肺部疾病呼吸系统感染的病原菌特点及诊断课件

呼吸系统感染的病原菌 特点及诊断 北京大学人民医院 呼吸系统疾病病原学检查作用 u1 它能确定有无肺部感染； u2 通过明确病原体，确立肺部感染诊断； u3 通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的 耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素； u4 通过比较前后病原学的检查结果，判断抗 生素的治疗效果。 一、人体主要的正常菌群 口腔的正常菌群 u 成人口腔有放线菌、拟杆菌、双歧杆菌 、卡他布兰汉氏菌、痰弯曲杆菌、念珠菌、 棒状杆菌、真杆菌、梭杆菌、嗜血杆菌、乳 杆菌、微球菌、口腔微毛菌、支原体、奈瑟 氏菌、消化球菌、葡萄球菌、链球菌、韦荣 氏球菌、螺旋体等。但以草绿色链球菌为最 多，约占3060%。一些厌氧菌在于齿龈颈部 ，该处氧浓度低于0.5%。 鼻咽腔的正常菌群 u 主要的有不动杆菌、拟杆菌、痰弯曲 杆菌、嗜血杆菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌 、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球 菌、韦荣氏球菌、棒状杆菌、痤疮丙酸 杆菌。 咽喉的正常菌群 u 主要有放线菌、拟杆菌、弯曲杆菌、念珠 菌、梭杆菌、棒状杆菌、支原体、嗜血杆菌 、奈瑟氏菌、消化球菌、消化链球菌、葡萄 球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、螺旋体 、韦荣氏球菌等。 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂 化 u 4050年代，肺炎致病菌中有8590%为 肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至60年代 ，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎 链球菌的比例不断下降，而G-杆菌肺炎显著 增加， 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化 u新病原体相继发现，且有增加趋势，如嗜肺 军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致 病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如 嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不 动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要 致病原。 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂 化 u过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感 染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免 疫抑制或免疫缺陷病人除常见病原体感染外 ，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫 、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌 、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于 动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真 菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升 趋势。 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂 化 u近年来医院内感染肺炎的病原学分布有以下 特点：仍以G-杆菌占多数，约占60%，并且其 中-内酰胺酶阳性菌占3/4以上，给抗生素 选用带来困难，在G+菌中，以金葡菌多见， 产-内酰胺酶的阳性率达90%以上，其中 MRSA占5%13%，肠球菌中产-内酰胺的菌 株也有所增加； 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂 化 u由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用 ，真菌感染增多，不容忽视的是结核分支杆 菌感染又有增多趋势； u混合性感染占医院内肺炎50%以上，对选用 抗生素提出更高要求； u厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患 有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者 中发生率高； 三、标本采集 （一）痰液标本采集 u常用方法是收集标本前，让患者用清水或生 理盐水嗽口数次，再用3%的双氧水漱口一次 ，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清 水或生理盐水漱口数次，再用3%的双氧水漱 口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患 者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立 即送检。 口痰标本的收集 口痰标本的收集 u作结核杆菌检查时，宜留取12h24h痰液， 经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培 养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法 进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水 或15%盐水加20%丙烯乙醇溶液，使气管内痰 液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集 以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多 ，其中细菌含量也较高。 咽拭子取痰 u标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂 抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标 本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和 唾液，以防污染。取得标本后应立即送检。 咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌 时，常考虑可能有感染存在 经环甲膜穿刺吸痰 u方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽 吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受 口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反 映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法 简便实用，阳性率高，假阳性率约20%，定量 培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并 发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率 极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障 碍者及严重心血管疾病者禁用。 经纤维支气管镜采集痰液标本 u主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改 进，使用具有防污染功能的特殊器具来采集 下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的 实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与 特异性。 经纤维支气管镜采集痰液标本 u保护性标本刷（protected specimen brush, PSB）。将PSB从纤维支气管镜拔出后 ，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分 别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀 释倍数推算原液细菌浓度。