨骼的最常见 部位是椎骨 ,手术作为一种局部治疗手段 ,对 这类病人非常必要。其目的在于缓解症状、 稳定脊柱、改善瘫痪、提高生活质量。可采 用椎体切除减压术 ,部分截瘫时间短的不全截 瘫患者可以恢复功能。对肢体功能的手术处 理 ,主要着眼于保存功能 ,常见的方法有肿瘤 切除、截肢和病灶刮除植骨术等。 2. 双磷酸盐类药物治疗 膦酸盐类药物 :这是目前临床上用于治疗骨转移 的主要药物。这类药物的作用机制在于具有选 择性地吸附于骨组织，