坏死性筋膜炎necrotizingfasciitis方案课件

Necrotizing Fasciitis 坏死性筋膜炎 汇报人：李冠炜 坏死性筋膜炎的发现历史 公元前第5世纪 “丹毒”的一种并发症 希波克拉底 18世纪晚期 英国海军医生首先对这 种疾病进行了详细描述 19世纪中期 医院坏疽 蚀疮 1871年，陆军医师 Joseph最早在美国对 该病进行描述 1924年，Meleney医 生详细描述了北京一 家医院爆发的医院坏 疽，并将其命名为“ 溶血性链球菌坏疽” 1952年，Wilson教授 提出了“坏死性筋膜 炎”这一名称 定义 坏死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)是一种罕见 的、威胁生命的、进行性的、感染性疾病，表 现为感染沿深浅筋膜播散。可在累及的血管内 形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组 织坏死，多伴有脓毒症。不累及感染部位的肌 肉组织是其重要特征。 定义 发病部位 上肢（10%-48%） 下肢（28%） 会阴部（Fournier坏疽， 21%） 躯干（18%） 头颈（5%） NF分型及病因 第一种类型：多细菌型。 p 大多数NF属于此类型。多见于免疫功能低下的老年患者 p 多发生于躯干或者会阴部位 p 平均检出4种微生物，包括需氧菌和厌氧菌 G+：化脓性链球菌（A群链球菌，“食肉菌”）、金黄色葡萄 球菌、肠球菌 G-：大肠杆菌、铜绿假单胞菌 厌氧菌：拟杆菌属、梭菌属、产气荚膜杆菌（罕见） p 死亡率取决于合并症情况 A群链球菌（Group A Streptococcus, GAS） 食肉菌 1994年5月，从英国格罗斯特郡开始爆发GAS感染导致 NF的病例 英国各大媒体纷纷头条报道：“Deadly virus baffles doctors”“Killer bug ate my face” 媒体称之为Flesh-eating bacteria，声称该细菌对所有 药物耐药，医生束手无策 食肉菌真实面目为GAS，是非常普遍存在的细菌 NF也早在一个世纪前就见诸报道 对所有药物耐药，也是媒体编造出来的事实 NF分型及病因 第二种类型：单细菌型。 p 20%-30%的NF属于此类型。多见于免疫功能正常的年轻人 p 多发生于四肢部位 p 检出微生物： A群链球菌 金黄色葡萄球菌 MRSA p 常合并链球菌中毒性休克综合征（STSS，休克及多器官衰竭） ，死亡率在32%以上 NF分型及病因 第三种类型：超急性型。 p 多见于亚洲人群，发病率少于1% p 病原菌多为海水类弧菌 p 发病多见于两种情况： 皮肤有伤口，并接触到温暖的海水 中重度肝脏疾病，同时进食不熟海产品 p 可发生于四肢、躯干和会阴部 p 死亡率30%-50%，24h后确诊死亡率接近100% NF分型及病因 第四种类型：真菌型。 p 发病率少于1% p 病原菌主要有假丝酵母菌、毛霉菌、接合菌 p 多见于年纪较大的免疫缺陷病人 p 可发生于四肢、躯干和会阴部 p 有报道称死亡率大于47% 风险因素和诱发事件 流行病学 据报道，美国的NF发病率为0.4/100,000， 而欧洲的1/100,000 NF的发病率随着年龄上升，超过80岁发病 率达到12/100,000 NF的男女性发病率比为1:13:1，男性可能 偏高，可能是由于Fournier坏疽多见于男性的 缘故 NF的发病存在季节波动，多见于1月-4月 儿童发病率较低（0.08/100,000），但死 亡率更高 病理生理机制 p关于第一种类型的NF，目前猜测多种细菌 可以协同增殖，共同促进感染扩散，但相 关的研究缺乏 p而第二种类型的NF，获得的关注最多，相 关的研究也最深入 “食肉菌-GAS”第二型坏死性筋膜炎“食肉菌-GAS” 链球菌 界：细菌界 门：厚壁菌门 纲：芽孢杆菌纲 目：乳杆菌目 科：链球菌科 属：链球菌属 革兰阳性，球形或卵圆形，直 径0.61.0m，呈链状排列， 短者48个细菌组成，长者有 2030个细菌组成。 无芽胞，无鞭毛，有菌毛样结 构，需氧或兼性厌氧。 链球菌 食肉菌A组乙型（型）溶血性链球菌，又 称化脓性链球菌 侵袭力强，可产生多种侵袭性酶和外毒素 lM蛋白，是链球菌细胞壁中的蛋白质组份，具有抗吞噬和抗 吞噬细胞内的杀菌作用。纯化的M蛋白能使纤维蛋白原沉淀 ，凝集血小板，白细胞，溶解多形核细胞，并抑制毛细血 管中的细胞的移动； l脂磷壁酸； lF蛋白； l透明质酸酶； l链激酶，又称链球菌溶纤维蛋白酶； l链道酶，又称脱氧核糖核酸酶； l链球菌溶血素，主要有“O”和“S”两种； l致热外毒素（SPE），又称红疹毒素或猩红热毒素 细胞壁成分 侵袭性酶 外毒素类 GAS分型 链球菌抗原类型链球菌抗原类型 l核蛋白抗原（p抗原）：无特异性，各种链球菌均相 同，与葡萄球菌有交叉 l糖抗原（c抗原）：组特异性抗原。根据细菌壁多糖 进行区分（Lancefield分组），可将链球菌分为20 组。对人致病的90%都是A组 l表面抗原：型特异性抗原。根据细菌壁蛋白质进行分 区，有M、T、R、S四种 GAS分型 pp传统分型（血清学分型）传统分型（血清学分型）：M分型、T分 型、OF分型 pp常规分型（基因测序）常规分型（基因测序）：根据编码M蛋白的 EMM基因序列5末端高变区核苷酸序列特异性进行 分型，目前已鉴别出200余种类型 Clinical Features l Noninvasive disease：链球菌性喉炎，脓疱病 l Invasive disease：坏死性筋膜炎（NF）、链球菌中 毒性休克综合征（STSS）、蜂窝组织炎、菌血症、 肺炎、产后脓毒病 l Nonsuppurative sequelae：急性风湿热、链球菌感 染后肾小球肾炎 Incidence l 美国每年发生Invasive disease 9000-11500例 （3.2-3.9/100,000），其中NF及 STSS各占比6%-7% (0.19-0.27/100,000) Sequelae l Invasive disease 的死亡率为10%-15%，其中NF的死亡率为25%，STSS的死亡 率为40%。NF还能导致截肢，而STSS还可以导致多器官衰竭 Trends l 从世界范围看，二十世纪八十年代到九十年代，NF和STSS的发生率升高 l 疾病严重度升高伴随着M-1和M-3型检出率的升高 l 过去15年间，美国Invasive disease的发生率基本稳定 p美国10个州p33,066,757个公民 p美国10个州p33,066,757个公民 p美国10个州p33,066,757个公民 GASNF的病理生理机制 细菌因素1 宿主因素2 细菌因素（免疫逃避） p 蛋白酶、透明质酸酶对ECM 的消化作用 p 强烈的炎症反应 p 细菌增殖堵塞局部血管和淋 巴管，造成组织缺血坏死和 免疫功能损伤 细菌因素（组织损伤） 宿主因素 NF病人和健康人可以检出完全一样的GAS，因此除了合并 症之外，个体的基因表型或许可以影响疾病的发