晕厥肖氏经典版课件

晕厥的诊断与治疗 心血管医学部CCU 05110856 肖平喜 The Significance of Syncope 1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 1997 2 Blanc J-J, Lher C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820. 3 Day SC, et al, AM J of Med 1982 4 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175 一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 四、晕厥的诊断 五、晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 一.晕厥的概念 晕厥是一种症状，为短暂 的、自限性的意识丧失， 常常导致晕倒 有些晕厥有先兆 症状， 但更多的是意识丧失突然 发生，无先兆症状 典型的晕厥发作是短暂的 ，血管迷走神经性晕厥的 意识完全丧失的时间一般 不超过20秒 晕厥的发生机制是短暂脑 缺血,发生较快，随即自 动完全恢复 The Pathophysiology OF SYNCOPE The Significance of Syncope The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403 -412. The Impact of Syncope 1 1 Linzer, Linzer, J J ClinClin EpidemiolEpidemiol, 1991., 1991. 2 2 Linzer, Linzer, J Gen J Gen IntInt Med Med, 1994., 1994. Anxiety/ Depression Alter Daily Activities Restricted Driving Change Employment 73% 1 71% 2 60% 2 37% 2 Proportion of Patients 一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 四、晕厥的诊断 五、晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 二、晕厥的分类 直立性低血压 晕厥 心律失常性 晕厥 器质性心、肺 疾患晕厥 * 血管迷走 神经性 颈动脉窦 性 情境性晕 厥 舌咽神经 痛 自主神经 调节失常 药物诱发 的直立性 晕厥 血容量不 足 窦房结功能障 碍 房室传导系统 疾患 室上速和室速 遗传性心律失 常 起搏器ICD 功能障碍 梗阻性瓣膜病 急性心肌梗死/ 缺血 肥厚梗阻性心 肌病 主动脉夹层 心房粘液瘤 心包疾病/心脏 压塞 肺栓塞/肺高压 血管窃血综 合征 脑血管性 晕厥 神经性介导 晕厥 中国晕厥诊断与治疗专家共识 一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 四、晕厥的诊断 五、晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 晕厥的预后及危险分层 佛明翰研究显示 各种晕厥患者比 非晕厥人群： 死亡危险性增加 1.31倍 非致命性心肌梗死 或冠心病危险增加 1.27倍 致命性或非致命性 卒中危险性增加1.06 倍 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population 1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23. 3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189. 4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504. 1980s研究显示心源性晕 厥1年的死亡率为18-33% 非心源性晕厥为0-12% 不明原因的晕厥为6% 严重心衰EF为20%的晕厥患 者1年猝死的危险性为5%, 而无心衰的患者为12% 器质性心脏病是晕厥猝死 和总死亡率的主要危险因 素 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心肌病 晕厥的预后及危险分层 晕厥的预后及危险分层 心律失常性晕厥预后因素： 年龄45岁 充血性心力衰竭病史 室性心律失常病史 异常ECG（非特异性ST段改变除外） 无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发 生率为4%7%，有3个或更多危险因素的患者 则逐步增加到58%80% Martin TP,Hanusa BH,et al,Risk stratification of patients with syncope Ann,Emerg Med,1997;29:459-466 Kapoor等发现，随访3年晕厥的复发 率约35%；82%发生在头2年 晕厥复发的预测因素: 是否曾经复发 有无心理障碍 发作超过5次的患者今后再发的几率 为50% 控制其他危险因素后，年龄45岁 是晕厥复发的高危因素 倾斜试验阳性的患者2年晕厥的复发 率50% 晕厥的预后及危险分层 -复发率 一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 四、晕厥的诊断 五、晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 