急性疼痛课件

第十四章 急性疼痛 急 诊 医 学 第一节 急性头痛 第十四章 急性疼痛 主要教学内容 概 述 1 蛛网膜下腔出血 2 高血压危象 3 孙树杰、沈洪、 刘保池 一、概 述 概 述 诊断与鉴别诊断 常见病因 发病机制 临床表现 治疗原则 常见头痛 处 理 临床特点 治 疗 孙树杰、沈洪、 刘保池 头痛的常见病因 孙树杰、沈洪、 刘保池 头痛的常见病因 孙树杰、沈洪、 刘保池 发病机制 牵引性头痛 血管性头痛 紧张性头痛 神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛 头痛 牵涉性头痛 孙树杰、沈洪、 刘保池 临床表现症状 起病方式 诱发和缓解因素 伴随症状 程度与性质 出现与 持续时间 部 位 症 状 孙树杰、沈洪、 刘保池 临床表现体征 头痛 体征 神 经 系统检查 一般检查 孙树杰、沈洪、 刘保池 CT检查 颅内肿瘤蛛网膜下腔出血 孙树杰、沈洪、 刘保池 诊断与鉴别诊断 孙树杰、沈洪、 刘保池 诊断与鉴别诊断 孙树杰、沈洪、 刘保池 治 疗 治疗原则 对症处理 治疗原发病 常见头痛处理 （1）偏头痛 （2）丛集性头痛 （3）颈性偏头痛 （4）肌收缩性头痛 （5）神经炎头痛 Text 头痛诊治流程图 孙树杰、沈洪、 刘保池 （一）（一） 病 因 （二） 病理生理机制 （三）（三） 临床表现 （四）（四） 诊断与鉴别诊断 二、蛛网膜下腔出血 （五）（五） 治 疗 孙树杰、沈洪、 刘保池 病 因 Text2 先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂 约占57% 高血压脑出血 约15%颅内肿瘤卒中 血液病、中毒 抗凝治疗并发症 孙树杰、沈洪、 刘保池 病理生理机制 出血的部位、出血量 脑内血肿、血管痉挛 脑组织移位或脑疝 脑血管痉挛的发生率约为30 病理生理 机 制 再出血的发生率约为11% 孙树杰、沈洪、 刘保池 主要临床表现 发性剧烈头痛1 呕 吐2 意识障碍3 脑膜刺激征4 血性脑脊液5 孙树杰、沈洪、 刘保池 诊 断 蛛网膜下腔 出 血 发病特点 发病诱因 辅助检查 1）脑脊液检 查 2）脑血 管造影 3）头颅脑CT 4）磁共振成 像 5）眼底检查 孙树杰、沈洪、 刘保池 绝对卧床休息 止血 适当降低血压 降低颅内压 外科 治疗 脑血管痉挛 防 治 脑积水 防治 治 疗 抢救流程 孙树杰、沈洪、 刘保池 继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎 偏头痛 高血压脑病 鉴 别 诊 断 蛛网膜 下腔出血 孙树杰、沈洪、 刘保池 （一）（一）病理生理机制 （二）临床表现 （三）（三） 诊断依据 （四）（四） 治 疗 三、高血压危象 孙树杰、沈洪、 刘保池 病理生理机制 高血压病 小动脉病变 肾损害 微血管内凝血 妊娠高血压综合征 病 理 生 理 孙树杰、沈洪、 刘保池 血压突然升高 升高幅度较大 病程进展急剧 交感神经强 烈兴奋 靶器官 急性损害 临 床 表 现 孙树杰、沈洪、 刘保池 概 念 高血压 急症 指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张 压130mmHg，需要立即降压治疗（但并 不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官 损害，常需要静脉用药 高血压 次急症 也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而 尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降 低，不一定需要静脉用药 孙树杰、沈洪、 刘保池 诊 断 依 据 病 史 高血压病史 血血 压压 靶器官 损害 血压急剧升高 心功能不全， 高血压脑病 肾功能不全 视乳头水肿、渗出、出血 孙树杰、沈洪、 刘保池 治 疗 降 压1 保护心、脑重要器官2 原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗4 高血压危象抢救流程 孙树杰、沈洪、 刘保池 第二节 急性胸痛 第十四章 急性疼痛 （一）（一） 概 述 （二）（二） 急性冠脉综合征 （三）（三） 主动脉夹层 （四）（四） 自发性食道破裂 主要教学内容 孙树杰、沈洪、 刘保池 一、概 述 （一）（一） 病因及鉴别诊断 （二）（二） 快速评估及急诊处理 孙树杰、沈洪、 刘保池 胸痛的鉴别诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断 心脏血管急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统食道损伤食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 