临床医学流行性脑脊髓膜炎课件

1 流行性脑脊髓膜炎 南京大学医学院 南京市第二医院 成骢 2 概述 w epidemic cerebrospinal meningitis 简称流脑 w 由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎 w 呼吸道传播，病变最后局限于脑膜和脊髓膜。 w主要临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐 、皮肤粘膜淤点和脑膜刺激征 w脑脊液呈化脓性改变 w本病多见于冬春季，儿童发病率高 3 概述 w脑膜炎球菌病： 还可引起肺炎、心包炎、骨髓炎、 关节炎、眼炎等，统称脑膜炎球菌 病。 4 病原学 5 病原学 w脑膜炎奈瑟菌，又称脑膜炎球菌 w属奈瑟菌属 w形态为革兰染色阴性双球菌，菌体呈肾形或 卵圆形，直径0.61.0um，凹面相对成双或四 联排列寄生于中性粒细胞内，仅少数在细胞外 。 w 仅存在于人体，可自带菌者鼻咽部及病人血液 、脑脊液、皮肤淤点中发现。 w本菌裂解可释放毒力较强的内毒素，为其致 病的重要因素。 6 7 流脑csf革兰染色成对排列双球菌 8 病原学 w理化特性本菌为专性需氧菌，营养要 求高，常用巧克力琼脂平板，在5l0 CO2、pH7.47.6下最易生长。 w最适宜温度为3537，低于30或高于 50均不能生长。 w体外生活力及抵抗力均很弱，对干燥、 寒、热和常用消毒剂均甚敏感。 w可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。 9 细菌血清学分类 w1荚膜多糖 为群特异性抗原，据其抗原性 的不同将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y 、Z、29E、W135、H、I、K和L共13个血清 群。其中以A、B、C三群最常见，占流行病例 的90以上。A群引起大流行，B、C群引起散 发和小流行。 w近30年我国流行株一直是A群，占90以上， B及C群为散发菌株，但近年来B群流行有上升 趋势。目前欧美国家致病菌以B、C群为主，A 群极少。 10 11 细菌血清学分类 w2脂寡糖抗原(LOS)： w为外膜脂质成分，是细菌的主要致病因子，其 抗体具有补体调节活性。据LOS抗原性可将脑 膜炎球菌至少分为L1L12血清型，我国A群 株至少有L9一L11 3个血清型，L10为流行优 势株。 12 细菌血清学分类 w3外膜蛋白型特异抗原： w脑膜炎球菌外膜蛋白(Opae)共5种，但并非 所有菌株都含有全部5种蛋白。其主要抗原决 定簇在Opa，刺激机体产生杀菌抗体， 13 细菌血清学分类 w4菌毛抗原： w细菌菌毛与致病有关，细菌透过菌毛与鼻咽部 上皮细胞受体结合，使细菌粘附并侵入人体。 菌毛有相的变异，无菌毛相有助于细菌离开定 殖部位向他处扩散。菌毛主要成分为菌毛蛋白 ，为型特异性抗原。 14 流行病学 w传染原 w传播途径 w易感性 w流行特征 15 传染源 w带菌者和流脑病人是本病的传染源。 w病人在潜伏期末期和急性期均有传染性，但病 人作为传染源的意义远不如带菌者重要。 w本病隐性感染率高，感染后细菌可存在于正常 人鼻腔，不引起症状而成为带菌者，且带菌者 不易被发现，流行期间人群带菌率显著增高， 可达50以上。 w国内调查流行期间A群带菌率高，引起流行的 亦主要是A群，说明二者有平行关系。非流行 期间则B群是最多的带菌菌群。 16 传播途径 w经呼吸道传播 w病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫 直接从空气中传播。密切接触如同睡、 怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿 传染本病有重要意义。 w室内空气不流通、人口流动及居住拥挤 等均有利于本病的传播蔓延。 17 易感性 w人群普遍易感， w但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少 发病；5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼 儿发病率最高。