胸部损伤护理查房18271ppt课件

LOGO 胸部损伤 MODS 护理查房 主要内容 病史介绍 胸部损伤相关知识 胸部损伤急救措施 胸部损伤病情观察 MODS相关护理措施 胸部损伤 患者，*，男，70岁，4-17日系“车祸致伤头胸部 等处伴胸闷、胸痛1小时”于12：20入院，神志清楚， 呼吸稍促，情绪紧张，全身多处擦伤，右足跟部撕脱 伤，渗血较多。急诊予头、胸、上腹部CT提示：1、 右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞骨折；颅底骨折考虑伴 蝶窦积血；右侧顶部头皮下血肿。2、两肺肺挫伤伴 两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；左 侧少量气胸不除外。3、上腹部CT平扫未见异常。14 ：22 BP 60/30，予升压药维持，前胸部两侧触及大 面积皮下气肿。予无创面罩呼吸机辅助呼吸，血氧 88%，诉胸闷胸痛，予经口气管插管，呼吸机辅助呼 吸。请外科医师予双侧胸腔闭式引流术，引流大量血 液。24、25日引流最多达1300ml左右。 病史介绍 4-21日，血压稳定，予停升压药。全身水肿明显，白 蛋白34.9g/l，予白蛋白应用。失血性贫血加重，血红 蛋白60g/L，2027日连续输血，纠正贫血。时有躁 动，予咪唑安定、丙泊酚、芬太尼持续静脉泵入镇静 。 4-24日，会诊建议使用肌肉松弛药阿曲库铵持续泵入 以消除自主呼吸，减少出血。阿曲库铵持续静脉泵入 ，患者深昏迷状态，无自主呼吸，四肢软瘫，肌肉松 弛。予留置胃管，鼻饲流质及云南白药止血。全身水 肿明显，周围血管穿刺困难，18日及27日分别予左股 静脉穿刺术及左侧颈内静脉穿刺。 病史介绍 4-30日，胸引管内出血减少，5-5日拔除双侧 胸引管。 5-2日，复查CT示左肺完全不张，行纤维支气 管镜检查，清除左主支气管痰液，并在左侧支 气管内注射庆大霉素8万u及地塞米松5mg。 5-3日，鼻饲从口中返流，呕吐，予停鼻饲。 腹泻，黄色稀便，量多，24h最少1100ml， 最多达4300ml，予肛管引流大便，减少刺激 肛周皮肤。予蒙脱石散鼻饲。予停罗溴库铵应 用，患者恢复自主呼吸，浅昏迷状态，自主呼 吸费力，仍呼吸机辅助呼吸。 病史介绍 5-7日 17：25分心电监护示室速，立即予100J同步电复律，17 ：30心电图提示窦性心动过速，复律成功。其后予胺碘酮0.15 静推，胺碘酮0.6+5%GS250ml以10ml/h持续泵入。 5-8日，阵发性房颤，房扑，STT改变，考虑存在心 衰，予丹红、西地兰、速尿应用。巩膜及全身黄染明 显，总胆红素425.2umol/L。予CVP监测，在4.1 13.6cmH2O，排除血容量不足。 5-9日，会诊意见：加用促肝细胞生长素、中药茵栀 黄应用以退黄。保肝治疗，补充Vitk1防止凝血障碍 。停芬太尼泵入，胃肠营养，鼻饲米汤及贝飞达，必 要时胃肠减压。予卡农深静脉营养。白蛋白27.1g/l， 改白蛋白Q8h应用。 病史介绍 5-10日，胺碘酮泵完予停用。予气管切开术， 呼吸机辅助呼吸，模式A/C，意识模糊。5-19 日尿中查见霉菌，真菌感染明确，加用大蒜素 应用。腹泻不止，胃肠减压引出气体较多，予 替硝唑胃管内滴入Bid。 5-22日，改呼吸机模式SIMV，为撤离呼吸机 准备。23：29心电监护示一过性交界性逸博 ，呼吸机模式改回A/C，咪唑安定应用镇静。 5-23日，复查CT示右侧胸腔包裹性积液，予 抽出胸水200ml，并留取标本化验提示，黏蛋 白定性实验阳性。 病史介绍 患者现在神志清楚，配合治疗，自主呼吸费力 ，气管切开，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV， VOL 450ml，F8次/分，FiO2 40%,PSV 10cmH2O , PEEP 5cmH2O。双眼球结膜充 血，巩膜及全身皮肤黄染，全身水肿。左足跟 部撕脱伤，予伤口敞开，碘伏擦拭，美宝外涂 。总胆红素217.4umol/L，白蛋白26.3g/L， WBC 17.8410/L，HGB 82g/L。多日连续腹 泻，存在电解质紊乱，每日复查血气分析，补 充电解质，稳定内环境。存在严重感染，间断 发热，予药物结合物理降温。 病史介绍 诊断治疗 诊断：1重型颅脑损伤：右侧颞部硬膜外血肿； 右侧颞骨骨折；颅底骨折伴蝶窦积血；外伤性 蛛网膜下腔出血；右颞顶头皮下血肿；2胸部损 伤：两肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折 ；右侧肩胛骨骨折；气胸；纵隔气肿；创伤性 休克；ARDS；MODS；全身多处软组织损伤； 酸碱失衡；电解质紊乱,严重感染,胃肠功能紊乱, 黄疸原因待查. 治疗原则：呼吸机辅助呼吸，血流动力学监测 ，维持灌注压，血必净应用，镇痛，止血，外 伤清创，脱水、控制脑水肿，保护胃黏膜，清 除氧自由基，营养脑细胞，大剂量激素，改善 脑代谢，积极抗感染。 胸外伤相关知识 肺挫伤 大多是钝性伤所致，如冲击伤、挤压伤、 交通伤等，局部暴力仅产生较小的肺挫伤 ，强大的暴力可造成肺叶甚至整个肺损伤 。一般肺的周边带较肺门区严重。