晕厥的诊断 -流程图 中国晕厥诊断与治疗专家共识 ,2006-9-15 无心脏 疾病 晕厥病 史 不愉快 的视觉 、听觉 、气味 刺激或 疼痛之 后 长时间 站立、 或处于 拥挤、 闷热环 境中 伴有恶 心呕吐 在进餐 过程中 或进餐 后 发生于 头部旋 转颈动 脉窦压 迫（如 肿瘤、 剃须衣 领过紧 ） 劳力以 后 直立性低血压 晕厥 神经性介导 晕厥 心脏性晕厥 窃血综合征 提示晕厥病因的临床特征 体位变换为 直立 与有低血压 作用药物的使 用和剂量改变 有密切关系 长时间站立 尤其在拥挤、 高温环境下 存在植物神 经病变或震颤 性麻痹 存在明确的 器质性心脏病 劳力中或仰 卧时 之前有心悸 或伴有胸痛 心脏猝死 家族史 在上肢锻炼 时出现 双上肢的血 压和脉搏不同 提示心律失常性晕厥的ECG表现 双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞 ） 其他室内传导异常（QRS时限0.12 s） II度I型房室阻滞 未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（50次/分） 3秒的窦房阻滞或窦性停搏 预激波 QT间期延长 伴V1V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征） 右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常 性 右室心肌病 病理性Q 波 初评正常的晕厥的特殊检查 -适应症 实验室检查仅适于可能由血容 量丢失或代谢原因引起的晕厥 怀疑为心脏病者应先做UCG、心 电监测，如果仍未做出诊断可 行心电生理检查 伴心悸患者首先做UCG 胸痛患者提示意识丧失前后有 心肌缺血，应首先检查运动试验、 超声心动图和心电监测 年轻患者若不考虑心脏病或神 经系统疾病，应先做倾斜试验老年 患者应首先进行颈动脉窦按摩 转头时诱发晕厥者首先行颈动脉窦 按摩 劳力中或劳力后晕厥者应首先行超 声心动图和运动试验 有自主神经功能障碍和神经系统表 现的患者应作出相应诊断 初步评估发现患者有紧张、焦虑和 其他精神疾病，应行精神疾病评估 所有检查后原因仍不明确者，如果 提示为心律失常性晕厥；或者反复 晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入 式心电事件记录仪(IRL) Patient ActivatorReveal Plus ILR 9790 Programmer Reveal Plus Insertable Loop Recorder ILR Recordings* 56 yo woman with syncope accompanied with seizures. Infra-Hisian AV Block: Dual chamber pacemaker 65 yo man with syncope accompanied with brief retrograde amnesia. VT and VF: ICD and meds *Medtronic data on file Randomized Assessment of Syncope Trial Usual care including: External loop recorder Tilt test, EPS and others Unexplained Syncope after history, physical exam, ECG, Holter Low Risk (EF 35%) ILR Diagnosis + +- - ILR External loop recorder Tilt test, EPS, others Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51. RAST Results Unexplained Syncope n=60 ILR n=30 Conventional n=30 In Follow-up n=3 Diagnosed n=14 Undiagnosed n=13 Diagnosed n=6 Undiagnosed n=24 Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51. 心电监测 心电监测适应症 有严重器质性心脏病并且具有高度 威胁生命的心律失常的危险，应住 院监测（床旁或遥测） 如果提示为心律失常性晕厥；或者 频繁发作的 晕厥或晕厥先兆，行Holter监测 当充分评估后晕厥原因仍不明确， ECG或临床表现提示为心律失常性晕 厥；或者反复晕厥发作引起摔伤， 推荐IRL 心电监测诊断价值 ECG监测发现晕厥与心电异常（缓 慢或快速心律失常）相关，即可做出 诊断 ECG监测发现晕厥时为正常窦性心 律可以排除心律失常性晕厥。 晕厥发作时未发现心电改变推荐进 行其他检查，但已有以下情况除外： 清醒状态下心室停搏3秒 清醒状态下发现莫氏II型或III度 房 室阻滞 快速阵发性室性心动过速 先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因 此， 不能依据先兆晕厥进行治疗 电生理检查 初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG异常和/或器 质性心脏病或晕厥时伴有心悸或猝死家族史）应行有创电 生理检查 冠心病伴晕厥的患者如果LVEF70 ms但100）改善症状 血管迷走神经性晕厥者进行倾斜训练 血管迷走神经性晕厥者应进行等长运动锻炼等物理 疗法 神经介导性晕厥 治疗策略 神经介导性晕厥 治疗策略 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作 频率5次/年或严重创伤 或事故、年龄 40岁，应植入起搏器： VPS I VASIS SYDIT VPS II Phase I ROME VVS Trial VPS- I Connolly S, et al. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 16-20. Cumulative Risk (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15129630 Control (No Pacemaker) 2P=0.000022 Pacemaker Time in Months Number At Risk C2794210 P27211712118 直立性低血压 停药或调整用药：利尿剂血管扩张剂酒 精 食盐饮水22.5L氟氢可的松 腹带和/或连裤袜 便携式坐椅 少量多餐，减少碳水化合物 保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位 腿部和腹部肌肉运动 米多君2.5-10mg tid 心律失常性晕厥 窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 心脏起搏 频率适应性起搏 生理性起搏（心房或双腔起搏）优于VVI 窦房结功能障碍患者应避免或减少心室起搏 停用药物：洋地黄阻滞剂钙通道拮 抗剂索他洛尔和胺碘酮等 经导管消融：房速慢快综合征 Brignole et. Al. Diagnosis, natural history and treatment. Eur JCPE. 1992; 4:247-254 阿托品异丙肾上腺素等 临时心脏起搏 起搏器适应症: 窦房结功能障碍致晕厥 窦房结功能障碍致症状性心动过缓,虽无晕厥但必须使用引起或加重心动 过缓的药物 度房室阻滞致晕厥 度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物 起搏器治疗相对适应症 不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其它原因,特别是室性心动过速 不明原因的晕厥,存在窦房结功能异常。 长QT综合征伴有21房室阻滞或房室阻滞。 心律失常性晕厥 房室传导系统疾病 心律失常性晕厥 阵发性室上性和室性心动过速 室上速处理： 药物 导管消融 血容量调整 体位调整 室速处理： 启用终止有关药物 器质性心脏病治疗 植入心脏复律除颤器 (ICD) 导管消融 l右室流出道VT、 l束支折返性VT l维拉帕米敏感性左室性 VT 心律失常性晕厥 遗传性离子通道病 受体阻滞剂 ICD 限制剧烈运动和竞技运 动 避免使用延长QT间期的 药物 家系筛查 ICD适应症： 记录到晕厥的原因是VT 或VF，且病因无法去除( 如不能停用的药物) 药物无效、不耐受或不 愿意 电生理检查能诱发血液 动力学明显异常的室速或 室颤,且与临床不明原因 的晕厥有关。无其他引起 晕厥的疾病 心律失常性晕厥 遗传性离子通道病 ICD相对适应症 伴收缩功能障碍的不明原因晕厥，无 其 他致晕厥疾病 长QT综合征, Brugada综合征、致心 律 失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型 梗 阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史， 无 其他致晕厥疾病 Brugada综合征、致心律失常性右室 心 肌病，可诱发伴有严重血流动力学改 变 的室性心律失常，无其他致晕厥疾病 等待心脏移植的病人因室性快速性心 律 失常引起的严重症状(如晕厥)时 严重器质性心脏病病人的晕厥,有创 或 无创检查不能明确病因时 ICD禁忌证 不明原因晕厥,没有可诱发的室性快速 性心律失常,亦没有器质性心脏病的证据 室颤或无休止性室速 暂时或可逆因素 严重精神疾病可能因器械的置入加重 或拒绝系统随访 终未期疾病,预期寿命小于6 个月 冠心病左室功能异常、QRS 时限延长而 无频繁发作的或可诱发的持续或非持续 性室速,其正要实施冠脉搭桥术 心功能NYHA 级,药物难治性充血性心 衰,没有心脏移植的指征的病人 心律失常性晕厥 永久性起搏器和ICD导致的晕厥 排除故障：替换电池重置电极等 治疗“起搏器综合征” 更换起搏器（如用心房起搏替代心室单腔起搏） ICD如果不能有效诊断和或及时治疗心律失常，可 能导致晕厥发生，应重新设置ICD 器质性心、肺疾病导致的晕厥 冠心病 评估缺血程度、心脏病变和心律失常 电生理检查 无论左室射血分数如何，如果诱发出单形性室性 心动过速应该植入ICD EF0.35，可进行诊断性电生理检查。 严重缺血性心肌病的晕厥，无论电生理检查的结 果如何，均是植入ICD的适应症 器质性心、肺疾病导致的晕厥 非缺血性扩张性心肌病 鉴别心律失常直立性低血压肺栓塞 电生理检查 大规模研究表明ICD可能是合理的 SCD-HeFT DEFINITE 器质性心、肺疾病导致的晕厥 -其他器质性心肺疾病 肥厚型心肌病 电生理检查 基因分型 ICD 致心律失常右室发育不良/心肌病 电生理检查不作为常规检查 ICD 其他疾病如：肺栓塞、肺动脉高压、心包压塞 、主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤等疾病晕厥 的机制是多源的，应解决相应病理生理问题 血管窃血综合征 外科手术或血管成形术治疗对这类晕厥 患者可行、有效 Conventional Diagnostic Methods/Yield Test/ProcedureYield History and Physical (including carotid sinus massage)