脊髓损伤康复课件_2

脊髓损伤的康复 脊髓损伤康复的理念 n通过医学、心理、工程技术、环境改造、 职业教育、政策立法等综合措施 n针对患者的功能障碍：运动、感觉、膀胱 、直肠、心肺、消化、心理 n进行训练和再训练 n促使患者的躯体和心理功能恢复到尽可能 高的水平，并重返社会。 脊髓损伤评定 n神经平面 q感觉平面 q运动平面 n损伤程度AIS分级 qA qB qC qD qE 脊髓休克 n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 n不意味完全性损伤 n此期间无法对损害程度作出正确的评估 n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能 表现 n脊髓休克不是预后征象 工作模式-团队合作 n脊柱外科 n神经外科 n泌尿外科 n急救医学 n神经内科 n营养科 n心血管内科 n呼吸科 n康复医师 n物理治疗师 n作业治疗师 n文体治疗师 n心理治疗师 n矫形技师 n康复护理 n社会工作者 * 脊髓损伤处理的核心是多学科合作 营养科 泌尿外科 社会服务 康复科 临床心理 神经内科 神经外科 骨科 脊髓损伤 决定预后的关键因素 n损伤本身的严重程度 n急救过程：方式、时间、措施 n手术和药物处理：时机、方式、方法 n康复训练 q保证最佳的恢复过程 q促进神经功能重塑 n康复工程 q代偿、替代、环境改造 * 全国脊髓损伤学术大会 脊髓神经功能恢复机制 n细胞和分子生物学机制 q抑顿和冬眠 q干细胞与神经再生 q脊髓内环境：兴奋与抑制因子；中间神经元 n功能学机制 q中枢模式发生器 q神经连接机制 q神经根逃逸 q适应机制 * 抑顿和冬眠 n抑顿(stunning): q短期保护机制：损伤/缺血后保持最低限度细胞 功能和最低限度代谢率，保证最恶劣环境下最 大限度的细胞生存能力。以分钟到天为单位。 n冬眠(hibernating) q长期保护机制：同上原理。时间：周/月。 n抑顿和冬眠细胞的苏醒是神经损伤后的短期和长 期自然病程的主要恢复机制。合理的外部环境促 进恢复机制的充分发展。 * 抑顿和冬眠现象的影响因素 n消极因素： q局部缺血加重和新的缺血：血管损害/血栓 q炎性物质释放 q再次外力打击和压迫：骨折不稳/手术/出血 n积极因素： q血液循环改善/侧支循环生长 q局部减压 q抑制炎性反应 q运动和感觉刺激 * 干细胞与神经再生 n急性组织损伤后干细胞迁移现象(homing) q干细胞迁移是组织修复的细胞基础 q干细胞迁移受多种分子生物学因子的影响 n干细胞可分化为具有特定功能的神经细胞 n干细胞的分化趋向与功能训练相关 q没有功能需求就不可能产生幼稚细胞分化 q没有功能需求就没有神经轴索的诱向生长 n干细胞移植距离临床应用尚有相当距离 * 脊髓内环境 n血液循环 n神经生长促进和抑制因子 n网状结构的作用 n神经远端功能对脊髓内环境的作用 q脊髓中枢神经损害的外周现象 q外周神经损害的脊髓中枢障碍 * 中枢模式发生器 * 全国脊髓损伤学术大会 EMG改变 * 全国脊髓损伤学术大会 步行中枢？！ * CPG环路 n中枢模式激动环路 nCentral Pattern Generation * 减重步行训练 * 减重步行训练 Pneu-Weight Z-Lift * 神经连接机制 n急性损伤的失神经联系 n树突功能连接 n反复训练促进新的功能连接 损伤后的早期康复措施 n床：气垫床、翻身床、减压床 n卧床活动：上肢肌力、关节活动范围 n膀胱处理：清洁导尿 n坐、站：体位性低血压、脊柱稳定 n防治并发症：压疮、感染、疼痛 n改善情绪，调动积极性 n营养支持：制动的负氮平衡需要高度重视 n康复护理 恢复期的康复 物理治疗 n肌力训练 n牵张训练 n步行训练 n转移训练 n轮椅训练 n呼吸训练 n耐力训练 n理疗 n心理咨询 作业治疗 n日常生活活动训练 n文体训练 n工作能力训练 n矫形器和辅助具应用 n肌肉痉挛处理 n膀胱/直肠处理 n疼痛处理 n性生活和生育问题 脊髓神经功能重塑的潜力 n现象存在 n潜力巨大 n运动训练的作用 n干细胞移植是未来 神经再生的希望 康复途径 n改善：通过功能训练使暂时丧失或者减弱 的生理功能提高或者恢复。 