发病机 制有直接暴力的作用，同时还有强大的暴 力作用于胸壁，使胸腔变小，突然增高的 压力压迫肺组织，引起肺组织的出血、水 肿，外力消失后，胸廓弹性回缩，增大的 胸腔负压又可以导致原来受伤的部位产生 附加伤害。 . 胸外伤相关知识 急性血气胸 是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部 外伤血气胸的发作达70%以上，血气胸可单独发作 ，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，主要 诊断依据：突发性胸痛、胸闷，有时可放射到肩部 或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽 等;内出血表现或失血性休克表现;体检：气管向健 侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部 浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失;辅助检查：X 线、CT、B超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔 大量积气与积液;诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血 液。 . 胸外伤相关知识 肋骨骨折 常发生在第410肋。第13肋较短，且有肩胛骨 、锁骨保护，不易骨折。第1112肋为浮肋，活动 度大，骨折少见。但如果造成第13肋或第1112 肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合 并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以 产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或 多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重 。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成 连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环 功能。 . 胸外伤急救措施 护理人员应立即准备好抢救器械包括胸部固 定带，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧装置 ，吸痰器，气切及静切包，输血器，输液器 及各种抢救药品等。搬运创伤性血气胸的患 者时，应双手平托患者的躯干部和骶尾部， 保护患者受伤部位。抬搬放等动作要轻柔， 勿牵拉、扭曲，避免再损伤。 多发性肋骨骨折合并血气胸最关键的处理措 施就是要迅速恢复胸腔的密闭性和负压状态 ，最简单的就是在第二肋骨处用20ml注射器 针头排气。并用无菌纱布或凡士林纱布在病 人吸气未堵住伤口并固定。胸部以胸带固定 以减轻反常呼吸运动。 . 胸外伤急救措施 使病人处于半卧位。协助医生完成闭式引流或清创缝合 等急诊处理。非进行性血胸小量积血可自行吸收，不必 穿刺抽吸。积血量较多者，早期行胸膜腔穿刺，抽出积 血，需要时置胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸 功能。进行性血胸应立即剖胸止血，及时补充血容量， 以防止低血容量性休克。肋骨骨折在胸部损伤中最为常 见，可分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处 或多处骨折。肋骨骨折以第47肋骨多见。闭合性单处 肋骨骨折重点是止痛、固定胸廓和防止并发症。用多头 胸带或胶布固定胸部。 创伤性血气胸患者由于胸腔大量积血积气，压迫伤侧肺 和纵膈，造成纵膈移位或纵膈摆动。同时由于大量出血 ，造成有效循环血容量骤减，常常导致休克，所以要迅 速建立两条静脉通路。 . 急性肺水肿 、成人呼吸 窘迫综合征 、消化道应 激性溃疡， 输液速度不可 过快，量不可 过多，对出现 粉红色泡沫痰 者可在氧气湿 化瓶内加入 25%35%酒 精，高流量面 罩吸氧 仍无法改善缺 氧症状，气管 切开，对应用 糖皮质激素类 的患者，早期 应用制酸药物 以免激素过量 导致消化道出 血。 常见并发症 预防措施 预防措施 胸外伤病情观察 分为闭合性气胸 、开放性气胸、 张力性气胸。开 放性气胸伤口2 cm，可在数分 钟内因严重缺氧 而致心跳骤停。 张力性气胸，常 在短时间内引起 呼吸循环衰竭 密切观察病情 变化。