骨骼、肌肉、关节肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 神经系统脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他心理性过度通气 孙树杰、沈洪、 刘保池 病理生理 机制 急诊处理 临床特点 及危险分层 二、急性冠脉综合征 孙树杰、沈洪、 刘保池 急性冠脉综合征 易致血栓栓塞 血液成分 动脉粥样斑块 易损性心肌 病理生理机制 孙树杰、沈洪、 刘保池 临 床 特 点 临床表现体征辅助检查 1 胸 痛 胸部不适 3 心电图（ECG） 早期心肌标志物 超声心动图 2 神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变 孙树杰、沈洪、 刘保池 相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 梗死部位相关冠状动脉相应导联 前壁左冠状动脉前降支V1V4 前间隔V1、V2 前壁+侧壁左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL 下壁右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 、aVF 下壁+右室右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R 下后壁右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 、aVF、V1、V2、V7V9 后壁右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 V1、V2、V7V9 侧 壁左冠状动脉前降支V5、V6、aVL 前侧壁左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支 V3V6、aVL 下侧壁左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支 、aVF 、aVL、V5、V6 后侧壁左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支 V1、V2、V7V9 V5、V6、aVL 孙树杰、沈洪、 刘保池 心肌标志物变化的特点 心肌标志 物 开始升高时间 达峰值时间 持续时间 CK-MB312h1824h3648h 肌钙蛋白 T/I 312h1824h1024d 孙树杰、沈洪、 刘保池 诊断及危险分层 STEMI NSTEMI UA 心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛 恶化心绞痛 WHO诊断标准 胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变； 心肌标志物升高 ST特征变化不显著， 心肌标志物检测意义更大 孙树杰、沈洪、 刘保池 心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组（1）中危组（=1）低危组（1） 有心肌梗死病史，致命 性心律失常 晕厥，已诊断冠心病 青年人心绞痛可疑心绞痛 确定为冠心病老年人可能心绞痛1个危险因素、无 糖尿病 伴有症状的ST改变可能有心绞痛 糖尿病和另外3个危险 因素 T波倒置1mm 前壁导联T波明显改变ST段压低1mm，R波 直立 正常心电图 导联T波倒置 1mm 孙树杰、沈洪、 刘保池 可疑缺血性胸痛患者 近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危组中危组低危组 胸痛20分钟，休息不缓 解 与缺血有关的肺水肿 ST或R波降低 合并高血压 静息心绞痛伴晕厥 ST段1mm 肌钙蛋白T、I 胸痛20分钟，已缓解 中度可能的冠心病 静息心绞痛20分钟 一个危险因素，但非糖尿 病 年龄65岁 心绞痛和T波动态改变 病理性Q波或多个导联 ST段压低1mm 胸痛的频率、时间 程度增加 活动耐量降低 2周至2个月内新发心绞痛 心电图无改变 孙树杰、沈洪、 刘保池 急 诊 处 理 再灌注 治疗 早期一 般治疗 院前 处理 挽救心肌 溶栓治疗 介入治疗 外科手术 急性冠脉综合征救治流程 孙树杰、沈洪、 刘保池 溶栓禁忌证 溶 栓 明确3个月内 颅内出血史 活动性出血 或有出血因素 严重头面 创 伤 未控制高血 压或脑卒中 孙树杰、沈洪、 刘保池 （一）（一） 病因及病理分型 （二）（二） 临床特点及诊断 （三）（三） 急诊处理 三、主动脉夹层 孙树杰、沈洪、 刘保池 病 理 分 型 Debakey分型 1 型起源于升主动脉并累 及腹主动脉 