但目前在流动人口、大学生中 常有发生。新兵发病高。 w人感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各 群间有交叉免疫，但不持久。 w本病隐性感染率高，感染后60-70为无症状 带菌者，约30为上呼吸道感染型和出血点型 ，仅约1为典型流脑表现。 18 流行特征 w季节性：全年可发生，但冬春季11月5月，34 月为高峰。 w周期性：本病呈周期性流行，一般每35年小流 行，710年大流行（57、67、77、84年）。1967，400/10万， 发病300多万，病死16万多。但由于在易感者中普遍进行预 防接种，可打破此周期性流行。 w2007年发病数1198，死亡 124例。 w2008年发病数922，死亡110。 w2010年发病数325，死亡33。 w2011年发病数228，死亡25。 19 w地区分布：见于世界各国, 呈流行性或散发性 w如美国每年发病3000例，非洲许多国家有流行(脑膜炎 地带)。00年至01年，亚撒哈拉地区发生流行，乍得、 埃塞俄比亚等，共报告34177例，死亡3338例，病死率 9.8%(W135引起)，后波及欧、亚不少国家。同时期亦 有A群流行，共报告6721例，死亡360例，病死率为 3.5%，遍及世界许多国家。 w一般大城市散发，中小城市较多，山区农村多无病例 ，但可爆发。 20 发病机制与病理解剖 21 发病机制 w1细菌粘附并透过黏膜 w发病与否与细菌的数量及毒力强弱有关，脑膜 炎球菌的不同菌株的侵入力不同。A、B和C群 菌株的侵袭力强于其他菌群。荚膜可抵抗巨噬 细胞吞噬作用。 w细菌通过黏附素、菌毛和Opc外膜蛋白附着于 上皮细胞表面，通过胞饮作用直接侵入上皮细 胞而透过黏膜屏障。一旦进入黏膜下，细菌即 可透过毛细血管的基底膜和内皮细胞而进入血 流。 22 发病机制 w2.进入血流（败血症期） w细菌：多糖荚膜、脂寡糖抗原（LOS）抵抗宿主 补体系统和铁获取系统细菌获得生长必需的铁。 w人体的免疫功能缺陷：先天性或获得性免 疫缺陷综合症；补体（C5C9）缺乏；体内备 解素缺陷或其功能丧失。 23 发病机制 w 人体免疫力强 细菌消灭 w病原菌 鼻咽部 免疫力较弱 无症状带菌 自愈 w 上感、鼻咽炎 w 免疫力明显低下 侵入血循环 菌血症 w w 败血症 w 偶可发生化脓性关节炎和心内膜炎等迁徙性病灶 24 w细菌 内毒素 小血管、毛细血管 出血、坏死、栓塞 淤点淤斑 w w 大量内毒素 全身小血管痉挛 微循环障碍 感染性休克 w 广泛血管内皮细胞受损 血小板下降 DIC 出血 w 激活内、外凝血系统 凝血物质下降 w w 多器官功能衰竭 w MOF w w 败血症 25 w细菌 CNS 脑脊髓膜炎症 颅内高压 脑疝 w 脑实质炎症 （惊厥、昏迷） w w内毒素 脑血管微循环障碍 缺血缺氧 脑水肿 w 3.侵入CNS 脑脊髓膜炎 . 26 病理解剖 w败血症期主要病变： w血管内皮损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成 ，血管周围出血。 w皮肤粘膜局灶性出血， w肺、心、胃肠道及肾上腺皮质等脏器亦可有广 泛出血。 27 病理解剖 w脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜， w早期表现为脑膜血管内皮充血、出血、炎症和水 肿，可引起颅内压升高； w后期大量纤维蛋白渗出 w 中性粒细胞浸润 脑脊液混浊 w 血浆外渗 w亦可引起颅底部炎症、粘连，而发生视神经、外 展神经、动眼神经、面神经或听神经等脑神经损 害，并出现相应的临床表现。 28 病理解剖 w暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质 ，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿 ，颅内压显著升高，严重者可发生脑疝 。 w少数病人可引起脑室孔阻塞，造成脑 脊液循环障碍，可引起脑积水。 29 临床表现 w潜伏期平均23日(110日)。 