详细检 查受伤局部， 胸壁有开放性 损伤，应立即 用大块无菌凡 士林纱布及消 毒敷料覆盖包 扎 严密观察意识、呼 吸、血压、尿量， 呼吸困难、心率增 快、面色苍白、四 肢发凉甚至血压下 降，应考虑有内出 血或者张力性气胸 发生，报告医生进 行处理;观察气胸消 长情况， 观察 观察 如果放置闭式引流管后，漏气情况十分明显，数小时后仍有大量气如果放置闭式引流管后，漏气情况十分明显，数小时后仍有大量气 体外逸，体外逸，X X线片见肺膨胀不佳，应怀疑有支气管破裂的可能，要立线片见肺膨胀不佳，应怀疑有支气管破裂的可能，要立 即报告医生进行处理即报告医生进行处理; ;张力性气胸注意排气不能过快过猛，以防突张力性气胸注意排气不能过快过猛，以防突 然放出大量气体，使胸内压骤然下降，纵隔发生复位性摆动，刺激然放出大量气体，使胸内压骤然下降，纵隔发生复位性摆动，刺激 迷走神经，引起心跳骤停迷走神经，引起心跳骤停; ;绝对卧床休息，绝对卧床休息，24 h24 h内避免过度用力屏内避免过度用力屏 气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合; ;给镇咳药，防止咳嗽给镇咳药，防止咳嗽 引起气管内压增高使裂口加大。引起气管内压增高使裂口加大。 胸外伤病情观察 气胸 胸外伤病情观察 血胸 其血液来源多因肋骨或胸骨骨折刺破胸壁血管或 胸内脏，血液流入胸膜腔所致。要及时判断胸内出血 是否继续及出血速度，可依照以下几点来判断：输血 补液后，患者血压、呼吸情况改善不明显;胸腔闭式 引流放出积血后，连续观察4 h6 h，如平均每小时 引流量100 ml且为鲜血;连续检查血红蛋白和红细胞 计数持续下降，应及时通知医生处理。患者出现面色 苍白、呼吸困难、脉搏细数、血压下降、心率加快等 急性失血和休克表现时，应迅速建立静脉通道，尽量 输新鲜血，但要控制速度，根据监测中心静脉压的情 况调节滴速，避免因输血过快而发生心力衰竭和肺水 肿，不宜单纯输入晶体液，应以胶体为主，改善肺水 肿，防治急性呼吸窘迫综合征。要保持胸腔闭式引流 管通畅。 . 肺挫伤和抗休克矛盾之处 肺挫伤使肺毛细血管受损,血管通透性增加,从而 产生肺泡和肺间质水肿,ARDS发生.快速大量补 充晶体液有利于抗休克但可加重肺水肿和呼吸 困难.应控制液体量，控制输液速度，保护肺组 织. 肺挫伤合并休克复苏时，如输注大量含钠溶液 会对挫伤侧肺和健侧肺组织造成损害，此时应 限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血 浆及全血。如已输入大量液体，可予利尿剂。 休克一旦纠正应限制补液量、控制补液速度， 总量2000mld，速度不超过40滴nlin。 尽早行中心静脉置管置入，有利于了解血容量 、心功能状态。 人工气道护理管理 室内空气新鲜，定时 通风，温度20-22 ，湿度60-70%保持 室内安静，限制探视 及陪护，实行保护性 隔离，定期做空气培 养。气管切开患者， 备好抢救药品及器材 。 病室环境 人工气道护理管理 妥善固定气管插管，选用的牙垫 必须比气管插管粗，防止病人咬 着气管插管，质地不能太硬，防 止损伤牙齿，并做好病人双手的 束缚防止拔管。气管切开的固定 松紧度以一个手指的宽度。 插管后注意插管的位置：正常 成人插管以门齿为准深度约22- 24cm。气管切开患者注意切口 处有无渗血，皮下气肿，感染 等现象，气管套管下衬垫无菌 开口用纱布，根据敷料清洁度 ，决定换药次数，如分泌物沾 湿敷料，应及时更换。 妥善固定 插管位置 人工气道护理管理 避免长时间气囊充气，至气管壁缺血糜烂，气 管导管保留72小时应考虑气管切开，气管导管 外气囊充气5-8ml，每4小时放气5-10min，放 气前吸净鼻，咽，口腔分泌物，以免流入下呼 吸道。 加强湿化气道必须在机体，液体出入量平衡的 条件下进行。湿化液选用0.45%低渗盐水，吸 入后在气道内浓缩使其接近生理盐水，对呼吸 道无刺激作用。采用微量泵持续湿化法，能将 湿化液持续、均匀、定量地注入呼吸道，达到 有效的湿化功能。一般以3-4mlh为宜，过 慢湿化不足痰痂形成，过快刺激性呛咳，满意 有效的湿化示痰液稀薄能顺利通过吸痰管，导 管内没有痰痂。 气囊放气 湿化气道 人工气道护理管理 严格掌握吸痰指证，患者床旁听到痰鸣音， 患者出现咳嗽或呼吸道不畅，氧分压低或氧 饱和度下降，严格无菌操作吸痰，口鼻和气 道内同时吸痰时，应遵循先气道内，更换吸 痰管后在吸口鼻的原则；插入吸痰管是不带 负压，吸痰动作要轻柔，迅速，左右旋转， 向上提拉，避免粘膜损伤，每次吸痰时间不 超过15s，吸痰前加大氧流量（用呼吸机的 病人吸痰前后要吸纯氧1-2min），对于痰液 粘稠而咳嗽无力，可滴入湿化液后协助翻身 扣背，使其痰液由导管内喷出，吸痰过程中 注意观察患者呼吸，面色，脉搏，有无缺氧 症状，观察痰液色，质，量，定期监测血气 分析，痰菌培养。 吸痰 人工气道护理管理 预防口腔炎,注意漱口液的选择。气管插管用漱口液 进行口腔冲洗，冲洗后随时更换气管插管的固定胶带 。 清醒患者插管很难忍受，要让病人了解气管插 管的作用及拔管的重要性，积极配合，争取早 日拔管，可用手势，点头，摇头等方法和病人 交流，也可用抚摸病人头让患者感觉到安全。 气管拔管后鼓励患者讲话，只有多讲话，声音 才能逐渐回复。拔管指证：病情稳定，呼吸肌 功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气 管切开的依赖心理时，行堵管试验，先堵内套 管的12，观察24h无呼吸困难可全堵，再观 察24-48h，患者呼吸平稳可拔管。 