肝功能衰竭课件_1

肝功能衰竭肝功能衰竭 Hepatic FailureHepatic Failure * * Topics * * Introduction Hepatic Encephalopathy (HE) ConceptConcept，Clinical features and classification PathogenesisPathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment for HE Hepatorenal Syndrome (HRS) Concept & Pathogenesis Introduction q The functions of liver q Etiology of liver diseases & hepatic failure q Development & classification * Introduction * 环境因素 肝损伤 肝脏病变 遗传因素 肝炎病毒 酒精 化学物质 好转、痊愈 重型 迁延、 进展 广泛肝细胞 坏死 肝硬变 肝脏 病变 重型 迁延 进展 广泛肝细 胞坏死 肝硬变 肝功能衰竭 肝功能不全 肝功能衰竭 肝性器质性 肾衰竭 肝昏迷 肝性功能性 肾衰竭 肝性脑病 * Introduction * （肝肾综合征 ） Hepatic Hepatic EncephalopathyEncephalopathy 肝肝 性性 脑脑 病病 肝性脑病是继发于严重肝疾病继发于严重肝疾病的、 以代谢紊乱为基础以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调中枢神经系统功能失调 综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为临床表现是意识障碍、行为 失常和昏迷失常和昏迷。 肝性脑病是各种严重肝病的并发症 ，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终 末表现。 Concept Clinical manifestation 明显异常 极慢波 深昏迷时，各种反射消失，肌 张力降低，瞳孔常散大，可出 现阵发性惊厥、踝阵挛和换气 过度。 神志完全丧失 ，不能唤醒 四期 （昏迷期 ） 有异常波 形,对称性 慢波 各种神经体征持续或加重以昏睡和精神 错乱为主 三期 （昏睡期 ） 特征性异 常 对称性 慢波 有明显神经体征，如腱反射亢 进、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski征阳性等。扑翼样震 颤存在。可出现不随意运动及 运动失调。 以意识错乱、 睡眠障碍、行 为失常为主 二期 （昏迷前期 ） 多数正常可有扑翼(击)样震颤轻度性格改变 和行为失常 一期 （前驱期 ） 脑电图 神经体征 精神状态 分期 Classification 内源性肝性脑病 常由重型肝炎所引起，肝细胞多发 生广泛的变性、坏死或严重的脂肪变性，患者经短期兴奋、 躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨 水平大多正常(59molL)。故也称为急性暴发性肝性脑 病。 外源性肝性脑病 常见于肝硬化患者或门体性脑病者 （门腔静脉间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉 血中的有毒物质绕过肝脏，进人体循环，结果导致中枢经系 统的机能障碍），它常因口服镇静剂或利尿剂、胃肠道出血 、摄入蛋白质过多、抽取腹水、外科手术及并发感染等诱发 。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢性复发性肝性脑病 。 图： 门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底、食管 下段交通支 直肠下段、 肛管交通支 前腹壁 交通支 腹膜后 交通支 脐旁V 胃冠状V 胃短V 肠系膜下V PathogenesisPathogenesis 肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上 ，由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性 中毒作用，以及因机体内环境严重紊乱而导致 的中枢神经功能紊乱的综合征。 Ammonia intoxicationAmmonia intoxication False False neurotransmissonneurotransmisson Amino acid imbalanceAmino acid imbalance GABA & HE Integrative mechanism v严重肝脏疾病时，血氨升高的原因和 机制 1）氨清除不足 2）产氨增加 v氨对中枢神经系统的毒性作用 1）氨干扰脑细胞的能量代谢 2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 3）对神经元细胞膜的直接抑制作用 氨中毒学说 （Ammonia intoxication） 当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠 道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进 入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内， 形成假性神经递质（false neurotransmitter）， 即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递 质，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引 起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。 