周围神经损伤课件_2

周 围 神 经 损 伤 peripheral nerve injury 聊城市第二人民医院聊城市第二人民医院 刘士明刘士明 什么是周围神经 What is peripheral nerve 在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末 器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束 干结构。 作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动 （刺激） 特点：1、传导性 2、混合性 3、再生性 一、周围神经损伤的分类及病理变化 1、神经神经传导功能障碍 neuropraxia 最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤等 外观及组织结构无变化可能有细胞或分子水平的 改变（近年的研究观察） 神经（干、束）暂时性失去传导功能。 A肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩 B感觉迟钝，但无消失。 C有生物电反应。 临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。 可自行恢复，无需手术。 一般几周后恢复，最迟不超过6个月。 2、神经轴突断裂 axonotmesis 病因：挫伤、牵拉伤 大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但 呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。 组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘）， 但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血， 血肿肌化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。 临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧 失，电反应消失。 可手术或不手术治疗。 3、 神 经 断 裂 neurotmesis 病因：切割伤、 挫伤，严重撕脱伤等。 神经连续性完全中断（缺如）。 远、近两端神经无任何组织连续。 临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失， 肌萎缩，无电反应。 必需进行手术修复。 损伤神经的变性和再生： 断裂后14周： 华勒变性( Wallerians Degeneration) 轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除 （过程）。 Schwanns effect(progress) 剩下的Schwanns Cell 沿神经内膜管形成 中空管道，呈空心状，待新生轴突枝芽从近端 长入。 转归之一 修复及时 对接良好 23w 再生的轴突枝芽形成 4w 长入Schwanns cell膜管 NGF C膜管壁（时间长） 诱导作用 + 瘢痕卡压、阻隔 N营养物 神经有压力 电刺激 营养N物质 （血循） 达到效应器官（1mm/日） （距离2025cm） 功能恢复 转归之二 神经修复过晚 对接不良（错对现象） 近端创伤性N纤维瘤形成 未修复、瘢痕阻隔 （假性N瘤） 6w Schwanns cell膜管溃疡、效应 运动终板变性、消失 肌肉不可逆性萎缩 二、诊断 Diagnosis 1、外伤史：部位、性质、时间。 2、临床表现： 运动：主动运动、肌力。 感觉：深、浅感觉 神经营养性改变：皮肤营养状态 淀粉碘试验 茚三酮试验 Tinel 征（N干叩击试验） 神经电生理检查 电生理检查 electrophysiologic study;EPS 电位： 正常 异常 运动单位电位 纤颤电位、正相电位 （24w） 传导速度：4070m/sec om/sec 三、治疗 Treatments 原则：正确诊断，近早修复 （一）闭合性N损伤或因其它伤病手术挫伤，拉伤 （神经传导障碍或轴突断裂） l保守治疗非手术治疗（3m） l理疗physiotherapy，局部按摩。 l电针刺激。 l自我“ 意念性”训练 神经营养及生长因素应用 3m的仍无恢复或恢复不佳 外松解 内松解 神经松解 手术探查 改善神经周围 条件（环境） （二）开放性神经损伤（完全断裂 ） Opening Neroirgure Gompletly 1、一期修复：即时 2、延期修复：13周内 3、二期修复：12个月 4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题 肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形 ） （三）神经修复手术方式 Opnrational construction 1、神经缝合术 neurorrhaphy 对接：外膜（鞘膜）法，束膜法 端侧缝合 2、神经松解 Nerve Brisement 3、神经移植 nerve grafting 4、神经植入 5、神经移植入（替代） （四）解决神经缺损的方法 Neurolesion 1、远、近端游离（5cm） 2、屈曲关节 flax the joint 3、神经改道 4、骨骼短缩 5、神经转位 6、神经移植 trans plantation of nerve 7、“ 套管桥接” 8、神经替代 上 肢 神 经 损 伤 l 臂丛神经 l 臂丛神经损伤 brachial plexus injury l病因：牵拉伤，使头部与肩部向相反方 向分离 l上臂丛：C 5，6，7 三角肌肉和肱二头肌肉 麻痹 l下臂丛：C8T1，尺神经和部分正中神经 和桡神经麻痹 l全臂丛：迟缓性瘫， 臂丛根性撕脱伤 lC5-7：肩胛提肌，菱形肌及前锯肌麻痹 lC8T1：Horner征： 患侧眼裂变窄、眼球轻度下陷、 瞳孔缩小 、同侧面颈部无汗 l感觉支配丧失 臂丛损伤的治疗 l早期探查：开放伤，手术伤，药物性损伤 l闭合性：定期观察，3个月无明显恢复时， 手术探查 l根性撕脱伤：早期手术，膈神经、副神经 、颈丛、肋间神经、健侧C7移位等 l部分损伤：肌腱移位术和关节融合术 正中神经损伤 l组成 l分支：旋前圆肌 等 l腕部损伤：拇指 对掌障碍和手的 桡侧半感觉障碍 ，猿手畸形 l肘部损伤：拇指 和示、中指屈曲 功能障碍 尺神经损伤 n组成： n分支：前臂； 手部 n腕部损伤：爪 形手畸形；指 内收和外展障 碍 n肘上损伤：环 、小指末节屈 曲障碍 n治疗：手内在 肌功能恢复较 差，特别是高 位损伤。可采 用束膜缝合法 桡神经损伤 u组成： u分支： u肱骨中段骨折损伤：伸腕、伸拇、伸指 、前臂旋后障碍，垂腕畸形 u深支损伤：伸腕正常，仅有伸拇、伸指 和手部感觉障碍 u治疗 下肢神经损伤 股神经损伤 组成：L2，3，4 分支：缝匠肌、股四头肌 损伤：股四头肌麻痹所致伸膝障碍 治疗：尽早手术修复 坐骨神经损伤 组成： 分支：股二头肌、半腱肌和半膜肌 高位损伤：股后肌肉、小腿及足部肌肉 全部瘫痪，足下垂，跨越步态 中下部损伤：屈膝正常 胫神经损伤 分支：小腿后侧屈肌群和足底感觉 股骨髁上骨折和膝脱位时损伤，引起小 腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现 足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外展 和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟 外侧和足底感觉障碍 观察2-3个月，无