口腔护理 心里护理 呼吸机使用及管理 一一 机械通气前的准备机械通气前的准备 1 1 患者的准备患者的准备 对清醒的患者应耐心向其解释机械通气的目的及治对清醒的患者应耐心向其解释机械通气的目的及治 疗作用，准备好相应器械如插管用的喉镜、纤维支气疗作用，准备好相应器械如插管用的喉镜、纤维支气 管镜、吸痰装置、呼吸机等。管镜、吸痰装置、呼吸机等。 2 2 呼吸机的准呼吸机的准备备 呼吸机呼吸机应应有有专专人人维护维护 ，随，随时处时处 于于备备用状用状态态。按以。按以 下步下步骤骤准准备备呼吸机：呼吸机：将湿化器安装在湿化器座架上将湿化器安装在湿化器座架上 ，再加无菌注射用水至上下限刻度之，再加无菌注射用水至上下限刻度之间间，禁止加入生，禁止加入生 理理盐盐水，以免水，以免损损坏呼吸机。坏呼吸机。接好呼吸机外部管道和接好呼吸机外部管道和 模模拟拟肺，呼吸机管道按送气、呼气的肺，呼吸机管道按送气、呼气的顺顺序序连连接。接接。接 通气源和通气源和电电源，由医生源，由医生设设置好模式及参数后通置好模式及参数后通电电后后 试试用，用，观观察机器有无故障，管道有无漏气等。察机器有无故障，管道有无漏气等。 呼吸机使用及管理 二二 机械通气期间的监测及护理机械通气期间的监测及护理 1 1 心理护理心理护理 神智清醒的认真做好心理护理，可以通过表情、语言、手势、神智清醒的认真做好心理护理，可以通过表情、语言、手势、 书写等方式与患者进行交流。同时经常和患者握手，亲切和蔼书写等方式与患者进行交流。同时经常和患者握手，亲切和蔼 的语言及近距离的交谈，可以增加患者的安全感，消除或减少的语言及近距离的交谈，可以增加患者的安全感，消除或减少 紧张恐惧心理。紧张恐惧心理。 2 2 一般一般护护护护理理 皮肤皮肤护护护护理，理，应应应应使用气使用气垫垫垫垫床、定床、定时时时时翻身、保持皮肤清翻身、保持皮肤清洁洁洁洁干燥、加干燥、加 强强营营营营养。养。 眼睛眼睛护护护护理，昏迷患者理，昏迷患者为为为为防止眼球干燥及角膜防止眼球干燥及角膜溃烂溃烂溃烂溃烂 ，可滴眼，可滴眼药药药药水水 再用凡士林再用凡士林纱纱纱纱布覆盖。布覆盖。 口腔口腔护护护护理，每日理，每日应应应应用生理用生理盐盐盐盐水或漱口水口腔水或漱口水口腔护护护护理理2-32-3次，每次，每24h24h 更更换换换换牙牙垫垫垫垫，注意，注意观观观观察口腔粘膜有无察口腔粘膜有无溃烂溃烂溃烂溃烂 及及损伤损伤损伤损伤 。 气道护理气道护理, ,应严密观察呼吸机湿化情况，正在使用的呼吸机应观应严密观察呼吸机湿化情况，正在使用的呼吸机应观 察设置的湿化标准是否达到，气道是否通畅，分泌物是否容易察设置的湿化标准是否达到，气道是否通畅，分泌物是否容易 吸出。吸出。 呼吸机使用及管理 3 3 机械通气的机械通气的监测护监测护监测护监测护 理理 注意注意观观观观察患者的体温、脉搏、呼吸、血察患者的体温、脉搏、呼吸、血压压压压、皮肤、神志、皮肤、神志变变变变化及化及 尿量等。缺氧或二氧化碳潴留尿量等。缺氧或二氧化碳潴留时时时时，患者首先表，患者首先表现为现为现为现为 意意识识识识状状态态态态的的 改改变变变变，可有，可有烦烦烦烦躁、意躁、意识识识识障碍、惊厥等症状。障碍、惊厥等症状。应严应严应严应严 密密监测监测监测监测 各各项项项项指指 标标标标，并，并认认认认真做好真做好记录记录记录记录 。每班。每班检查检查检查检查 呼吸机模式及参数与医嘱是否呼吸机模式及参数与医嘱是否 一致，一致，报报报报警参数是否恰当，警参数是否恰当，报报报报警器保持开启状警器保持开启状态态态态。 4 4 呼吸机常呼吸机常见报见报见报见报 警的警的处处处处理理 高高压报压报压报压报 警：多警：多见见见见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、气道于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、气道痉挛痉挛痉挛痉挛 、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机拮抗或不、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调协调协调协调 等。等。处处处处理：理：检检检检 查查查查呼吸机管道是否受呼吸机管道是否受压压压压、扭曲、管道内是否、扭曲、管道内是否积积积积水，水，应应应应定定时时时时把呼把呼 吸机管道内吸机管道内积积积积水倒掉。水倒掉。检查检查检查检查 患者是否分泌物堵塞管道、咳嗽患者是否分泌物堵塞管道、咳嗽 等情况，等情况，应应应应立即吸痰清理患者气道分泌物。立即吸痰清理患者气道分泌物。听听诊诊诊诊双肺是否有双肺是否有 哮哮鸣鸣鸣鸣音，音，检查检查检查检查 患者的呼吸是否与呼吸机同步，若患者存在激患者的呼吸是否与呼吸机同步，若患者存在激动动动动 、烦烦烦烦躁不安等表躁不安等表现现现现及及时报时报时报时报 告医告医师师师师遵医嘱用遵医嘱用药药药药。如因参数如因参数设设设设置置 不当引起不当引起报报报报警警应应应应于医生共同于医生共同检查检查检查检查 ，重新，重新调调调调整。整。 