心律失常课件_18

心 律 失 常 Cardical arrhythmia 心 律 失 常 教学目的： 1：掌握常见心律失常的原因，临床表现，诊疗原则 。 2：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。 本讲重点： 常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。 难点： 常见心律失常的心电图特征及原理。 一.概述 心律失常（cardiac arrhythmia）： 指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲 动传导等任一项异常。 冲动的起源 心脏传导系统的解剖 心律失常的心律失常的定义定义 vv 频率异常频率异常 vv 节律异常节律异常 vv 起源异常起源异常 vv 传导异常传导异常 心律失常的心律失常的分类分类 1 1、冲动形成异常、冲动形成异常 QQ 窦房结心律失常窦房结心律失常 QQ 异位心律异位心律 被动性：被动性： 逸搏、逸搏心律逸搏、逸搏心律 主动性：主动性： 期前收缩、心动过速、扑动期前收缩、心动过速、扑动 和颤动和颤动 2 2、冲动传导异常、冲动传导异常 JJ生理性：生理性： LL病理性病理性: : 窦房窦房传导阻滞传导阻滞 房内房内传导阻滞传导阻滞 房室房室传导阻滞传导阻滞 房室间传导途径异常房室间传导途径异常 : : WPWWPW 心 律 失 常 心脏本身因素： 冠心病，风心病，心肌梗塞 非心脏因素： 电解质紊乱，手术，醉麻药物 心律失常病因和分类 二、心律失常的分类 冲动起源异常 冲动传导异常 缓慢型心律失常 快速型心律失常 按病理生理分类临床心率变化分类 二、心律失常的分类-冲动起源异常 二、心律失常的分类-按其发作时心率的快慢 分 三、心律失常的发生机制 生理性：干扰及房室分离、 病理性：房内传导阻滞、窦房传导阻滞 、房室传导阻滞(III III ) 、室内传导阻滞( 左、右束支阻滞，分支阻滞) 快速性心律失常 过早搏动：房性、房室交界性、室性 心动过速： 窦性心动过速 室上性 室性 扑动和颤动： 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动 可引起快速性心律失常的预激综合征 缓慢性心律失常 窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻 滞、 病态窦房结综合征 房室交界性心律 心室自主心律 传导阻滞 房室传导阻滞 心室内传导阻滞 心律失常的发生机制 1.冲动形成的异常 2.冲动的传导异常 四.心律失常的诊断 1.病史 2.体征：s1、s4 3.ECG 4.Holter 心律失常的诊断 5.Xray 6.超声 7.心脏电生理检查 希氏束图 窦房结功能测定 心脏起博刺激术 8.心室晚电位（late ventricular potential ） 五.常见心律失常 扑动 颤动 阵发性 心动过速 早搏 房室 传导阻滞 室 内 阻滞 窦性 心律失常 窦性 停搏 窦房 阻滞 病窦 综合征 心 律 失 常 窦性心律失常窦性心律失常 窦性心律和窦性心律失常窦性心律和窦性心律失常 窦性心律窦性心律 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 窦性心律失常 什么是窦性心律： 1.心率60100次/分 2. PI， PII , avF直立 ；PavR倒置 3. PR 间期0.12” 窦性心律失常 窦窦 速 （sinus Tachycardia） 窦窦 缓缓 （sinus bradycardia） 窦窦性心律不齐齐 （sinus arryhthmia ） 心率 100次/分 0.12” P I、II、avF直立、 avR倒置 同左同左 PR 0.12” 同左同左 病因 紧张紧张 ，发热发热 、药药物 、 甲亢、贫贫血、心衰、 心肌炎 老年、睡眠、颅颅高 压压， 高钾钾、甲低 、药药物、冠心病、 心肌病、病态窦态窦 常与呼吸周期有关 1 1、窦性心律、窦性心律 CC窦性窦性P P波：波： I I、 、aVFaVF、V V4 4 V V6 6 直立，直立，aVRaVR 倒置倒置 CCP-R P-R 间期：间期：0.120.20s0.120.20s； CC频率：频率：6060100100次次/ /minmin CC同导联的同导联的P-PP-P间期差值应间期差值应0.12s0.12s 3 3、窦性心动过缓、窦性心动过缓 CC窦性心律：频率窦性心律：频率100100次次/min/min（成年人）。