w轻型 w普通型 w暴发型 30 （一）普通型 w最常见，占全部病例的90以上。 w 1.前驱期(上呼吸道感染期) ： w可无表现或可有低热、咽痛、咳嗽及鼻 炎等上呼吸道感染症状， w咽拭子培养可阳性。 w持续12日。 w 临床表现 31 （ 一）普通型 w2败血症期 w毒血症症状： w起病急，寒战高热，伴头痛、全身不适、乏力 肌痛及精神萎糜等毒血症症状。幼儿哭闹不安、惊 厥 w 皮肤粘膜淤点或淤斑（出血性皮疹） ：最显著的体征 ，约70-90病人出现，1- 2mm至1-2cm大小，初为鲜红色， 后为暗紫色，重者淤 斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。持续1-2日 后进入脑膜炎期。 w少数病人有脾肿大。 32 33 34 35 36 （一）普通型 w3脑膜炎期 w多与败血症症状同时出现 w除高热和毒血症症状外，出现CNS症状 w剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安 w脑膜刺激征阳性：颈项强直、克氏征及布氏 征阳性。 因神经根受刺激而出现 w不同程度的意识障碍：嗜睡、 谵妄、昏迷及 抽搐等。颅压升高及脑实质受损有关 w 通常在2-5日内进入恢复期。 37 38 （一）普通型 w4恢复期 w体温逐渐下降至正常， w皮肤淤点淤斑消失，大淤斑中央坏死部位可形 成溃疡，后结痂而愈 w症状逐渐好转 w神经系统检查正常 w约10病人可出现口唇疱疹 w 一般在13周内可痊愈。 39 40 41 (二)暴发型 w多见于儿童，起病急骤，进展迅速，病 势凶险，如不及时治疗可于24小时内危 及生命，病死率高。 w 败血症休克型 w分型 脑膜脑炎型 w 混合型 42 1 败血症休克型 w有普通败血症期表现，但更严重 w寒战高热或体温不升，伴头痛、呕吐及全身严 重中毒症状，精神萎糜、烦躁不安及意识障碍。 w全身皮肤粘膜广泛淤点、淤斑，可迅速增加并 融合成片伴中央坏死。 w休克征象：面色苍白、四肢厥冷、唇指紫绀、 皮肤花纹，脉搏细数，血压下降，尿少或无尿。 w易并发ARDS、DIC、MOF等。 w脑膜刺激征大多缺如。 w脑脊液检查大多正常。淤点涂片和血培养可阳 性。 43 44 45 w 2脑膜脑炎型 w 脑实质损害特别严重，除高热、头痛、呕吐 外，有较深的意识障碍 ，迅速昏迷，频繁抽搐 ，锥体束征阳性。 w脑膜刺激症特别明显 w颅内压严重升高者可发生脑疝，常见的有枕 骨大孔疝（小脑扁桃体疝）或天幕裂孔疝（颞 叶钩回疝），均可因呼吸衰竭而死亡。 w淤斑淤点可不突出。 46 天幕裂孔疝 w又称小脑幕切迹疝、颞叶钩回疝 w为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致 脑干和动眼神经受压 w表现为昏迷，疝侧瞳孔散大及对光反应 消失，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪 。继而出现呼吸衰竭。 47 枕骨大孔疝 w又称小脑扁桃体疝 w系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓 w表现为昏迷加深，眼球固定，瞳孔散大，对光反 应消失。四肢肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢 呈伸直强直； w并迅速出现呼吸衰竭，表现为呼吸速率节律 异常，可有抽泣样呼吸或呼吸暂停等异常呼吸。 血压下降，呼吸心跳同时停止。 48 3混合型 w以上两型临床表现同时或先后出现，病 情极严重，病死率高。 49 (三)轻型 w表现为低热，轻微头痛及咽痛，皮肤粘 膜可有少数细小出血点 w脑脊液多正常无明显变化，咽培养可有 病原菌。 50 婴幼儿流脑的特点： w临床表现不典型。 w呼吸道症状：咳嗽等 w消化道症状：拒食、吐奶、腹泻等 w烦躁不安、尖叫、惊厥及囱门隆起而紧 张 w脑膜刺激征可不明显。 51 老年人流脑的特点 w免疫功能差，暴发型发病率较高。 w临床表现重，上感症状多见，意识障碍明显 ，皮肤粘膜淤点淤斑发生率高。 w热程长，多10日左右；并发症及夹杂症多， 预后差，病死率高，据统计其病死率为17.6，而成人流 脑病死率为1.19。 