假性神经递质学说 （False neurotransmisson） v肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因 和机制 v血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关 系 血浆氨基酸失衡学说 （Amino acid imbalance） 肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产 生的GABA摄取和灭活降低，使血液中 GABA浓度升 高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对 GABA的通透 性增加，因此血液中 GABA可以进入脑内，与突触 后膜上的GABA受体结合，从而引起细胞外Cl 内 流，使神经元呈超极化阻滞状态，最终造成中枢 神经系统功能抑制而引发肝性脑病。 GABA学说 （Gamma-amino butyric acid and encephalopathy） 神经毒物协同学说 （Integrative mechanism） 综合学说是对氨中毒学说的补充和发 展，这一学说阐明了氨对脑组织氨基酸代 谢的影响，也把氨中毒学说与氨基酸失衡 、GABA学说及假性神经递质学说联系了起 来。 决定和影响肝性脑病发生发展的因素 肝性脑病发生的决定性因素 神经毒 质氨 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 5-羟色胺 硫醇（抑制神经细胞膜 Na+- k+ - ATP酶，干扰线粒 体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒） 短链脂肪酸（干扰神经后电位，即影响神经兴奋 后的恢复过程） 酚类（抑制多种酶的活性） 其它 常见的诱发因素（precipitating factors ） 上消化道出血和不适当的蛋白饮食 利尿剂 止痛、镇静、麻醉药的使用不当 肾功能衰竭 感染 便秘 其它 * 思 考 题 * 1肝性脑病的基本概念？ 2肝性脑病的主要发病机制？ 3假性神经递质学说与血浆氨基酸失 衡学说的联系和区别？ 4肝性脑病的病因与诱因的区别？ 5根据氨中毒学说，可采用哪些方法 治疗肝性脑病？ 6使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制 ？ 7治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸 液？ 肝肾综合征 （Hepatorenal syndrome） 肝肾综合征是指肝硬化患者在失代偿 期所发生的功能性肾功能衰竭（又称肝性 功能性肾衰竭）。 肝肾综合征的主要表现为：失代偿性 肝硬化患者，有黄疸、肝脾肿大、低白蛋 白血症及门脉高压症状，少尿与氮质血症 突然或逐渐发生。 Pathogenesis of HRS 肝硬化失代偿 肝功能障碍门脉高压 腹水 胃肠道出血 血液淤积在 腹腔脏器 有效循环血量 交感肾上腺髓质系统 肾素一血管紧张素系统 内毒素血症 激肽释放酶 激肽 PGE2 TXA2 LTs 肾血管收缩肾血管收缩 GFR 肝肾综合征 The EndThe End 尿素 AANH3 NH3 NH3 鸟AA 瓜AA精AA 尿素 NH3 干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜 肾 脑 体循环 肝 肠 侧 支 循 环 其它组织 产NH3 谷氨酸谷氨酰胺 酮戊二酸 氨基丁酸 柠檬酸 草酰乙酸 琥珀酸 NH3 ATPADP NAD NADH NH3 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱 胆碱 NADH NAD 氨对脑组织的毒性作用 NH3 苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺 苯乙胺 酪胺 MAO 苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 酪胺 苯乙胺 CH2CHCOOH NH2 CH2CHCOOH NH2 HO CH2CHCOOH NH2 HO HO CH2CH2 NH2 HO HO OH CH2CHCOOH NH2 HO CH2CH2 NH2 HO HO CH2CH2 NH2 HO CH2CH2 NH2 HO OH CH2CH2 NH2 CH2CH2 NH2OH 假 性 神 经 递 质 正 常 神 经 递 质 羟化酶 羟化酶 羟化酶 羟化酶 脱羧酶 脱羧酶 脱羧酶 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 多巴胺多巴胺 去甲肾去甲肾 酪氨酸多巴 酪氨酸酪胺 苯丙氨酸苯乙胺 芳香族AA 芳香族AA 芳香族AA 代谢 胰岛素 胰高血糖素 支链AA 胰岛素 胰高血糖素 芳香族AA 苯丙AA 酪AA 色AA 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 5羟色胺 支链AA 其它来源 芳香族AA BCAA AAA 谷AA氨基丁酸 代谢 氨基丁酸 氨基丁酸 氨基丁酸 抑制脑功能 肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现 一物质代谢功能 1糖代谢 2蛋白质代谢 3脂肪代谢 4. 水、电解质代谢 5激素代谢 二凝血功能 三生物转化(解毒 )功能 四免疫功能 五分泌和排泄功 能 一物质代谢障碍 1低血糖症 2低白蛋白血症、血氨升高、 血转 氨酶升高 3脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4水、电解质代谢紊乱 5. 例如雌激素增多，可引起蜘 蛛痣、 肝掌及男性乳房发育 二出血倾向 三中毒（严重时出现肝性 脑病） 四感染 五黄疸 各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实 质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、 分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机 体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障 碍、肝性脑病等一系列临床综合症。 肝功能不全 （hepatic insufficiency） 肝功能衰竭 （hepatic failure） 一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰 竭的临床主要表现为肝昏迷与肾功能衰竭。 正常胃底弯窿部 图No.4 ：有部分病人可以清