成年人）。 CCP-RP-R间期、间期、QRSQRS及及Q-TQ-T时限：缩短。时限：缩短。 CC可继发可继发STST段轻度压低和段轻度压低和 T T 波低平。波低平。 CC见于运动、激动、发热、疼痛、失血、甲亢、见于运动、激动、发热、疼痛、失血、甲亢、 心力衰竭等。心力衰竭等。 4 4、窦性心律不齐、窦性心律不齐 CC窦性心律的起源不变，但律不齐窦性心律的起源不变，但律不齐， 同导联上同导联上P-PP-P间期差间期差 0.12s 0.12s。 CC多与呼吸周期有关，称呼吸性窦不齐，多见于青少多与呼吸周期有关，称呼吸性窦不齐，多见于青少 年或植物神经功能失调者年或植物神经功能失调者. . CC少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况. . 窦性停博（sinus arrest） 病因： 1、窦房结功能低下 2、药物（洋地黄，奎尼丁等） 3、迷走张力 表现： 1、长pp与短pp之间无倍数关系 2、可出现逸搏或逸搏心律 3、头晕，昏厥 Adamsstokes征 5 5、窦性停搏、窦性停搏 CC规律窦律中，迷走神经张力增大或窦房结障碍，在规律窦律中，迷走神经张力增大或窦房结障碍，在 一段时间内窦房结停止发放激动。一段时间内窦房结停止发放激动。 CC规则的规则的P-PP-P间距中突然出现间距中突然出现P P波脱落波脱落，形成长，形成长P-PP-P间间 距，且距，且长长P-PP-P间距与正常间距与正常P-PP-P间距不成倍数关系间距不成倍数关系。 CC窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。 窦房阻滞（sinus atrial block） 窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房， 引起心房和心室停博。 病 因： 心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物 （洋地黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾） 表 现： 只有II度才能在ECG表现 1.长pp是窦性pp的倍数，或出现文氏现象 2.PP进行性缩短，直至出现长pp间期（该pp间 期短于基本pp间期2倍） 3.约2/3的病人伴有快速心律失常 4.头昏，晕厥 病窦综合征：概念和特征 概念： 由窦房结或周围组织的器质性病变导致功 能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状 的综合病征。 特征： 心动过缓，合并快速心律失常反复发作 ，称心动过缓心动过速综合征 （bradycardia tachycardia syndrome） 病窦综合征：病因 特发性 器质性心脏病 药物 电解质紊乱 手术损伤 病窦综合征：表现 病程缓慢(510年),脏器供血不足为主要表 现，头昏, 乏力失眠，记忆力下降，严重者 致AdamsStokes 综合征 ECG：严重窦缓，窦性停博，窦房阻滞，慢 快综合征，慢房颤在电复律后不能恢复 窦性心律,持久，慢性房室交界区逸博心律. CC持续窦缓，持续窦缓，心率心率1次/分 或 30次/h） 级 多源性室早 级 A . 反复、多发、成对 B . 室性阵发 级 RonT（T波峰前30mS为心室易颤期） ZZ 出现的形式出现的形式（1 1） ： 偶发性偶发性期前收缩期前收缩 多发性多发性期前收缩期前收缩 频发性频发性期前收缩期前收缩 联律性：二联律、三联律联律性：二联律、三联律 二联律二联律 三联律三联律 ZZ 出现的形式出现的形式（2 2）： 多源性多源性期前收缩期前收缩 - -指在同一导联中出现二种或二种以上形态及指在同一导联中出现二种或二种以上形态及 联律间期互不相同的异位搏动。