用PSB采样所得菌 量103CFU/ml，对未经抗生素治疗的患者有 病原学诊断意义，而预期的50 % 35% - 50% MIC AUC MIC AUC/MIC 单药VS联合 联合用药 增加剂量错误的机会 增加药物与药物相互影响 增加药物副作用 增加费用 当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗 单药利于序贯治疗 急性鼻窦炎和中耳炎的治疗 u肺炎链球菌占所有细菌原因的4050 u治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物 浓度 u不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能 用于治疗 u如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、 菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中 u治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌 u一线方案 大剂量阿莫西林（8090mg/kg/d）分2次 中耳和鼻窦液药物浓度长时间MIC u替换方案 阿莫西林/克拉维酸 头孢呋辛酯 头孢地尼 急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南 Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9 对多数常见致病菌有抗菌活性 对-内酰胺酶比较稳定 对痰和支气管粘膜有良好渗透性 不增加气道的炎症反应 使用方便、副作用少 成本-效益考虑 AECOPD抗菌治疗-理想抗生素 病原体对抗菌药物的敏感性 敏感性% 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP 阿莫西林 70 4 95 0 头孢克洛 90 99 94 0 头孢呋辛酯 95 99 91 0 红霉素 57 100 98 75 四环素 99 100 97 56 环丙沙星 99 100 94 93 Schentag JJ, Chest, 1997 常用抗生素方案 u第一线 氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、 TMP-SMX、红霉素 u第二线 第一、二代口服头孢菌素 u第三线 阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星 Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素 对比，住院少、两次加重之间的时间长 常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001 药物 剂量 氨苄西林 1.0g, qid 阿莫西林 1.0g qid 阿齐霉素 0.5g, 第1天，0.25g, 第25天 头孢呋辛 0.5g, bid 头孢克洛 0.375 bid 环丙沙星 0.5g, bid 克拉霉素 0.5g, bid 多西环素 0.1g, bid 左氧氟沙星 0.5g, qd J Respir Dis, 2001,22(8):S65-68 抗生素可降低AE-COPD复发率 u评价AE-COPD复发的预测因素 u回顾性队列分析 u173例患者，362次就诊 u观察指标：COPD严重度、加重的严重程度 、伴发病、治疗和复发率 u复发定义 14天内症状持续或加剧再次就诊 Adams SG, Chest, 2000 抗生素在AE-COPD应用 N=154 N=120 N=88 抗生素治疗的复发率 复发率复发率% 阿莫西林阿莫西林大环内酯大环内酯环丙沙星环丙沙星 uAE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是 有益的 u口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素 的患者还高 u抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细 菌耐药情况选择 u患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复 发无关 抗生素可降低AE-COPD复发率 Adams SG, Chest, 2000 抗生素推荐方案 u11项随机、安慰剂对照研究 u I 型比其他型用抗生素有好处 u疗程 3 14天 u常用药物 四环素 阿莫西林 TMP-SMZ ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001 AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002 药物 口服剂量和疗程 左氧氟沙星 500mg, Qd 5d 加替沙星 400mg, Qd 5d 莫西沙星 400mg, Qd 5d 多西环素 100mg, Q12h 5d 克拉霉素 1.0 g Qd 5d 阿齐霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd 4d 经验性治疗(加拿大指南) 临床特征病原体抗生素 单纯型单纯型痰量，脓性，流感嗜血阿莫西林 FEV1 50%，副流感嗜血 多西环素 无附加危险因素莫拉卡他、肺球SMZco 复杂性复杂性痰量，脓性，同上呼吸氟喹喏酮 FEV1 65, 或 4次发作/年 痰分析对初始治疗反应不佳 严重加重、用过抗生 素、住护理院、或住 院 无改善或恶化 主要细菌链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌， 葡萄球菌增加，耐药 性增加 链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌 链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌， 耐药性增加 什么时候治疗加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重 一致 咳嗽/痰增加，脓痰、 气促，2 初始抗生素阿莫西林、四环素衍 生物、阿莫/棒酸 四环素、多西环素、 阿莫西林、红霉素、 TMP-SMZ、头孢克 洛 氨基青霉素、四环素 、TMP-SMZ 次选抗生素新头孢菌素、大环内 酯、喹诺酮类 广谱青霉素、头孢菌 素 第二、三代头孢、阿 莫西林/棒酸、新大环 内酯和喹诺酮 CAP的经验治疗 u经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体 u是否兼顾非典型病原体？ 西班牙研究病原谱没有改变 不需要加上覆盖不常见或外来的G-需氧菌的抗生 素 u经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体 CAP的经验性治疗 Cunha, 2001 u理想方案 单药 多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括 PRSP u亚理想方案 单药 头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌 阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%肺链耐药，不单独使用 联合 头孢曲松+红霉素 头孢曲松+阿奇霉素 IDSA指南2003年12月颁布 （门诊病人） CID, 2003, 37:1405 平素健康 近期用抗生素（无） 大环内酯或多西环素 （有） 呼吸喹诺酮单用 新大环内酯大剂量阿莫西林 新大环内酯大剂量阿莫西林/克拉维酸 有基础疾病 近期用抗生素（无） 新大环内酯或呼吸喹诺酮 （有） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯内酰胺 疑有吸入感染 阿莫西林/克拉维酸或克林霉素 流感并细菌感染 -内酰胺或呼吸喹诺酮 IDSA指南2003年12月颁布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405 内科病房 近期用抗生素（无） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯内酰胺 （有） 新大环内酯内酰胺或呼吸喹诺酮单用 ICU 无假单胞感染 内酰胺新大环内酯或呼吸喹诺酮 无假单胞对内酰胺过敏 呼吸喹诺酮克林霉素 假单胞感染 抗假单胞药环丙沙星 抗假单胞药氨糖苷喹诺酮或大环内酯 假单胞对内酰胺过敏 氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷 护理院 就地治疗 呼吸喹诺酮单用或 莫西沙星新大环内酯 住院 同内科病房和ICU 药物的定义 u大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素 u呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙 星 u门诊内酰胺：大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟，头 孢丙稀，头孢呋辛 u住院内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄 他培南 u抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南， 美罗培南，头孢吡肟 u大剂量阿莫西林：1.0 tid（PO） u大剂量阿莫西林/克拉维酸：2.0 bid（PO） ASCAP 2004年治疗指南 患者 一线抗生素 替换抗生素 平素健康门诊患者 阿齐霉素(PO) 莫西沙星(PO) 或 (无中毒症状，无基 左氧氟沙星(PO)或 础病，依从性好， 克拉霉素(PO)或 家庭条件许可) 加替沙星(PO) 有基础病门诊患者 莫西沙星(PO)或 左氧氟沙星(PO)或 (酗酒、糖尿病、肿 阿齐霉素(PO) 克拉霉素(PO)或 瘤、或60岁) 加替沙星(PO) 非住ICU, 有危险因 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或 素或基础病 (IV) 左氧氟沙星(IV)或 (COPD，酗酒，肺 加替沙星(IV) 史炎、糖尿病、菌 血症等) ASCAP 2004年治疗指南 患者 一线抗生素 替换抗生素 护理院CAP 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或 (G-菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星(IV)或 大肠、肺克) 加替沙星(IV) CAP护理院治疗 头孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星(PO)或 (G-菌感染) 阿齐霉素(IV)或 加替沙星(PO) 左氧氟沙星(M,PO) 阿莫/克拉维酸(PO) 阿齐霉素(PO) 酗酒者CAP 头孢曲松阿齐 左氧氟沙星(IV)或 (