呼吸机使用及管理 低低压报压报压报压报 警：低警：低压报压报压报压报 警除了呼吸机故障，最可能的因素就是患警除了呼吸机故障，最可能的因素就是患 者呼吸机管道漏气或脱管。患者一般表者呼吸机管道漏气或脱管。患者一般表现为现为现为现为 呼吸急促、呼吸急促、发绀发绀发绀发绀 、 可听到咽喉部有漏气声，气管切开周可听到咽喉部有漏气声，气管切开周围围围围分泌物有气泡出分泌物有气泡出现现现现。处处处处 理：理：发现发现发现发现 脱管立即接上。脱管立即接上。检查检查检查检查 气管气管导导导导管气囊充气情况，必管气囊充气情况，必 要要时时时时重新充气，如气囊破裂立即重新充气，如气囊破裂立即报报报报告医告医师师师师，配合医，配合医师积师积师积师积 极极处处处处理理 。仔仔细检查细检查细检查细检查 呼吸机管路，如有破裂及呼吸机管路，如有破裂及时时时时更更换换换换，并将各接，并将各接头头头头接接 紧紧紧紧。特。特别检查别检查别检查别检查 容易忽容易忽视视视视的接口，如集水瓶等。的接口，如集水瓶等。 容量容量报报报报警系警系统统统统 低容量低容量报报报报警：常警：常见见见见原因主要原因主要为为为为患者的气管患者的气管导导导导 管与呼吸机脱开或某管与呼吸机脱开或某处处处处漏气等，漏气等，处处处处理方法同低理方法同低压报压报压报压报 警，警，高容高容 量量报报报报警：常警：常见见见见原因是呼吸机参数原因是呼吸机参数设设设设置不当，置不当，导导导导致潮气量或容量致潮气量或容量 高于所高于所设设设设置的置的报报报报警水平。警水平。报报报报警原因除呼吸机通气参数不当外，警原因除呼吸机通气参数不当外， 经经经经常提示患者可能存在自主呼吸与呼吸机拮抗或不常提示患者可能存在自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调协调协调协调 。处处处处理理: : 检查设检查设检查设检查设 置的模式、潮气量、呼吸置的模式、潮气量、呼吸频频频频率是否合适，率是否合适，报报报报告医告医师师师师及及时时时时 调调调调整。其余整。其余处处处处理方法同高理方法同高压报压报压报压报 警。警。 吸气氧浓度报警吸气氧浓度报警 首先检查供氧源是否有问题。然后检查是否首先检查供氧源是否有问题。然后检查是否 空气氧混合器故障或氧电池消耗。如是呼吸机故障，应立即更空气氧混合器故障或氧电池消耗。如是呼吸机故障，应立即更 换。换。 呼吸机使用及管理 三三 呼吸机的清洁、保养与维护呼吸机的清洁、保养与维护 1 1 呼吸机消毒、保养目的呼吸机消毒、保养目的 避免交叉感染避免交叉感染 。 延长呼吸机寿命延长呼吸机寿命 呼吸机价格昂贵，妥善消毒保养可以延长仪呼吸机价格昂贵，妥善消毒保养可以延长仪 器使用寿命。器使用寿命。 提高抢救的成功率提高抢救的成功率 每次使用后将呼吸机消毒保养完好，每天每次使用后将呼吸机消毒保养完好，每天 专人维护，准备随时使用，可赢得抢救患者生命的宝贵时间。专人维护，准备随时使用，可赢得抢救患者生命的宝贵时间。 2 2呼吸机使用过程中的维护呼吸机使用过程中的维护 经常检查添加湿化罐内湿化水，使湿化水保持在正常基线范经常检查添加湿化罐内湿化水，使湿化水保持在正常基线范 围内。围内。 集水瓶处于朝下方向并处于呼吸机回路最低位置，随时倾倒集水瓶处于朝下方向并处于呼吸机回路最低位置，随时倾倒 集水瓶内的水，避免水反流入机器或患者气道内。集水瓶内的水，避免水反流入机器或患者气道内。 查查查查看集水瓶是否接看集水瓶是否接紧紧紧紧，管道是否漏气，有无打折。，管道是否漏气，有无打折。 查查查查看空气看空气进进进进气口端或空气气口端或空气压缩压缩压缩压缩 机出气端的汽水分离有无机出气端的汽水分离有无积积积积水水 ，机器的散，机器的散热热热热通通风风风风口有无堵塞口有无堵塞现现现现象，如果使用象，如果使用单压缩单压缩单压缩单压缩 机供气的机供气的 ，压缩压缩压缩压缩 机通机通风风风风口口过滤过滤过滤过滤 网和网和进进进进气口气口过滤过滤过滤过滤 海海绵应绵应绵应绵应 每周清洗。每周清洗。 呼吸机使用及管理 呼吸机的呼吸机的轮轮轮轮子子应锁应锁应锁应锁 住，防止机器移住，防止机器移动动动动。 电电电电源插源插头应头应头应头应 插的牢插的牢稳稳稳稳，不宜把，不宜把过过过过多插多插头头头头插在一个插在一个 插板上，不能插在插板上，不能插在带带带带开关的插座板上。开关的插座板上。 长时间长时间长时间长时间 使用呼吸机使用呼吸机应应应应每周更每周更换换换换呼吸机管道。呼吸机管道。 （三）呼吸机使用后的保养和维护（三）呼吸机使用后的保养和维护 1 1 呼吸机应专人保管，保养。呼吸机应专人保管，保养。 2 2 定期检查、定期通电检查。定期检查、定期通电检查。 3 3 漏气检验，报警系统检测及呼吸机附加设施检查。漏气检验，报警系统检测及呼吸机附加设施检查。 胸腔闭式引流 当胸膜腔内因积 液或积气形成高 压时,胸膜腔内的 液体或气体可排 至引流瓶内。 当胸膜腔内恢复 负压时，水封瓶 内的液体被吸至 引流管下端形成 负压水柱,阻止空 气进入胸膜腔。 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流 体位 半卧位，以 利呼吸和引流。 鼓励病人进行有 效咳嗽和深呼吸运 动，利于积液排出 ，恢复胸膜腔负压 ，使肺扩张。 