呼吸机相关肺炎的护理ppt课件

HAP/VAPHAP/VAP防治问题防治问题 nHAP流行病学：患病率、病原学、死亡率 n发病机理 n目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预 防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体 位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、危重病人贫血应该 何时输血？ n诊断 n抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量 、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 、 HAP抗菌治疗的 疗程、联合用药的认识、 HAP流行病学 患病率 n患病率510例100O住院患者， 接受气管插管和机械通 气的患者为非插管通气患者的 6-20倍 。 n平均每个患者增加住院时间7 to 9 days ，增加费用 $40,000 n占ICU感染的25%，导致的抗菌素应用占ICU的50% n927% 插管病人发生VAP。 n ICU 病人的HAP 近 90% 发生于机械通气过程中. n由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定 义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，VAP的 确切患病 率不易确定。 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 n机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前 5d内， VAP的发生率每天增加3，510 d 每天2，10 d后 每天 1 %。 n半数VAP发生在机械通气4天内， n插管本身是VAP重要因素， 无创通气可降低VAP. 病原学 早发与晚发HAP n肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素 n人院 4 d内发 生的 HAP和 VAP，即早发 HAP和VAP， 多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。 n入院 5 d后发生的 HAP和 VAP，即晚发 HAP和 VAP， 多由MDR病 原菌引起 ，患 者病 死率 高 。 n早 发 HAP患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前 90 d内 曾住院，则有较大可能为定植菌或 MDR病啄菌感染，其处 理与晚发病例相同。 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 HAP病原 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSAMRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数 老年人，HCAP病原学特点 n老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗 保健相关性肺炎 n104例年龄75以上严重HCAP，29金葡菌，15肠道G -，9肺炎链球菌,4假单胞菌 n n 52 52 例例7070岁以上岁以上HCAP, 对对72h72h抗生素治疗无反应者，用侵抗生素治疗无反应者，用侵 入性方法分离病原菌，入性方法分离病原菌，3333MRSAMRSA，2424 肠杆菌，肠杆菌，1414 假单胞菌属假单胞菌属 。 El El SolhSolh , AJRCCM 2001;163:645 , AJRCCM 2001;163:645 El El SolhSolh , AJRCCM 2002;166:10381043 , AJRCCM 2002;166:10381043 Activity of Daily Living (ADL) Activity of Daily Living (ADL) 评分评分 与老年与老年HAPHAP病原病原 El El SolhSolh AA, AA, Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med Care Med 2001;163:645651. 2001;163:645651. 死亡率 n HAP 可能高达 30 to 70%, 但其中很大部分是死于基础 疾病而非肺炎本身. n死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌 ； 内科病人；无效抗菌素治疗。 Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862 Mean mortality rates in patients with CAP, HCAP, HAP, and VAP 不同类型肺炎发生率 Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128: 38543862 发病机理 发病机理 （ATS)2005 nHAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者- 医务人员中传播。 n吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进 入下呼吸道的主要途径。 n直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠 道移位是少见的致病机制。 n气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在 VAP发病中起重要作用。 n胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但 它们的重要性尚有争议。 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 对某些可修正的危险因素 的处理和认识 1 . 一般预防 n合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染 的患者后手上所带病原菌的量可达1010CFU/cm ，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格 实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030， 是控制医院感染最简单控制医院感染最简单, , 最有效最有效, , 最方便最方便, , 最经济方最经济方 法法 n n 护士护士- -床位现对固定床位现对固定 n n 每日更换工作服每日更换工作服 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 2.降低口咽部和上消化道定植 n经常口腔卫生 n为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营 养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因 为后者可以增加细菌移位的危险 。 n选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) n通气时间较长的病人避免鼻腔插管 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) -经口腔6（9/51） -经鼻腔11（17/149） 经口腔与经鼻腔插管？ 3.防止口咽部分泌物吸入 导管气囊压力不低于20cmH2O(2030cmH2O) AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 半卧位病人应该保持半卧位（3040）而不是仰 卧位，尤其是接受肠道喂养时。 n使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 n使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，约56气管 插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在， 大多在315ml 左右。 n仰卧位与半卧位 VAP发病率 -仰卧 23 -半卧 5 VAP预防措施：体位 Lancet 1999; 354:1851-58 临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半 卧位时，VAP发病率分别是23和5。