联律间期互不相同的异位搏动。 插入性插入性期前收缩期前收缩 ZZ 出现的形式出现的形式（3 3）： 插入性插入性期前收缩期前收缩 - -指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前 收缩。收缩。 ZZ 代偿间歇代偿间歇 期前收缩后出现的较正常心动周期长的间歇。期前收缩后出现的较正常心动周期长的间歇。 室性异位激动，为室性异位激动，为完全性代偿间歇完全性代偿间歇。 早早 搏前后两个窦性搏前后两个窦性P P波的间隔波的间隔=正常正常P-PP-P间隔的二倍间隔的二倍 房性异位激动，多为房性异位激动，多为不完全性代偿间歇不完全性代偿间歇。早早 搏前后两个窦性搏前后两个窦性P P波的间隔波的间隔0.12“ 0.12s0.12s 3.3.提早出现的提早出现的QRSQRS波形态正常波形态正常 4.4.代偿间歇不完全代偿间歇不完全 n n P P波落入前一个波落入前一个T T波时，其后无波时，其后无QRSQRS，称房早未下传称房早未下传 。 n n 房性期前收缩下传左右束支时发生不同步现象，可房性期前收缩下传左右束支时发生不同步现象，可 因室内差异性传导而致因室内差异性传导而致QRSQRS波增宽变形。波增宽变形。 房性期前收缩伴室内差异传导 （2 2）房）房室交界性期前收缩室交界性期前收缩 1. 1.提前出现基本正常的提前出现基本正常的QRSQRS波波 2.QRS2.QRS波前、后可见逆行波前、后可见逆行PP波（波（ aVRaVR直立，直立，I I、 、aVFaVF、V V4 4 V V 6 6 倒置） 倒置） 3. P-R3. P-R间期间期0.12s0.12s 3.T3.T波多与主波方向相反波多与主波方向相反 4.4.代偿间期完全代偿间期完全 5. 5. 提早出现的提早出现的QRSQRS波前无波前无P P波，而窦性波，而窦性P P波可巧合波可巧合 于早搏波的任意位置上。于早搏波的任意位置上。 X 2XX 2X R on TR on T现象现象 室性早搏室性早搏的的QRSQRS波群恰好落在窦性心律的波群恰好落在窦性心律的T T波波 上，此时为易激动期，可诱发短阵室速，为危上，此时为易激动期，可诱发短阵室速，为危 险性心律失常的先兆。险性心律失常的先兆。 P P波波P-RP-R间期间期QRSQRS波群波群代偿间歇代偿间歇 房房性性 早早搏搏 异异形形 P P波波 0.12s0.12s正常形态正常形态不完全不完全 房室交界性房室交界性 早搏早搏 逆行逆行 P P波波 1 1 5050次次/min/min - - 心室率多规则心室率多规则 2 2、阵发性心动过速、阵发性心动过速 ZZ 分类：分类： - -阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 . . 房性房性 . . 交界性交界性 - -阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 因P波不易辨认 统称为室上性 阵发性心动过速 ：病因 室上性： 1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。 2.亦可见于器质性心脏病。 室 性：多为器质性心脏病，药物中毒， 电解质紊乱。 阵发性心动过速 ：临床表现 室上性室 性 发发作突发突发 心率150-250次/分140-200次/分 QRS0.12 ST-T继发性改变继发性改变 心律绝对规则可整齐或相对不齐 症状乏力，头晕严重，呼吸困难，休克 阵发性心动过速 ：鉴别点 室上性阵速伴差传与室速 1.心动过速开始有无P波. 2.房室分离（室速常见）. 3.心室夺获是诊断室速的有力证据. 4.室性融合波提示室性心动过速. 5.QRS形态：0.14电轴左偏V1单向或双 向. 6.对兴奋迷走神经的反应，室上速敏感，室速 不敏感 （1 1）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 1. 1. 频率频率160160240240次次/min/min，律齐律齐 2.2.QRSQRS波形态基本正常波形态基本正常 3.3.