胸腔闭式引流 保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封 ，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶 时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格 执行无菌操作规程，防止感染。 维持引流通畅 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面 60cm-100cm。引流瓶不应高于病人胸腔，定时挤压引流 管， 30-60分钟1次 ，挤压方法为：用止血钳夹住排液管 下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流 出。 观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中 的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽 时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的 大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出 现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引 流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶 短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。 胸腔闭式引流 妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时， 引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱 波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流 量应小于80MLh，开始时为血性，以后颜色为 浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色 或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有 活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录 引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。 胸腔闭式引流 脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭 伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协 助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引 流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作 更换整个装置。 拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜 色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML ，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸 困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏 气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密 封，胸带包扎一天。 拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏 气、渗液、出血、皮下气肿等症状. 1在行纤支镜检查前，应做好治疗计划和各项准备工作，如充 分吸氧，建立液体通道，准备急救药品，心电和血氧的监测监 护。 2纤支镜操作要轻，但进镜要快，如果支气管内仅为大量较稀 薄痰液，可边进镜边吸引，每次吸引不应超过10秒钟，因纤支 镜影响病人通气功能，可连续间断吸引，直到把支气管内痰液 彻底抽吸干净为止，对较粘稠的痰液，可在吸引的同时向支气 管内注入含有糜蛋白酶、抗生素和盐水的混合液，以稀释痰液 ，有利吸引。 Description of the contents 纤支镜检查 并发症 1 出血 ：最常见并发症，出血量少，不需特殊治疗， 术前用1%麻黄碱滴鼻可防止鼻出血，个别病人因活检或刷检 而引起大出血，术前应常规检查血小板及出凝血时间 2 麻醉药物过敏：麻醉充分是纤支镜检查基本条件，不当的麻 醉可致严重并发症，甚至造成死亡，选择适宜的麻醉药浓度、 用量。 