w实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重 ，机体反应差。 52 实验室检查 53 (一)血象 w 白细胞计数明显增高，中性粒细胞亦 明显增高。并发DIC者血小板可减少。 54 (二)脑脊液检查 w是明确诊断的重要方法 w 1、颅压升高 w2、CSF常规：外观混浊，白细胞数明显升高 可达1000106/L以上，以中性粒细胞增高为主 。 w3、CSF生化：蛋白质含量增高，糖及氯化物 明显减低。 w但发病早期或败血症休克型病人脑脊液检查可 正常。必要时可复查脑脊液，以免漏诊。 55 (二)脑脊液检查 w注意事项： w对颅压明显增高的病人，腰穿时应注意 防止发生脑疝， w 先静脉滴注甘露醇降低颅压后再操作。 w腰穿时应使脑脊液缓慢流出，以免流出 过快量多致颅压急剧下降，必要时穿刺 针芯不要完全拔出。 w操作后病人应平卧68小时。 56 (三)细菌学检查 w确诊的重要方法 w1直接涂片染色 淤点：阳性率可达80% 脑脊液离心沉淀后 ：阳性率为60-70 w2细菌培养 可取淤斑组织液、血或脑脊液 检测，但阳性率较低，应在使用抗菌药物前进 行检测。 阳性者须做药敏试验。 w 因本病原菌体外易自溶，故标本采集后应及时送检 。 w细菌培养阳性是临床诊断的金标准 57 58 (四)血清免疫学检测 w 协助确诊，多应用于已用抗菌药物治疗，细菌学 检查阴性者。 w 1特异性抗原 检测病人早期血及脑 脊液中之细菌抗原。可用对流免疫电泳法、乳 胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA或 免疫荧光法 。上述方法灵敏、特异、快速 ，有助于早期诊断。 59 (四)血清免疫学检测 w2特异性抗体 w 可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA及 RIA法检测，阳性率约在70左右。尤其用固 相放射免疫分析法(SPRIA)可定量检测A群脑 膜炎球菌特异性抗体，阳性率可高达90，明 显高于其他方法。 60 (五)其他 w 1.核酸检测 PCR法敏感性、特异性、快速 性，不受抗生素影响。 w 2.RIA法检测脑脊液2微球蛋白 流脑病 人早期即明显增高，故有助于早期诊断、鉴别 诊断。 w 3.鲎溶解物试验 用于内毒素检测，有助 于鉴别诊断。 61 并发症与后遗症 w早期应用抗菌药物治疗，并发症及后遗 症均已少见。 w (一)并发症 中耳炎、化脓性关节炎、 心内膜炎、心包炎、肺炎等。 w 62 化脓性关节炎 63 w(二)后遗症 w硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、 耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫 、精神 障碍或智力减退。 并发症与后遗症 complication and sequela 64 w斜视 w（外展神 w经受损） 65 诊断与鉴别诊断 66 w1.流行病学资料： 冬春季流行，儿童多见，当地有本病发生 或流行 。 w2.临床表现： 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘 膜淤点淤斑及脑膜刺激征。 严重者可表现暴发型败血症型、脑脑膜脑 炎型，而有感染性休克、 神志障碍、惊厥及呼 吸衰竭。 (一)诊断 67 (一)诊断 w3.实验室检查： w血白细胞总数及中性粒细胞均明显增高 w脑脊液检查呈化脓性改变 w脑脊液或血液培养出脑膜炎奈瑟菌可确 诊（确诊病例） w淤点或脑脊液涂片见革兰阴性双球菌可 临床诊断（推定病例） w抗原阳性，培养阴性，为可能病例 68 (二)鉴别诊断 w1与其他细菌引起的化脑鉴别： w共同特点：起病急，畏寒发热、头痛呕吐，脑膜刺 激征阳性，重者脑实质损害表现，颅压增高，CSF 呈化脓性改变。 w与流脑不同点：无季节性，多散发，无淤点、淤 斑。确诊需细菌学检查。 w (1)肺炎链球菌脑膜炎 多见于婴幼儿及老年人 ，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。 