晕厥诊治ppt课件

单击此处 编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 晕厥的诊治 无锡二院老年科 黄伟 主要内容 1.晕厥的定义及流行病学 2.晕厥的分类 3.晕厥的分期 4.晕厥的诊断 5.晕厥的治疗 6.案例分析 晕厥(syncope) 晕厥(syncope)是全脑组织血液供应突然减少，引起网状结构上行激 活系统抑制，导致发作性短暂意识丧失伴姿势性肌张力丧失床综合 征。 特点：1.短暂的 2.自限性 3.临床综合症 4.短暂的意识丧失 （T-LOC）的一种 短暂的意识丧失（TLOC) 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥晕厥 癫痫发作癫痫发作 脑震荡脑震荡 摔倒意识改变 是 否 是 一过性？ 突然发生？ 短暂？ 自限性？ 昏迷 SCD幸存其他 T-LOC 非创伤创伤 晕厥 癫痫抽搐心理性少见原因 意识丧失 晕厥的流行病学 占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines.Reed MJ1 et al.et al., Emerg Med J.2007 Apr;24(4):270-5. 不安/忧虑严重影响 日常生活 限制驾驶 影响就业 Recurrent syncope as a chronic disease: preliminary validation of a disease-specific measure of functional impairment.Recurrent syncope as a chronic disease: preliminary validation of a disease-specific measure of functional impairment. Linzer M Linzer M et al. J Gen Intern Med. (1994)et al. J Gen Intern Med. (1994) 晕厥的流行病学 晕厥的临床表现 典型的晕厥发作可分为3期。 (1)前驱期：自主神经症状明显，突然面色苍白，出冷汗，恶心，上 腹不适，瞳孔扩大，疲乏，头晕，耳鸣，打哈欠和视物模糊等，因肌 张力减低而身体摇摆。此期经时数秒，如此时患者立即坐下或躺下， 则症状逐渐消退，否则很快意识丧失而进入下一期。 (2)晕厥期：意识丧失及全身肌张力消失而倒下。患者脉搏细微，血 压常降低，呼吸变浅，瞳孔散大及对光反射消失，腱反射消失，肢端 冷，可有尿失禁，此期经时数秒至几分钟，意识逐渐恢复而进入下一 期。如意识丧失时间长达数十秒，可发生小的面部及肢体肌阵挛性抽 动。 (3)恢复期：患者逐渐清醒，仍面色苍白，出汗，全身软弱。可有恶 心，过度换气，但无意识模糊及头痛。休息数十分钟可完全恢复。如 刚清醒就很快立起，可再次晕倒。发病后不会留下神经及躯体的后遗 症。 有的发作可无前驱不适，一发病就意识丧失而跌倒，容易造成外伤。 前驱期脑电图见脑波频率减慢及波幅增高；晕厥期为普遍23Hz慢活 动；恢复期脑波逐渐转为正常。 晕厥的评估流程 晕 厥 病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图 肯定或怀疑诊断 评估/确定疾病 诊断成立 治疗 不能解释晕厥 器质性心脏病或 心电图异常 没有器质性心脏 病或心电图正常 心脏评估 + 治疗 经常发生 或严重 一次或很 少发生 评估不作进一 步评估 + 治疗再评估 No 晕厥的评估: 实验室检查 “常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图 “可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器 倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神 经功能检查, 脑电图,眼动 脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶 酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试 验, 冠脉造影 三磷酸腺苷实验 在详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查基础上， 可以适当增加其他的检查以保证诊断准确 晕厥的常规检查晕厥的常规检查心电图心电图 标准12导心电图；动态心电图检测；植入式回路记录仪 (ILRs) 心肌缺血心肌缺血 肺栓塞表现肺栓塞表现 不应用负性变频作用药物：窦率不应用负性变频作用药物：窦率 3s3s 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞交替性左、右束支阻滞 快速性室上性心动过速，室速快速性室上性心动过速，室速 起搏器工作异常起搏器工作异常 离子通道病（离子通道病（LQTSLQTS，Brugada)Brugada) 晕厥时的晕厥时的 心电图表现心电图表现 长长QTQT综合征综合征(LQTS)(LQTS) Brugada综合征 特殊检查 1.颈动脉窦按摩试验：是诊断颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。 方法： 患者取仰卧位和直立位两个体位，在心电图及脑电图监测下，用拇指 先右后左侧按摩颈动脉窦，按摩时间最短5秒，最长10秒。 先用力轻，后逐 渐加压。正常人心率减少不超过5次/min，血压下降不超过 1.33kPa(10mmHg)。颈动脉窦过敏者在按摩10s后出现异常反应，包括脑电 图出现慢波、心率明显变慢、面色苍白、晕厥、甚至抽搐。一旦有异常反应 则立即停止按摩。 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史 TIA 发生率 1/5000 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg（血管抑制型）, 或RR间 期3s（心脏抑制型）。 特殊检查 2.卧-立位血压测定 令受检者平卧，2min后侧血压，后令之直立位，即时侧血压，3min时 重测1次。受检者休息5min,再做上述卧-立测定1次。正常人直立位时 收缩压下降不超过2.66kPa(20mmHg)，舒张压不变。直立时收缩压下 降超过2.66kPa(20mmHg)、舒张压下降越过1.33kPa(10mmHg)，出 现晕厥前驱症状或晕厥者，即可诊断为直立性低血压。 特殊检查 3.倾斜测验 对神经调节性晕厥有特异性诊断价 值1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者 至少20分钟； 正常人仅约5%出现晕厥，有晕厥史者41%诱发晕厥，常在10min后出现血压明显降低、心率明 显减慢、面色苍白、意识丧失。一旦晕厥出现，立即将跷板放回水平位，意识、血压及心率很 快会回复至原先水平。对无器质性心脏病，而原因不明的晕厥可用此测验。 