3 呼吸困难：纤支镜检查时，病人都有一定的呼吸困难，尤其 精神高度紧张者，在术前和术中应给予吸氧，尽量缩短检查时 间，密切观察病人末梢色泽、呼吸、脉搏情况。 4 心脏并发症：最严重为心跳骤停，检查前做好心电图检查， 最好在心电监护下进行。 5 气胸：一般活检和刷检不易引起气胸，少量气胸不用处理， 可自行吸收，积气量大，可用胸腔闭式引流术 纤支镜检查 肺泡灌洗：在全麻下经双腔气管导管实行一侧肺通 气，另一侧肺灌洗的方法，灌洗液用37度的生理盐 水，每次灌洗200500ml直至液体回收清亮，通常 需要的溶液总量为500012000ml，灌洗治疗后 ，多数患者的呼吸困难和肺功能显著改善或恢复正 常，X胸片可变清晰，少数患者复发，可再做肺灌洗 。 纤支镜检查 00 01 02 03 04 05 06 07 00 01 02 03 04 05 06 07 1.正确评估镇静效果，严密监测病情变化 ，使患者安静合作 ，有一定程度的睡眠，但易被唤醒。持续动态监测心率、血 压、呼吸、SaO2等指标变化。注意观察意识状态。 2.保持环境安静，减少应激因素 合理设置呼吸机、监护仪 的报警减少仪器设备的不必要噪音，注意各项管道的正确放 置，注意排除刺激患者的不良因素，注意保护患者，必要时 用约束带防止拔出导管出现意外等。 3.做好基础护理 卧气垫床，保持床单位的清洁、平整、干 燥；每2h翻身一次，同时协助患者在床上做双上肢上举，足 背屈曲，抬高下肢等肢体活动，增加全身肌肉力量，促进血 液循环，改善肺通气。防止口腔分泌物或呕吐物引起窒息及 吸入性肺炎。 4.正确选择呼吸机通气模式和参数 在镇静后，要根据镇静 评估结果和病情变化，调整呼吸机的通气模式和参数 5.加强人工气道管理。 Year 镇静镇痛及循环支持护理 00 01 02 03 04 05 06 07 00 01 02 03 04 05 06 07 升压药应用护理 1循环状况：较大剂量时，可以增加左心室后负荷、肺动 脉压、肺阻力，注意观察左心功能情况。还可以使患者的尿 量减少，甚至肾功能的损害。建议使用有创动脉压监测并监 测肾功能。 2.穿刺血管：有些患者会出现穿刺血管的疼痛及沿穿刺血管 走向的皮肤苍白，应尽快更换穿刺部位，必要时建议使用深 静脉；有些患者穿刺部位肿胀时，虽然套管针回血较好，也 易造成皮下坏死，应给予注意。 3在使用较大剂量时，如果因某种原因需要重新静脉穿刺， 应密切观察患者的情况。 4有研究表明，口服多巴胺激动药时不得已与苯妥英钠同时 注射时，可以产生低血压及心动过缓；多巴胺在碱性环境下 药效被降低。 6密切观察生命体征变化。 Year 镇静镇痛及循环支持护理 中心静脉置管、CVP监测护理 中心静脉压 代表右心房或上、下 腔静脉近右心房的压 力 是右心室功能和血容 量的常用监测指标 正常值0.491.18KPa (5-12cmH2O) (1cmH2O=0.75mmHg) 机械通气时升高 35 cmH2O 中心静脉置管、CVP监测护理 影响因素 胸腔压力：气胸、胸腔积液/血、纵隔气肿；正压机械 通气 ，高PEEP； 心包积血/液 静脉系统张力 适应症 各种大手术的术前术后监测。 复合创伤和大面积烧伤病人监测，治疗输液通道。 各种原因引起的休克或心血管功能不稳定者的监测。 急性心梗、心力衰竭、急性肺水肿、肺栓塞等内科急症。 用于诊断和鉴别诊断心率快、少尿、低血压的原因，帮助 判断心功能。 指导血管活性药物，强心利尿药等的应用和监测疗效。 中心静脉置管、CVP监测护理 并发症 局部血肿、乳糜胸、血栓形成、局部感染、血、 气胸 、导管误置 空气栓塞、导管相关感染 相对禁忌症 严重出凝血功能障碍（如DIC，血液病），因可 致穿刺点出血不止，或在插管处形成血肿，严重 者可失血百毫升以上，可在补充凝血因子有效纠 正凝血功能障碍基础上谨慎穿刺，注意勿损伤动 脉。 对局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等情况下， 不能在有病变的部位插管。 CVP监测临床意义 CVPBP可能原因处理原则 低低血容量不足补液 低正常血容量相对不足适当补液 高正常容量血管过度收缩扩血管 高低心功能不全 心包填塞 强心利尿扩 血管 正常低心功能不全容量过多或不足补液试验 中心静脉置管、CVP监测护理 保持穿刺部位清洁干燥，穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖，最 好用透气良好敷贴，每日更换一次，如有潮湿或脏物污染等情 况，须及时更换；无菌透明敷料3天更换。消毒：先乙醇清洁 ，然后用碘伏消毒3遍待干后，贴膜覆盖。贴膜记录更换时间 、导管刻度、置管时间及置管人姓名。 输液器管道三通接头等24小时更换； 管路冲洗液24小时更换 严格遵守无菌操作 连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱失血； 保持导管通畅，定时冲洗导管,脉冲正压冲洗导管，堵塞时， 用尿激酶边推边抽，溶解导管内血凝块，严禁将血凝块推入血 管。或用肝素液注入管腔关闭30分钟，使血栓与肝素相溶， 切忌加压冲管。 