肝破裂课件

肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 主讲：赵新建 教授 石河子大学医学院一附院放射科 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 外伤性破裂出血和肝癌自发破裂出血，可立即 导致腹腔内大出血甚至死亡; 如不及时抢救，可出 现明显出血性休克，危及生命，死亡率极高。 肝癌自发破裂出血是肝癌危重并发症之一，是 中晚期肝癌主要的死亡原因之一，约占肝癌死亡率 的10%-15%。 发病率 外伤破裂出血： 无统计 肝癌破裂出血： 据统计，肝癌自发性破裂的发生率在东南亚为据统计，肝癌自发性破裂的发生率在东南亚为1212 1515，日，日 本为本为1010，我国香港和台湾分别为，我国香港和台湾分别为14145 5和和12124 4，我国大陆，我国大陆 3%3%14145 5。 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 出血原因出血原因 实质像染色；实质期及毛细血管期见造影剂外溢等征象 1、肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏 死， 中心液化急剧增大致外包膜破裂出血 2、肿瘤直接侵蚀血管，出血 3、肿瘤破溃或液化后合并感染 4、肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血 5、肝功能不良致凝血功能障碍 6、急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血. 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 诊断方法 CT平扫增强 肝区内异常密度影，边界不清，少数肝包膜有缺损，腹腔积液； B超 提示为肝癌破裂出血 DSA 外伤破裂出血：造影剂外溢、出现无血管区 肝癌破裂出血：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂外溢 腹腔抽出不凝血 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 肝破裂出血临床表现 l 均不同程度的肝区疼痛，低热，纳减 l 出现早期休克症象，表现为窦性心动过速、血压降低至 100mm Hg左右，尤其舒张压较平时降低超过20 mmHg， l 呼吸急促、精神萎靡、神志淡漠模糊 l 体检腹部膨隆、肝区压痛及叩击痛 l 不同程度的腹膜刺激体征，表现为右腹及全腹的压痛，反跳痛 及肌紧张。 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 治疗方法 1.1.内科保守治疗内科保守治疗 内科保守治疗效果很差，有文献道院内死亡率高达内科保守治疗效果很差，有文献道院内死亡率高达91916767。 保守治疗的决定性因素是：患者就诊时或初步复苏后的血流动力保守治疗的决定性因素是：患者就诊时或初步复苏后的血流动力 学稳定，同时也适于肝癌小破裂而致的少量内出血，经卧床输液学稳定，同时也适于肝癌小破裂而致的少量内出血，经卧床输液 、 输血恢复血容量和预防感染及止血药物应用可达到控制出血。输血恢复血容量和预防感染及止血药物应用可达到控制出血。 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 治疗方法 2.2.外科手术治疗外科手术治疗 包括肝切除术、肝动脉结扎术、填塞术，手术止包括肝切除术、肝动脉结扎术、填塞术，手术止 血效果确切，但必须严格掌手术适应证。这是因为血效果确切，但必须严格掌手术适应证。这是因为9393 6 6的肝癌破裂病人合并肝硬化，而破裂出血和手术打的肝癌破裂病人合并肝硬化，而破裂出血和手术打 击均可进一步加重肝损害，术后患者死于肝功能衰竭的击均可进一步加重肝损害，术后患者死于肝功能衰竭的 可能性增大。可能性增大。 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 治疗方法 3.急诊TAE 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 肝破裂的DSA表现 根据数字减影血管造影显示出血动脉的粗细、血管破裂的 范围及出血速度可将本病分为4 个类型： 1型：小动脉喷血型 2型：微动脉洒血型 3型：毛细血管渗血型 4型：隐匿型 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 肝破裂的DSA表现 1型：小动脉喷血型 出血动脉直径1mm，造影剂自出血动脉向外喷射、 呈火山口样，或者出血有间隙期，表现为动脉间断性 痉挛截断现象。 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 经皮胸部穿刺活检 肝破裂的DSA表现 2型：微动脉洒血型 病变累及直径为0.5-1mm的微小动脉分支， 由于多条微小血管出血，使造影呈洒水样自肝 表面流出 肝破裂的DSA表现 3型.毛细血管渗血型 因肿瘤表面毛细血管床破裂，造影剂弥漫外渗 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 肝破裂的DSA表现 4型.隐匿型 累及肿瘤病灶突出肝表面者，因出血肿瘤 染色重叠或处于出血间歇期，观察不到造影剂 外渗，仅见肝-膈分离的征象 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 肝破裂出血DSA、CT分型 瘤内出血 肝包膜下出血 腹腔内出血 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 适应症 外伤破裂出血： 经抢救生命体征稳定 肝癌破裂出血： 1、门静脉通畅 2、门静脉癌栓导致门静脉部分阻塞 3、门静脉癌栓，主干阻塞伴侧支循环形成时，可超选择对 肿瘤破裂出血部位行肝段或亚段栓塞，最大程度地保留 正常肝组织不被栓塞，使影响患者的肝功能程度最小 4、门静脉存在癌栓造成门静脉完成阻塞且无明显侧支建 立，则要结合临床肝功能状况定 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 术前准备 抗休克 补血 补液 影像检查 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 优越性 l TAE有着其他方法不能比拟的优越性： l 可显示出血病灶的血管，出血部位及包括肝外的供血动 l 可超选择栓塞出血动脉或肿瘤供血动脉 l 止血迅速可靠，无复发再出血之虞 l 明胶海绵23周可被吸收，血管可再通 l 手术创伤小，经济、适应证广，即使休克状态也可运用 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 并发症 术后l一2周可有不同程度栓塞后综合征，表现为 肝区疼痛，发热，恶心，呕吐等。以术后1周最明显， 经对症治疗510 d后症状缓解或消失。 其它：肝脓肿、败血症、异位栓寒。 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 注意事项 应超选择栓塞到肝左、右动脉的23级远分支血管， 对预防过度栓塞后门静脉高压、肝功能衰竭有重要意义。 外伤破裂出血首选明胶海绵栓塞，忌用弹簧圈栓塞。 弹簧圈栓塞治疗后易引起肝功能衰竭、肿瘤早期侧支循环 建立及肝内转移，影响生存期，对下次插管操作也有影响 对临床症状较重者，应以栓塞病灶血管为主 。 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 病例1 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 病例1 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 病例1 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 病例2 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 病例2 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 病例3 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 病例3 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介