型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉 Stanford分型 2 A型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉 B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉 孙树杰、沈洪、 刘保池 主动脉壁炎症反应 高血压 动脉粥样硬化 创 伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉 中层退性变 病 因 主动脉 夹 层 孙树杰、沈洪、 刘保池 体 征 2 20 %的患者可有 周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变 化会出现不同体征 临床表现 1 多见于中老年患者 突发撕裂样胸、背 部剧烈疼痛 90%有高血压病史 辅助检查 3 ECG 胸部X 线平片 胸部CT扫描 主动脉Doppler 主动脉MRA 主动脉 DSA 临床特点及诊断 孙树杰、沈洪、 刘保池 急救处置 内科治疗 外科治疗 急 诊 处 理 孙树杰、沈洪、 刘保池 四、自发性食道破裂 （一）（一） 病 因 （二）（二） 临床特点及诊断 （三）（三） 急诊处理 孙树杰、沈洪、 刘保池 病 因 自发性 食道破裂 颅内疾病或 颅脑手术后 腹内压 骤 升 食管病变 孙树杰、沈洪、 刘保池 临床特点及诊断 早期症状 伴随症状 并发症 X光胸片 胸腔穿刺 临床特征临床特征 及诊断及诊断 鉴别诊断 孙树杰、沈洪、 刘保池 第三节 急性腹痛 第十四章 急性疼痛 （1 1） 概 述 （2 2） 重症急性腹痛的临床特点 （3 3） 急性腹痛的分类及诊治 主要教学内容 孙树杰、沈洪、 刘保池 一、概 述 （一） 发病机制 （二） 临床特点 （三） 诊断思路 （四） 急诊处理 孙树杰、沈洪、 刘保池 发病机制 体性痛 内脏痛 牵涉痛 发 病 机 制 孙树杰、沈洪、 刘保池 临床特点 轻、中、重三种 起始和最明显 处往往是病变 所在部位 持续性 阵发性 持续性伴有 阵发性加重 某些急性腹痛 有特征性的转 移痛与放射痛 临 床 特 点 孙树杰、沈洪、 刘保池 诊 断 思 路 原发病变 性 质 确定急性 腹膜炎 鉴别腹痛 孙树杰、沈洪、 刘保池 急 诊 处 理 检查生命体征1 对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查4 急性腹痛的处理流程 孙树杰、沈洪、 刘保池 二、 重症急性腹痛的临床特点 临床特点 精神紧张、脉速、面色 苍白、冷汗、肢端湿冷 末梢循环障碍；少尿 脉搏细速、血压下降； 中心静脉压和心排出量 降低； 血红蛋白降低 治疗原则 积极抗休克 紧急剖腹手术 控制出血 急性腹痛伴失血性休克 孙树杰、沈洪、 刘保池 二、 重症急性腹痛的临床特点 临床特点 中毒表现 面色苍白，血压 下降、少尿，脉搏 细速，末梢循环障 碍等 白细胞明显升高 或降低，出现异形 核细胞 治疗原则 静脉补液 抗生素经验性初 始治疗 物理降温 清除感染灶 Text Text 急性腹痛伴感染性休克 孙树杰、沈洪、 刘保池 二、 重症急性腹痛的临床特点 继发性急性腹膜炎 临床特点治疗原则 腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征 体温升高，甚至出现中毒 性休克 空腔脏器穿孔可出现 气腹征 腹部穿刺，常可以判断 出病因 动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶， 及时手术处理 孙树杰、沈洪、 刘保池 急性腹痛的分类及诊治 脏器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛 急性腹痛 的分类 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 炎症性腹痛 缺血性腹痛 孙树杰、沈洪、 刘保池 炎症性腹痛 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性盆腔炎 急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张 孙树杰、沈洪、 刘保池 临床基本特点 突发持续性腹痛 腹膜刺激征 气腹 脏器穿孔性腹痛 病种及诊治 胃十二指肠 溃疡穿孔 伤寒肠穿孔 脏器穿孔性腹痛 孙树杰、沈洪、 刘保池 急性腹痛的分类及诊治 梗阻性腹痛 痛、呕、胀、闭 胆绞痛 胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石 肝内、外胆管结石 肠套叠 孙树杰、沈洪、 刘保池 出血性腹痛 腹痛隐性出 血或显性出血 （呕血、便血 或血尿）失 血性休克 （1）胆道出血 （2）肝癌破裂出 血 （3）腹主动脉瘤 破裂出血 （4）异位妊娠