中心静脉置管、CVP监测护理 零点与CVP 测压时零点位置与患者体位： 与右心房保持在同一水平 平卧位 腋中线第四肋间 半坐卧位 锁骨中线第二肋间或腋中线 坐位 右侧第二肋间 l导管相关感染：如穿刺部位有红肿、疼痛等炎症反应和较多渗出脓 性分泌物、高热、寒战等感染征象，应拔除导管，并无菌方法提取导 管尖端及血标本培养 CVP随PEEP的增加而升高 CVP与PEEP呈显著正相关 （直线相关系数r=0.992） 同一水平PEEP不脱机时 CVP高于脱机时的 机械通气与CVP 中心静脉置管、CVP监测护理 其他影响因素 气泡、脂肪乳、接头方向、输液 双腔深静脉输液办法 主腔 侧腔 CVP 血管活性药物 其他泵入药物 5%葡萄糖（输液泵） 胶体液，大分子液 MG3 脱水药，抗生素 入壶药 （可接三通）5%葡萄糖 封管护理及拔管护理 封管护理：SASH原则：S-生理盐水 A-药物注射 S-生理盐水 H-肝素盐水 拔管护理：消毒后拔管，局部按压5-10分钟，用力均匀、适 中。穿刺部位纱布覆盖3天以上。 电复律术 行电复律术时术中配合： 1平卧，取下假牙，开放静 脉通路。 2连接心电图、心电监护仪、 示波器，术前作全导心电图 。 3检查除颤器同步性能。 4地西泮1030mg，如病人 处于昏睡状态，注入前先用 面罩吸氧1015分钟。 5按医嘱选择正确的电能量： 一般房颤150250J，房扑 和室速100150J，室上速 50100J，室颤200360J. 6观察病情及心律转复情况。 术后护理 1病人绝对卧床24小时。 2密切观察病情。 1）持续24小时心电监测，观 察神志、血压、心律、呼吸。 2）电击局部皮肤有无灼伤。 3）有无脑动脉栓塞和肺水肿 等并发症；脑栓塞于术后24 48小时内最易发生。 3常规低流量鼻导管吸氧。 4继续按时服用抗心律失常药 物，以维持窦性心律。 5 保留静脉通道；备齐抢救药 物及仪器设备 电复律术 同步电复律适用于室速、房扑、 房颤，应注意： 1同步电复律必须选择QRS波直 立，R波幅最大导联。 2首次紧急电击复律所使用的能 量应在1焦耳/公斤以下，有时甚 至低至10焦耳也能有效。 3除颠仪必须放在同步位置上。 4如第一次复律不成功，第二次 复律可以12焦耳/公斤。 5如果在准备同步电复律时出现 室颤，应立即按室颤处理。 6电复律前使用抗心律失常药能 提高复律成功率，减少复律所需 电能，维持复律后窦性心律，急 诊电复律时，静脉使用胺碘酮 3mg/kg。同时纠正电解质及酸 碱失衡。 非同步电复律仅用于室颤 1确定除颤仪在非同步位置上。 2再次核对心电图以证实有室颤 。 3检查无任何人与患者有直接或 间接接触后，适当加压于两电极 同时用两手拇指同时压下放电开 关，此时可见病人有全身骨骼肌 收缩，是放电成功的表现，如无 骨骼肌收缩，则应检查仪器安装 是否正确。 4重复检查心电图，如室颤仍然 存在，则应立即重复电击一次。 5如果心电节律性恢复，应立即 检查脉搏，若脉搏不能触及，须 立即开始基础生命支持。 6如果二次除颤不成功，立即继 续心肺复苏，给氧，肾上腺素， 碳酸氢钠等，然后行三次除颤 肠内营养的输注方式： 1.一次性投给 将营养用注射器缓慢地注入喂养管内，每次 200Ml,每天6-8次。 2.间歇性重力输注 将营养液置于输液瓶或塑料袋中，经 输液管与肠道喂养管连接，藉重力将营养液缓慢滴入胃肠 道内，每天 4-6次，每次250ml-500ml，速度为20ml- 30ml,每次持续30-60分钟。 3.连续经泵注 用输液泵将要素饮食输入胃和小肠内的方 法，使用于十二指肠或空肠近端喂养病人。临床上多主张 采用此方式进行肠内营养治疗。开始输注时速度宜慢，浓 度宜低，从40-60ml逐渐增至100-150ml，浓度亦逐渐增 加，以便胃肠道逐步适用，耐受肠道营养液。 肠内营养、胃肠减压护理 肠内营养的护理： 1.弄清EN输注途径。严防将减压引流管误为EN喂养管 。 2.注意营养液的浓度、速度、温度和容量。 开始输注时应遵循浓度从低到高、容量由少到多、速 度由慢到快的原则。一般开始可先输低浓度的EN液 500ml/d，如病人无不适，可逐日增加量及浓度。速度 开始时要慢，30-60ml/h为宜，以后增加至80ml/h，3-5 天后可达100ml/h左右。一周可增至病人所需营养量。 用输液泵控制输注速度。营养液的温度以37 左右为 宜。可将输注管通过热水瓶加温或采用电加热器加温。 肠内营养、胃肠减压护理 3.严密观察病情及监测水电解质状况 3.1 准确记录24小时出入量 ， 尤其是尿量及胃肠道丢失量。严密 监测血、 尿电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱。 3.2 观察糖代谢状况 测尿糖2-3次/d，测血糖1次/d,发现异常及时 处理。 3.3 观察并发症：腹泻、腹胀、肠痉挛、恶心呕吐和便秘等。选 用含膳食纤维的EN制剂，可控制腹泻和便秘的发生。 防止管道 堵塞 每次喂养前后均要用30-50ml的温水或盐水冲洗管道，持续 滴注时每4h冲洗一次。 返流、误吸与肺部感染：对昏迷、吞咽 和咳嗽反射减弱的病人要防止返流、误吸。一旦误吸应立即停止输 注。 4. 评估营养状况。每天留24尿测定氮平衡，每周称体重1-2次；测 定血浆蛋白1次周，测定上臂臂围等参数。 5肠