2)倾斜角度600700； 3)被动倾斜时间2045分钟； 4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素 或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间 为1520分钟； 5)异丙肾上腺素的剂量13g/min，使平均心率增加 20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位； 6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g； 7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药， 晕厥发作为试验阳性。 1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不 伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3 秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之 同时出现。 3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。 实验室检查的选择 1 实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。 2 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查 。 3 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 4 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监 测。 5 反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进 行颈动脉窦按摩。 6 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。 7 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。 8 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。 9 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其 他精神疾病，应该进行精神疾病评估。 10所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复 晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。 晕厥的评估(cont) 心源性晕厥的高危因素 电生理检查电生理检查 考虑应用事件记录器考虑应用事件记录器 诊断未明诊断未明 晕厥的评估 倾斜试验 动态血压/心电图监测 神经系统评估 内分泌的评估 心源性晕厥的低危因素 晕厥的危险性评估 危险性由四项因素决定 1.年龄45 2. 心力衰竭病史 3. 室性心律失常病史 4. 心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 无任何危险因素: 4-7% =3个危险因素: 58-80% The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Reed MJ1 et al.et al., Emerg Med J.2007 Apr;24(4):270-5. 晕厥的危险性评估 确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 不明原因晕厥的危险分层 高危 与急性冠脉综合征一致 的胸痛 充血性心衰的表现 中/重度瓣膜病 室性心律失常病史 心电图或心脏监测提示 缺血 QTc延长 (500 msec) 三分支阻滞或停搏2-3 秒 持续性窦缓：心率 40-60 次/分 房颤和无症状非持续室 速 心脏植入装置功能异常 ( 起搏器或ICD) 低危 年龄 50岁，无以下病 史 心血管疾病 症状符合神经反射介 导或血管迷走性晕厥 心血管检查正常 正常心电图 中危 年龄 50岁，有以下既往 史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动 性症状 束支阻滞或Q波无心电图 急性演变 早发家族史 (50岁), 不 明原因猝死 症状不符合神经反射介导 或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常 的证据 医生判断怀疑心源性可能 Shen, Circ 2004 晕厥的治疗原则 主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量 基础治疗 v避免诱发因素 v药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物 缺点 盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗 难以控制 Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致 慢性心律失常 晕厥的治疗 心律失常性晕厥的治疗 不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者 安装ICD的指征 反射性晕厥的治疗 PCMs 身体抗压训练：每天30 分钟 背靠墙壁站立进行倾斜训练 双腿交叉站立或蹲位 收缩腿部和腹部肌肉 晕厥先兆时握紧手和绷紧手臂 内源性儿茶酚胺的释放 骨骼肌挤压使中心静脉压 和心排出量急剧升高 增强自主神经功能衰弱患者对直立的耐受性 延缓或终止血管迷走性晕厥 Psychological treatment of malignant vasovagal syncope due to bloodphobia. Van Dijk N.et al.et al. Pacing Clin Electrophysiol.2001 Jan;24(1):122-4. 17岁男孩因“长期多次晕厥”就诊，患者在4岁时行静脉穿刺术时第一次 出现晕厥，自此之后，每当想起或见到血液、针、或医疗相关物品时 即发生晕厥。发生晕厥时表现出肌肉痉挛并且意识丧失（5分钟）， 意识恢复以后，患者脸色苍白，出汗及恶心。体格检查，心电图及超 声心动图均未见异常。24小时动态心电图记录显示为窦性心律伴有频 发的窦性心律失常，心律波动在58-110次/分。在诊室进行“采血”刺激 时约1分钟后，患者感到恶心出汗，出现了心动过缓，随后窦性停搏 几乎达到50秒，第一个异搏发生在心肺复苏的同时。2分钟后患者恢 复意识，血压恢复正常，心动过缓约45次/分。 诊断考虑为情感诱发的血管迷走反应伴有极度心动过缓所致的晕厥。 鉴于