医学中西医诊治肾病综合征课件

广西中医学院第一附属医院 中西医结合治疗肾病综合征中西医结合治疗肾病综合征 定义 分类 病因 诊断依据 临床表现 并发症 治疗: 西医. 中医 调护 内 容 定义 分类 病因 诊断依据 临床表现 并发症 治疗: 西医. 中医 调护 肾病综合征简称肾 综，是由多种病因、 病理、发病机制和临 床疾病所引起的一组 临床症侯群。 难治性肾病综合征 是指原发性肾综中的 频繁发作潋素依赖和 耐药病例的总称。 定义定义 定义 复发: 指正规治疗病情完全缓解后,7天内 至 少连续3次尿蛋白+ 频繁复发: 半年内2次或1年内3次以上复发 激素依赖: 皮质激素停药或减量2周内复发, 且重复3次以上者 激素抵抗: 激素足量治疗8周以上无效者,包 括初治耐药和复发后变为对激素耐药 的病例 分类分类 1、原发性肾病综合征 2、继发性肾病综合征 原发:微小病变、系膜增生 、局灶硬化、膜性肾病、膜 增生性肾小球肾炎。 继发: 狼疮性肾炎、糖 尿病肾病、紫癜性肾炎 、肿瘤相关性肾损害 分类分类 病因病因 1、感染。 2、药物。 3、毒物及过敏。 4、肿瘤。 5、多系统疾病。 6、家族遗传及代谢性疾病。 7、其他：子痫、移植肾慢性排异等。 继发性肾病综合征 在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼 疮、糖尿病和过敏性紫癜最为常见。 病因 感染 严重低蛋白血症 肾病病理类型 患者医从性差 治疗不规范:用量、疗程 其他:高脂血症、高凝状态、血栓形成 导致难治性肾综的常见原因 诊断依据诊断依据 1、大量蛋白尿（每日大于3.5克）。 2、低蛋白血症（血浆白蛋白30克/日。 3、高脂血症。 4、水肿。 其中1、2项为必备，但是严重的低蛋白血症时， 尿蛋白排出量常减少而达不到上述标准，故临 床诊断肾综时须对此注意。排除了继发性肾综， 便可诊为原发性肾综。 临床表现临床表现 大量蛋白尿、血浆蛋 白减低、水肿、高脂血症 （高胆固醇和高甘油三脂 血症、血清中低和极低密 度脂蛋白浓度增加，常与 低蛋白血症并存）。 并发症并发症 1、感染 2、血栓或栓塞。 3、急性肾衰竭。 4、营养不良。 5、小儿生长发育迟缓。 1、降脂治疗。 2、降压治疗。 3、利尿治疗。 4、急性肾功能衰竭 5、抗感染 4、中药皮肤、直肠透析 二、对症治疗 治疗治疗 一、一般治疗 1. 休息 2. 饮食 治疗治疗 三、引起肾综的根本疾病的治疗 目前主要使用激素 、细胞毒药物治疗。激 素治疗的原则是首始量 要足，治疗剂量使用时 间足够长,减量要慢，维 持时间要长。 初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综 迅速缓解。成人强的松的量应为1mg/kg/d，必要 时用至1.5mg/kg/d，小儿用量约为每公斤 22.5mg/kg/天，年龄越小则用量越大，但每天 不宜超过80mg。 1、首始治疗阶段 治疗治疗 通常用大剂量激素8周后便须减量，每周减量 为原先每日剂量的10%，成人每周减量一般为5mg ，如果经8周大剂量治疗下不见好转，甚或恶化， 即应按此速度继续减量，乃至停药，改用中药治 疗。也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷酰胺 0.2加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日一次或 每日23/体重，小儿的量可稍大一些，累积总量 小于150mg/kg。） 2、减量治疗阶段 治疗治疗 激素减量治疗阶段应 视病人具体情况作持续 治疗，持续治疗时间长 短不一。 3、持续治疗阶段 治疗治疗 CTX治疗NS 已证实是有效的药物 要联合用药 剂量问题 在原发性NS治疗中大剂量冲击缺乏 实证医学的证据 MMF治疗肾病综合征 用于缓解NS时要联合用药 目前无与CTX的比较 最大的益处是副作用小 很有前途的维持性用药 感染、肝功能损害、骨髓抑制是常见的 副作用 费用是限制其广泛使用的最大障碍 雷公藤多甙治疗NS 是可选择的联合用药方式 单独使用一般只是维持用药 疗效与剂量有关 肝损害、骨髓抑制、皮肤损害、胃肠道 副作用、不育是常见的副作用 致畸仍在研究中 ACEI与NS的治疗 ACEI降尿蛋白的作用与ALB浓度有关 ACEI降尿蛋白的作用与剂量有关 ACEI降血压的剂量不是降尿蛋白的剂量 ACEI是辅助用药 ACEI可有益于维持血浆白蛋白 ARB与NS的治疗 ARB降尿蛋白的作用与ACEI类似 两类药物可互换 两类药物可合用 NSAIDs与NS 现认为该类药物已无使用价值 降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代 价 在NS中使用尤易导致ARF 中医没有肾综病名，根据临床表现可散 见于“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等病中 。中医认为本病是先天不足，或烦劳过度， 损伤正气或久病失治、误治；引起脏腑气血 、阴阳不足，尤其是脾肾亏虚。 四、中医中药治疗 治疗治疗 肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量 蛋白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄 ，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。脾虚 水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于肌 肤则为水肿；脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚， 肝阴虚则肝阳上亢。 治疗治疗 四、中医中药治疗 病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致 阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻 滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。 因正气虚弱，易复感外邪而加重病情，形成恶性循 环，正气愈虚，邪气愈盛，湿浊诸邪阻滞更甚，致 病情迁延难愈。 治疗治疗 四、中医中药治疗 主证 面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水 、小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。