常伴有继发性常伴有继发性ST-TST-T改变改变 V V 1 1 V V 6 6 发发 作作 前前 发发 作作 中中 V V 1 1 V V 6 6 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 1. 1. 频率频率150150220220次次/min/min，律可稍不齐；律可稍不齐； 2.2.QRSQRS波群宽大畸形，时限波群宽大畸形，时限0.12s0.12s；伴；伴ST-TST-T改变。改变。 3.3.如能发现如能发现P P波，波，P P波频率慢于波频率慢于QRSQRS频率，频率，P P与与R R无关无关 系系( (房室分离房室分离) )。偶尔心房激动夺获心室或发生室性融。偶尔心房激动夺获心室或发生室性融 合波。合波。 （2 2）阵发性室性心动过速）阵发性室性心动过速 F F为室性融合波为室性融合波 发发 作作 前前 发发 作作 中中 发发 作作 后后 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 室速室速(ventricular tachycardia)(ventricular tachycardia) vv 阵发性心动过速阵发性心动过速的临床表现的临床表现 - - 心悸、胸闷心悸、胸闷 - - 室性症状较重，可诱发头昏、晕厥室性症状较重，可诱发头昏、晕厥 vv 阵发性心动过速的临床意义阵发性心动过速的临床意义 - - 生理因素：生理因素：劳累、激动、烟酒过度劳累、激动、烟酒过度 - - 病理因素：病理因素： 器质性心脏病器质性心脏病、电解质紊乱电解质紊乱 - - 药物因素：药物因素：洋地黄过量洋地黄过量 扭转型室速扭转型室速 扭转型室速是一种严重的室性心律失常。发作时可扭转型室速是一种严重的室性心律失常。发作时可 见一系列增宽变形的见一系列增宽变形的QRSQRS波群以每波群以每3 31010个心搏围绕基个心搏围绕基 线不断扭转其主波正负方向，每次发作持续数秒到数线不断扭转其主波正负方向，每次发作持续数秒到数 十秒而自行终止，十秒而自行终止，易复发或转为心室颤动易复发或转为心室颤动。 临床表现为反复性心源性晕厥。临床表现为反复性心源性晕厥。 ZZ 定义：定义：为一种频率较心动过速更快的异为一种频率较心动过速更快的异 位快速心律失常，频率大于位快速心律失常，频率大于250250次次/ /分分 ZZ 分类分类 心房扑动心房扑动 atrialatrial flutter flutter 心房颤动心房颤动 atrialatrial fibrillation fibrillation 心室扑动心室扑动 ventricular flutterventricular flutter 心室颤动心室颤动ventricular fibrillationventricular fibrillation 心脏泵血功能下降心脏泵血功能下降 心脏失去排血功能心脏失去排血功能 室扑常很快室扑常很快室颤，而室颤室颤，而室颤是心脏停跳前征象是心脏停跳前征象 3 3、扑动与颤动、扑动与颤动 扑动 .颤动： 房 扑: 250-350 次/ 分 房 颤: 350-600 次/ 分 阵 发: 时发时止 慢 性: 持续不止达数月 室 扑: ventricular flutter 室 颤: ventricular fibrillation 对血流动力学的影响等于心室停搏 扑动 .颤动：病因 房 性: 最常见: 风心，Ms 其次: 冠心病 多见: 高心病，甲心，缩窄性心包炎，洋 地黄中毒。 室 性: 临终前，急性心梗，严重低钾。 扑动 .颤动：临床表现 1. 心室率快时有心悸， 胸闷， 恐慌。 2. 听诊有三个不一致。 3. 易引起血栓脱落栓塞。 室 扑：规则宽大心室波，150-250次/分 室 颤：完全不规则的波，150-500次/分 房扑房颤颤 P波消失，F波取代 消失，f 波取代 频率250350 350600 R-R传导 2:14:1 QRS间距不规则， 电压高低不一 （1 1）心房扑动）心房扑动 正常正常P P波消失，代之连续波消失，代之连续大锯齿状大锯齿状F F波波， F F波间波间 无等电位线，波幅无等电位线，波幅大小一致，间隔规整。大小一致，间隔规整。 频率为频率为250250350/min350/min。 