n代偿：在生理功能无法恢复的情况下，通 过矫形器和辅助具等，补偿相应的功能。 n替代：在组织结构丧失或者生理功能丧失 的情况下，用其他方式完成相应的功能。 康复治疗途径-改善 n运动训练可以改善活动能力 n瓶颈： q治疗环境的安全性 q理想化运动的实现 q神经功能重塑的条件 From here the pictures dont need any commentary. But if you suffer from vertigo I would advise you not to look down! 正常人在危险的环境下会丧失运动控制能力 Grandpa not affected! 老人和儿童在604米的峭壁边无法站立！ 甚至卧倒都担心坠落！ 青壮年也不例外！ 注意在峭壁上坐观风景的勇敢者！ 训练可以进一步提高人的控制能力！ 康复机器人的价值 n“制造”安全环境 n“制造”理想化运动 n“制造”神经功能重塑 n减轻治疗工作强度 n提高治疗效率 n改善运动能力 康复治疗途径-代偿 n矫形器的价值：代偿肌肉 功能、预防损伤、纠正畸 形，最终改善/恢复生活和 工作能力。 q踝足矫形器（AFO） q膝踝足矫形器（KAFO） n大部分SCI患者不同程度 需要矫形器和辅助具 n矫形器的实用性值得深思 四川地震-脊髓损伤调查 n年龄：47.5 18.9 岁 (11-77) n72%神经平面为T7-L2 n95%矫形器用于此平面 T7-L2患者使用KAFO步行的比例 n监护下步行 ：36% n无监护步行： 4% nKAFO锻炼1-2小时/天：12% nKAFO使用满意率：8% 大部分矫形器废弃 田*, 男, 23岁, T11, ASIA-A n可用KAFO进行监护下步行，有危险 n轮椅高效，安全，可以连续下多级台阶 nParapodium, 新型助行机械装置，可解放双手 截瘫助行支架的价值-解放双手！ 外骨骼支架-HAL5 电池驱动 助力运动 康复治疗途径-替代 n克服障碍 n上坡 n转弯 n上下楼梯 n升高 功能康复无极限！ * 全国脊髓损伤学术大会 * 全国脊髓损伤学术大会 脊髓损伤的恢复潜力 * 全国脊髓损伤学术大会 * 全国脊髓损伤学术大会 * 全国脊髓损伤学术大会 并发征的康复处理 n压疮处理 n膀胱处理 n直肠处理 n营养支持 n痉挛处理 n其他 * ICF在脊髓损伤中的应用 nICF的概念 nICF与医学模式 nICF与康复团队合作 nICF核心组合与临床应用 * 全国脊髓损伤学术大会 环境因素 个人因素 功能与残疾的综合模式 功能-Functioning 健康状况 (疾病、外伤) ICF的应用 * 全国脊髓损伤学术大会 环境因素个人因素 相关因素 活动 身体功能与 身体结构 参与参与 健康状况 (疾病、外伤) 功能与残疾的综合模式 ICF的应用 * 全国脊髓损伤学术大会 b1 b130 b134 b152 b180 b1801 s299 s710 s720 s730 s73001 s73011 d170 d230 d360 d410 d415 d430 e110 e115 e120 e125 e135 e150 1454 ICF核心组合 ICF的应用 * 全国脊髓损伤学术大会 b1 b130 b134 b152 b180 b1801 s299 s710 s720 s730 s73001 s73011 d170 d230 d360 d410 d415 d430 e110 e115 e120 e125 e135 e150 1454 ICF 核心组合 特定疾病特定疾病 特定环境特定环境 ICF的应用 ICF的应用 * 全国脊髓损伤学术大会 定量分级(Qualifier) 0 没有问题(无、缺乏、可以忽视等) 0-4% 1 轻度问题(轻、低等) 5-24% 2 中度问题(中等、较好等) 25-49% 3 严重问题(高、极端等) 50-95% 4 全部问题(最严重、全部受累等)96-100% 8无法特定 (当前的信息无法确定严重程度) 9 无法应用 (不恰当或者不可能使用) ICF的应用 * 全国脊髓损伤学术大会 ICF的应用 * 全国脊髓损伤学术大会 ICF的应用 * Nottwil， Swiss ICF的应用 * 全国