医学课件对比剂肾病研究进展

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 对比剂肾病研究进展 广东省人民医院 广东省心血管病研究所 对比剂（CM）的发展 R R RRR R CH3CONH RRR II II II II II II II RR II RCOONa+/Meg+ I R COONa+/Meg+ I 离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐 非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘普罗胺(优维显） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力） 离子型二聚体 碘克酸（海赛显） 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克） 代表药物分子结构年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注 高渗 血液渗透压的 5 8倍 低渗 血液渗透压的2倍 亲水性改善 渗透压为 血液的2倍 (300 mg I/ml) 渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 NaNa + + /Ca/Ca2+ 2+ 第 一 代 高 渗 第 二 代 低 渗 第 三 代 等 渗 H2O 2 H2O H2O 1 H2O H2O 3 C M Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990. CM引起的滲透梯度的生理学结果 对人类血液细胞的滲透效应 盐盐 290 290 mOsmmOsm/kg /kg H H 2 2 O O 泛影酸泛影酸 370 370 1940 1940 mOsmmOsm/kg /kg H H 2 2O O 离子型离子型单单体体 Losco P et al. Am J Hematol. 2001;68:149-158. 碘海醇碘海醇 350350 844 844 mOsmmOsm/kg /kg H H 2 2O O 非离子型非离子型单单体体 碘克沙醇碘克沙醇 320 320 290 290 mOsmmOsm/kg /kg H H 2 2O O 非离子型非离子型双体双体 造影剂对心血管系统的影响 心功能降低 血栓事件率增高 心律失常 Michelet , Acta Radiol 1987; 28: 329-333 不利影响: （病理生理反应） 化学毒性 电解质失衡 渗透压改变 心肌收缩 力下降 心律失常 血管阻力 增高 循环血量 变化 内皮损害局部缺血 注入剂量多 造影剂性能造影剂性能 对比剂肾病（CIN）发病机制 尚未完全阐明，多因素引起 其核心机制核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤对比剂引起的肾髓质损伤 与与肾血流下降、渗透效应及对肾小管直接 毒性共同作用有关 与对比剂的渗透压和化学毒性有密切关系 CIN的发生率在不同的危险人群中有很 大的差别，普通人群低于1%，但肾功 能受损的人群约为7-8%，肾功能受损 合并糖尿病的人群高达50% CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物 引起肾衰竭的第三大常见原因，占全部 病例的11，CIN死亡率的14 CIN的发生与危害 2009 ACC/AHA慢性肾功能不全患者 PCI对比剂的推荐 MODIFIED Recommendation I I I IIaIIa IIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIa IIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIa IIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIa IIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIa IIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIa IIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病 （CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对 比剂（碘克沙醇） 或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（ iohexol）之外的低渗对比剂 J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241. 2007年8月发表的CARE研究的结果显示：在 肾功能受损的患者，等渗对比剂碘克沙醇与低 渗对比剂碘帕醇相比CIN的发生率没有统计学 差异 以后发表了几个RCT研究（PREDICT、 VALOR、ACTIVE）都显示等渗和低渗对比剂 在CIN的发生率上没有统计学差异 在2009年发表的两个新的荟萃分析（Reed et al 2009和Heinrich et al 2009）也得出了类似 的结论 Reed M, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:645-54 CMCM对肾功能的影响：碘克沙醇对肾功能的影响：碘克沙醇vs.vs.低渗对比剂低渗对比剂 Meta analysis, Reed et al Variations in relative renal safety by specific LOCM 结果： 碘克沙醇并不明显优于低渗对比剂 *American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine StudyCMOsmolality Viscosity at 37C* Definition of CIN% CIN Rudnick 1995 Diatrizoate Iohexol HOCM LOCM 8.4 10.4 SCr 0.5 mg/dL in 48-72 h 21.1 13.4 Chalmers 1999 Iohexol Iodixanol (270 348:491-499. Randomized, double-blind, prospective trial 17 centres, 5 countries in Europe Jan 1999 Sept 2001 Coronary or aortofemoral angiography Inclusion: DM + RI (CrCl 60 mL/min or SCr 1.5-3.5 mg/dL or 1.3-3.5 Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499. NEPHRIC: 次级终点 肌酐升高峰值 3.1 26.2 0 5 10 15 20 25 30 IodixanolIohexol 0.5 mg/dL P=0.002 Patients with CIN, % 0 15.4 0 5 10 15 20 25 30 IodixanolIohexol 1.0 mg/dL P=0.001 Patients With CIN, % RECOVER: CIN发生率 Iodixanol n=151 Ioxaglate n=149 SCr of 25% or 0.5 mg/dL from baseline Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930. P=0.021 Patients with CIN, % Randomized, double-blind, prospective, controlled trial Single-center in Korea Jan 2004 Dec 2004 Coronary angiography w/ or w/o PCI Inclusion: CrCl 60 mL/min RECOVER: 亚组分析 P=0.023 CrCl 25% SCr 在 24小时内 10.0 3.7 Aspelin 2003 (NEPHRIC) 碘海醇 碘克沙醇 LOCM IOCM 10.4 11.8 SCr 0.5 mg/dL 在 72小时内 26.0 3.0 *美国放射学会. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004. CIN的防治 CIN危险分层 oo低危患者低危患者 n无肾功能损害病史 Scr 120 mol/L或eGFR 70岁 p糖尿病 p术前72h内用过对比剂 p充血性心衰 p肝硬化 p肾病综合症 Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689. p外周血管疾病 p用利尿剂，特别是呋塞米 p肾毒性药物 p高血压 p高尿酸血症或高胆固醇血症 p多发性骨髓瘤 Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399. 危险因素整数评分 低血压5 IABP5 CHF5 年龄 75 岁4 贫血3 糖尿病3 CM量1100 mL SCr 1.5mg/dL4 or eGFR 60mL/min/1.73m 2 40-60 为2 20-39 为4 20 为6 风险评分：多重危险因素的影响 风险评分 CIN风险 透析风险 5 7.5% 0.04% 6-10 14.0% 0.12% 11-16 26.1% 1.09% 16 57.3% 12.6% CIN的手术相关危险因素 CM的量 动脉给药 CM的类型 PCI治疗中对比剂注意事项 病人方面：术前进行危险分层 控制对比剂用量 尽量控制在