以固定房室比例以固定房室比例(2(2：1 1或或4 4：1) 1)下传，下传，心室律规则心室律规则 。 QRSQRS波时限一般不增宽波时限一般不增宽。 （2 2）心房颤动）心房颤动 正常正常P P波消失，代之以波消失，代之以大小、形状各异大小、形状各异的的小小f f波波 ， （V1V1导联最明显）导联最明显） 频率频率350350600600次次/min/min 心室律绝对不规则心室律绝对不规则（R-RR-R间期不等）间期不等） QRSQRS波一般不增宽波一般不增宽 心房颤动心房颤动 （3 3）心室）心室扑扑动动 无正常无正常QRS-TQRS-T波群波群，代之以连续快速而相对规则，代之以连续快速而相对规则 的的大振幅波动大振幅波动。 频率频率200200250250次次/min/min。 心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心 室扑动一般具有两个条件：室扑动一般具有两个条件： 心肌明显受损，缺氧或代谢失常；心肌明显受损，缺氧或代谢失常； 异位激动落在易颤期。异位激动落在易颤期。 心脏失去排血功能。心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是室扑常不能持久，不是 很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。 （4 4）心室）心室颤颤动动 QRS-TQRS-T波群完全消失，波群完全消失， 出现出现大小不等、极大小不等、极 不匀齐的低小波不匀齐的低小波 频率频率200200500500次次/min/min 200200500500次次/min/min200200250250次次/min/min 搏搏 速速 扑扑 颤颤 室上性室上性 160240 250350 350600160240 250350 350600 室室 性性 150220 200250 200500150220 200250 200500 缓慢心律失常缓慢心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律 缓慢心律失常缓慢心律失常 ZZ 定义定义 激动经房室交界下传时出现传导的延迟或阻断。激动经房室交界下传时出现传导的延迟或阻断。 1 1、房室传导阻滞、房室传导阻滞（atrioventricularblock ，AVB） ZZ 分类分类 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞（ I Io o AVBAVB） 传导延缓传导延缓 二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞（IIII o o AVBAVB） 部分激动传导中断部分激动传导中断 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞（IIIIII o o AVBAVB） 传导完全中断传导完全中断 又称又称完全性完全性房室传导阻滞房室传导阻滞 房室传导情况表现在房室传导情况表现在P P与与QRSQRS波的关系波的关系上上 房室传导阻滞： 阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支 病 因：迷走，冠心病，高血压，心肌疾病， 瓣膜病，先心病，药 物。 表 现： 第 一 度：S1，P-R延长。 第 二 度：心搏脱漏，S1强弱不一。 第 三 度：节律点高室率快，40-60次/分 节律点低室率慢，40以下易导 致Adamsstoke综合征 （1 1）一度房室传导阻滞）一度房室传导阻滞 I Io o AVBAVB P-RP-R间期间期0.20s0.20s但但恒定，恒定，老年人老年人0.22s0.22s， 或或 二次二次ECGECG比较，心率无变化而比较，心率无变化而P-RP-R间期间期延长延长0.04s0.04s I Io o AVBAVB （2 2）二度房室传导阻滞）二度房室传导阻滞 IIII o o AVBAVB ZZ 心电图特点：心电图特点：部分部分P P波后波后QRSQRS波脱漏波脱漏 ZZ 分类分类 二度二度 I I 型房室传导阻滞型房室传导阻滞（ IIII o o IAVBIAVB ） 又称文氏又称文氏I I型型( (MorbizMorbiz I I型型) ) 多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好 二度二度IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞（IIII o o IIAVBIIAVB） 又称莫氏又称莫氏IIII型型( (MorbizMorbiz II II型型) ) 多属器质性损害，病变多位于房室束远端或束支部分，易多属器质性损害，病变多位于房室束远端或束支部分，易 发展为完全性房室传导阻滞，预后差。发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 （2.12.1）二度）二度 I I 型房室传导阻滞型房室传导阻滞 IIoIAVB (Morbiz I型) P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至1个P波 后脱漏1个QRS波群。漏搏后，P-R间期缩短， 之后又逐渐延长。 间歇性地P波不能下传 漏搏前P-R间期进行性延长 IIoI AVB （2.22.2）二度）二度IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞 IIoIIAVB (Morbiz型) P-RP-R间期恒定间期恒定（正常或延长），部分（正常或延长），部分P P波后无波后无QRSQRS波群波群 IIoIIAVB 间歇性地P波不能下传 漏搏前P-R间期恒定 2 2：1 1房室传导阻滞房室传导阻滞 二度房室传导阻滞的程度按二度房室传导阻滞的程度按P P波数与下传的波数与下传的P P波数比例来波数比例来 表示，表示，高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞指指半数及以上半数及以上P P波未下传。波未下传。 （3 3）三度房室传导阻滞）三度房室传导阻滞 IIIIII o o AVBAVB P P波波规律规律出现，出现，QRSQRS波亦波亦规律规律出现，出现， 但但 两者无关系两者无关系( (P-RP-R间期不固定间期不固定) ) 心房率高于心室率心房率高于心室率 交界性逸搏交界性逸搏 三度房室传导阻滞伴逸搏三度房室传导阻滞伴逸搏 室性逸搏室性逸搏 IIIIII o o AVBAVB 室 内 阻 滞： 病 因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如 CRBBB。 表 现：CRBBBS1，S2宽分裂、 CLBBBS1， S2逆分裂、 W.P.W (preexatation syndrome) Kent 束 James纤维 Mahaim 纤维 ECG:P-R 缩短，QRS0.11,波， 继发性 ST-T改变。 A 型： V1-V6 主波向上 B 型： V1主波向下，V6主波向上 完全性左束支传导阻滞 图片 完全性右束支传导阻滞 图片 逸搏逸搏 ZZ 定义与发生机制定义与发生机制 当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏 或节律明显减慢时（如病窦综合征或节律明显减慢时（如病窦综合征), ), 或者因传导或者因传导 障碍而不能下传时（如障碍而不能下传时（如度房室传导阻滞），或度房室传导阻滞），或 者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇 ），），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动 ，激动心室，激动心室。 2 2、逸搏与逸搏心律、逸搏与逸搏心律 逸搏：延迟出现的单个或两个心搏逸搏：延迟出现的单个或两个心搏 逸搏心律：连续逸搏心律：连续3 3个或个或3 3个以上的逸搏个以上的逸搏 ZZ 分类：分类： 房性逸搏房性逸搏 交界性逸搏交界性逸搏 室性逸搏室性逸搏 临床多见 （1 1）房性逸搏）房性逸搏 较长间歇较长间歇后出现房性后出现房性PP波波 P-RP-R间期间期 0.12s0.12s QRSQRS波群正常波群正常 房性逸搏连续出现3次或3次以上；频率5060次/min ；称房性逸搏心律。 