可以认为，对接受 机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼 吸道的简单有效方法 导管气囊压力 n导管气囊压力持续低于 20 cm H2O是VAP发生 的独立危险因素 (RR = 4.23, 95% CI = 1.12 to 15.92) n RelloRello J, J, Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med Care Med 1996;154:111115. 1996;154:111115. 声门下吸引气管导管（ETT with CASS） 普通气管导管声门下吸引气管导管 CASS in the Prevention of VAP VariablesCASS 组(n-45)对照组 (n=40)p Value VAP12 (26.7)19 (47.5)0.04 MV/(天)3 (29)7 (311)0.02 住ICU(天)7 (327)16.5 (6.539.5)0.01 住院(天)16 (7.547)28 (1162)0.12 病死率20 (44.4)21 (52.5)0.3 MV 时间 48 h 患者的临床结果 Emilio Bouza,CHEST 2008; 134:938946 4. 保护胃粘膜策略比较 n尽可能肠内营养 n使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 n治疗休克和低氧血症 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液PH升 高的药物 5。危重病人血糖的控制 n维持正常？ n维持高于正常？ 重症患者强化胰岛素治疗 结果 变量传统组强化组P值 监护天数（中位数） 全部病例330.2 5天监护者15120.03 需14天监护的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01 机械通气天数（中位数） 全部患者220.06 5天监护者12100.006 需14天通气支持者93（11.9%）57(7.5%)0.003 血肌苷2.596(11.9%)69(9.0)0.04 septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003 肌电图证实 多发神经病 变 107/260(51.9%)45/157(28.7%)0.001 Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367 Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-Mortality intensive insulin therapy (维 持血糖 80-110 mg /dl conventional treatment ( 血糖 215 mg 时用胰岛 素维持在 180-200 mg/dl). P=0.005 P0.04 P0.04 6。危重病人贫血应该何时输血？ Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417 838 重症病人，随 机分组 418 例限制 性输血组Hb7g/dl 时输RBC保持至7- 9g/dl ,420例充分输 血组，Hb 10g/dl 即输血，保持在 10.0 to 12.0 g /. dl 总体Survival in the 30 Days 较轻症患者生存率 Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417 限制输血 组 充分输血组 55岁以下生存率 Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417 7.每日间断停用麻醉镇静剂: n可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间， 从而减少VAP危险性。有报道：每日唤醒组 与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别 是7.3 天和 4.9 天(p=0.004).。 8.呼吸机管道的更换： n经常更换呼吸机回路不能预防VAP，反而增加费用 。目前认为呼吸机管道以27天更换言之次为宜。 n注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器 。 常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水 可以经收集系统在病房之间传播, 造成耐药细菌感染的爆发 流行，因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的 处理。 科室内部建立机械通气管理团队，制订合 适的一套VAP预防标准方案 n该团队的职责是制订本科室的一套VAP预防标准方 案(ventilator bundle)，明确目标，进行教育和 培训，监督审查医护人员执行VAP预防措施的情况 。 n美国的一项ventilator bundle包括4项措施： 床头抬高3045度,每日镇静剂间断停用每日评 估拔管可能性,预防消化性溃疡和深静脉血栓形 成，已经获得明显的效果。 抗菌药物治疗 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 Major points and recommendations for initial antibiotic therapy n根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素 治疗 ，危险因素包括5天以上的住院时间， 从护理院入院, 近期的长程抗生素治疗。 n药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源 。 nhealthcare-related pneumonia应按 耐药菌治疗，无论入院时间 n不恰当治疗 (不敏感)死亡增加和住院时间 延长的的主要危险因素。 n初始治疗应尽快，延迟给药增加VAP死亡率 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 无MDR危险因素早发HAP 可能的病原菌联合抗菌治疗 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗生素敏感G-肠科杆 菌 大肠杆菌 克雷百 肠杆菌属 变形杆菌 沙雷菌 头孢曲松 或 左氧、莫西、环丙 沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄它培南 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 晚发患者或有MDR危险因素者经验性初始抗菌治疗 可能的病原菌联合抗菌治疗 前表所列 MDR 铜绿假单胞 肺炎克雷白菌（ ESBL+) 不动杆菌 MRSA 军团军 抗假单胞菌头孢 吡肟， 他定。或 抗假单胞碳青酶烯。或 哌拉西林/他做巴坦。 + 抗假单胞喹诺酮 （左氧， 环丙）。或 氨基糖甙 + 利奈唑胺，或万古霉素 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 晚发或有MDR危险因素成年患者经验性 初始抗菌治疗剂量 抗生素剂量 头孢吡肟12g, q812 h 头孢他定2g, q8 h 亚胺培南500mg, q6h,1g q8h 美罗培南1g, q8 h 哌拉西林/他做巴坦 4.5g, q6 h 妥布霉素7 mg/kg per d 阿米卡星20 mg/kg per d 左氧氟沙星750mg ,d 环丙沙星400mg, q8h 万古霉素 15 mg/kg ,q12h 利奈唑胺600 mg ,q12 h AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 HAP初始抗生素治疗的建议 n对多重耐药病原体危险因素包括入院时间5天，入住护理 院，近期使用抗生素 n根据当地微生物学，成本，药源等用药 n 初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡 率和住院时间的延长的主要危险因素，细菌耐药是初始治疗 不当的主要原因 n应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率 n重视当地细菌耐药的流行病学资料 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量 n合适(药物敏感 ) n足够 n正确的用药途径 nPK/PD AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 nAdministration of antimicrobials via the respiratory tract for th