易复发。 w (2)流感嗜血杆菌脑膜炎 多见于6-18M婴幼儿 。 w 69 w (3)金黄色葡萄球菌脑膜炎 多继发于皮肤 感染或败血症等。 w（4）铜绿假单孢菌脑膜炎：常 继发于腰 穿、麻醉或手术后； w（5）革兰阴性杆菌脑膜炎：常继发于中耳 炎、颅脑手术后病人。 70 w 2结核性脑膜炎 w起病缓慢，病程较长。 w多有结核病史或结核病人密切接触史。 w有低热、盗汗、消瘦等症状，起病12周后才 出现神经系统表现，皮肤粘膜无淤点、淤斑 w脑脊液检查颅压升高更明显， 外观浑浊呈毛玻 璃状，白细胞多在500106/L以下，以淋巴细胞 增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低；脑 脊液涂片抗酸染色可检出耐酸杆菌。 71 预后 w病死率由70%降至目前5%左右。预后与 以下因素有关： w暴发型预后凶险； w小于l岁的婴幼儿及老年人预后较差； 有反复惊厥、持续昏迷者预后较差； 治疗较晚或治疗不彻底者预后较差， 且易伴有并发症和后遗症。 72 治疗 73 (一)普通型 w1一般治疗 w早期诊断，就地隔离治疗。 w密切监护，及时发现病情变化。 w做好护理，预防并发症。 w必要时给氧，保证足够液体量及电解质 以维持内环境稳定。 74 (一)普通型 w2病原治疗 w早期、足量、敏感药物 w (1)青霉素G：目前为治疗流脑首选。为一 种对脑膜炎双球菌高度敏感的杀菌药物，脑膜 炎症时为血浓度的10-30，大剂量治疗有效 。 w剂量： 成人每日20万 ukg 儿童每日20万-40万ukg， 分次静脉注射或静脉点滴，疗程57日。 w不宜做鞘内注射。 75 (一)普通型 w(2) 头孢菌素： w包括头孢呋辛、头孢噻肟或头孢曲松等三代头 孢 w抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒副作用小 。 w剂量：成人2g，儿童50100mg/kg，每12小时 静滴1次。 76 (一)普通型 w（3）氯霉素： w对脑膜炎球菌抗菌活性好， 易通过血脑屏障， 脑脊液浓度为血浓度的30-50。剂量：成人 每日2-3g，儿童50mgkg，分次加入葡萄糖液 内静滴，好转后改为口服或肌肉注射，疗程5-7 日。 w但对骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首选 。 w (4)磺胺： w可用SD或 SMZco ，现已不用或少用。 77 (一)普通型 w3对症治疗 w高热：可用物理降温及应用退热药物； w颅压升高：可用20甘露醇1-2g/kg，每 隔4-6小时一次，静脉快速滴注。 78 (二)暴发型 休克型 w1.抗菌治疗：尽早应用有效抗生素， 首选青霉素G，每日20万-40万u/kg， 分次静脉滴注。 常联合应用氯霉素或头孢菌素。 79 (二)暴发型 休克型 w2. 抗休克治疗 w扩容：可用低右、平衡盐等，在1-2h改善微循 环，逆转休克，6-12h血压基本稳定，24h脱离休 克。 w纠酸。 w血管活性药物：应用后可降低病死率。 山莨菪碱，每次0.3-0.5mgkg，重者可用1mg kg，每隔10-15分钟静脉推注一次，应用数次好 转后，可减少剂量及延长注射问隔时间而逐渐停 用。 多巴胺、间羟胺、酚妥拉明等 80 (二)暴发型 休克型 w3.肾上腺皮质激素： w提高机体对感染的耐受力，减少毛细血管通透 性，减轻毒血症，增强心肌收缩力，有升压、 抗炎、解毒作用。 w氢化可的松：成人300-500mgkg.d ，儿童8- 10mgkg.d， 一般应用不超过3日。 81 (二)暴发型 休克型 w4.DIC治疗： w如皮肤淤点、淤斑不断增加，且融合成大片淤 斑，并有血小板明显减少者 w及早应用肝素： 每次0.5-1mg/kg加入10葡萄 糖100m1内静脉滴注，4-6小时可重复一次，多 数病人应用1-2次即可见效而停用。 w同时应输入新鲜血、血浆及应用维生素K，以 补充被消耗的凝血因子。 w也可联合应用6-氨基己酸4-6克静注。 82 (二)暴发型 休克型 w5.保护重要脏器功能： w如心率明显增快时可用西地兰。 83 (二)暴发型 脑膜脑炎型 w(1)抗菌治疗