舌质淡 体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于激素治疗 前1周或未用激素阶段。 治法 温补脾肾，利水消肿。 方药 真武汤加减。 茯苓12克、白术9克、附子6克、草果10克、干姜 10克、大腹皮15克、白茅根15克、甘草3克。 脾肾阳虚型 治疗治疗 主证 轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、 痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。 多见于肾综的激素首始治疗阶段。 治法 滋阴降火。 方药 二至丸和大补阴丸。 旱莲草15克、生地24克、枸杞子12克、女贞子12克 、地骨皮15克、知母30克、龟板（先煎）30克、元 参15克。 阴虚火旺型 治疗治疗 主证 浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳 鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌 淡苔白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。 治法 阴阳双补。 方药 济生肾气丸加减。 熟地15克、山药30克、山萸肉30克、茯苓15克、丹皮 8克、附子6克、肉桂6克、车前子（另包）30克、牛 膝15克 、麦冬15克。 阴阳两虚型 治疗治疗 主证 面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿 ，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软 ，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无 力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩 固治疗者。 治法 补脾益肾、利水化湿。 方药 参苓白术散和右归丸加减。 党参15克、白术20克、茯苓20克、扁豆15克、山药20克、苡 仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、 菟丝子15克。 脾肾气虚型 治疗治疗 主证 面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心 烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌 边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于 激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。 治法 滋补肝肾。 方法 六味地黄丸加减。 熟地黄20克、山萸肉15克、山药12克、泽泻9克、丹 皮9克、茯苓15克、甘草6克。 肝肾阴虚型 治疗治疗 在肾踪缓解后，主要是巩固疗效，防止复发，复 发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒，中 医认为，肺主表，肺气虚则易感受外邪，故应补肺 益气固表，常用玉屏风散配和治疗。肾综病人，久 病入络，必有瘀血内停，故在激素治疗的各个阶段 使用中药的同时均应加用活血化瘀通络药，如丹参 20克、桃仁12克、红花5克、川芎12克、当归尾9克 、赤芍9克、益母草15克、怀牛膝9克、全虫3克、地 龙9克等。 治疗治疗 其他 治疗治疗 首始治疗阶段 由于强的松及CTX用量大,不可避免地出 现明显的副作用,如免疫功能低下、柯兴氏 综合征等,临床表现为面红、满月脸、颜面 胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多 食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛 、阴精不足的症状. 治疗治疗 首始治疗阶段 中医治疗的目的: 就是减轻西药的副作用,使西药能更好 地发挥作用,我们采用养阴清热解毒佐以活 血化瘀为原则,选用生地、麦冬、旱连草、 蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土 茯苓、蒲公英等水煎内服,每日1剂.即用肾 康1号. 治疗治疗 首始治疗阶段 面红、满月脸、颜面胸背部痤 疮、易激动、失眠、口干咽燥、多 食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状 明显减轻。 治疗治疗 首始治疗阶段 对照组% 8W 12 W 16W 治疗组 8W 12 W 16W 面红红、满满月 脸脸 100100 100858070 痤疮疮、易激 动动、 8590 90707345 失眠、口干 咽燥 8590 92806047 舌质红质红 、舌 苔黄腻腻 9095 92806048 N=64 治疗治疗 由于激素的减量,外源性肾上腺皮质激素 不断减少,而患者自身的肾上腺皮质功能受到 抑制后尚未恢复正常,患者常不同程度地存在 皮质激素撤退综合征,临床表现为多汗、易感 冒、部分患者易出现病情反跳,重新出现尿蛋 白阳性、白细胞下降、疲倦、舌质淡暗、脉缓 等症状. 小剂量激素阶段 治疗治疗 小剂量激素阶段 中医认为强的松是一种具有阳热作 用的药物,随着强的松的减量,外源性阳 气在短时间内骤然减少,而体内自身的阳 气难以在短期内自生,所以补益肺肾之阳 气非常必要. 治疗治疗 中医治疗的目的 主要是补肺气防感冒和补肾阳减轻撤药反 跳现象,并少佐活血化瘀,可选用黄芪、杜仲、 菟丝子、党参、淮山、白术、五味子、淫羊霍 、丹参、防风、茯苓、等水煎内服,每日或隔 日1剂.即肾康2号. 小剂量激素阶段 治疗治疗 小剂量激素阶段 对照组 治疗组 P值 T=6m N=64 并发呼吸 道感染 38 120.05 并发泌尿 系感染 22 70.05 病情复发 46 130.05 治疗治疗 经过上2个阶段的治疗,绝大多数的LN患者病 情都得到良好的控制,但由于病程较长,用药较 多,一般都出现肾阳虚衰、肾精不足的现象,表 现为形寒肢冷、面晄白、头晕耳鸣、腰膝酸软 、疲乏无力、舌质淡胖、脉细弱等临床症状, 维持量阶段 治疗治疗 可予温阳补肾、滋阴填精为原则,佐以活血 化瘀,选用熟地、杜仲、川断、鹿