较长间歇较长间歇后出现交界性后出现交界性QRSQRS波群，波群， 逸搏逸搏QRSQRS波群前后可见相关性逆行波群前后可见相关性逆行PP波，或者无波，或者无PP 波波 逸搏距前一个逸搏距前一个QRSQRS波群时距较固定波群时距较固定 交界性逸搏连续出现3次或3次以上；频率4050 次min；为交界性逸搏心律 （2 2）交界性逸搏）交界性逸搏 较长间歇后出现室性较长间歇后出现室性QRSQRS波群波群; ; QRS QRS波群宽大畸形，时限波群宽大畸形，时限0.12s;0.12s; 室性逸搏前无相关室性逸搏前无相关P P波波 室性逸搏连续出现室性逸搏连续出现3 3次或次或3 3次以上，心率次以上，心率20402040次次/min/min ，常伴有室性节律不齐，为室性逸搏心律。常伴有室性节律不齐，为室性逸搏心律。 （3 3）室性逸搏）室性逸搏 预激综合征预激综合征 ZZ 定义定义 预激综合征预激综合征 在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路 传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先 激动，形成预激综合征。激动，形成预激综合征。 旁路传导束旁路传导束 bypass tractbypass tract ZZ 类型类型 1 1）KentKent束即房束即房- -室旁路室旁路, , 形成形成KentKent预激综合征预激综合征 (WPW(WPW综合征综合征) ) 2 2）JamesJames束即房束即房- -结、房结、房- -束旁路，束旁路， 形成形成 JamesJames预激综合征预激综合征 (LGL(LGL综合征综合征) ) 3 3）MahaimMahaim束即结束即结- -室、束室、束- -室旁路，室旁路， 形成形成 MahaimMahaim预激综合征预激综合征（MahaimMahaim综合征）综合征） 预激综合征发生机制与心电图表现预激综合征发生机制与心电图表现 1、 WPW综合征 P-RP-R间期缩短间期缩短0.12s0.12s； P-JP-J间期正常；间期正常； 出现继发性出现继发性ST-TST-T改变。改变。 3 3、MahaimMahaim型预激综合征型预激综合征 P-RP-R间期正常间期正常 QRSQRS波起始部波起始部可见预激波、可见预激波、 QRSQRS增宽增宽0.12s0.12s；可伴继发性可伴继发性ST-TST-T改变。改变。 2 2、LGLLGL综合征，又称短综合征，又称短P-RP-R综合征综合征 P-RP-R间期间期0.12s0.12s QRS QRS起始部起始部无预激波无预激波。 电解质紊乱电解质紊乱 和药物影响和药物影响 1 1高钾血症高钾血症( (hyperkaltniahyperkaltnia) ) 血钾升高至血钾升高至6-7mmol6-7mmolL L，出现出现T T波高尖波高尖，基，基 底部变窄，呈帐篷状，以胸前导联明显；底部变窄，呈帐篷状，以胸前导联明显； 血钾升高血钾升高8mmol8mmolL L，T T波继续升高，波继续升高，QRSQRS 波开始逐渐增宽波开始逐渐增宽，P-RP-R及及Q-TQ-T间期延长，间期延长，P P波增波增 宽、宽、R R波电压降低及波电压降低及S-TS-T段压低，直至段压低，直至P P波消失波消失； 血钾升高血钾升高10mmoL10mmoLL L，QRSQRS波群明显增宽波群明显增宽、 畸形，畸形，T T波不再升高；波不再升高；心室自主节律不规则心室自主节律不规则，时，时 有室性期前收缩和室性心动过速；随后有室性期前收缩和室性心动过速；随后R R波缩小波缩小 ，S S波增深，波增深，QRSQRS波与波与T T波不易辨认，形成双向波波不易辨认，形成双向波 浪形；浪形； 可出现窦可出现窦- -室传导、室性自主心律，最后出现室传导、室性自主心律，最后出现心室心室 颤动或心室停搏颤动或心室停搏 2 2低钾血症低钾血症 血钾血钾3mmol3mmolL L，U U波开始增高，以波开始增高，以、V3V3导联导联 最明显最明显； 血钾血钾2.5mmol2.5mmolL L，U U波振幅可与波振幅可与T T波等高，呈波等高，呈 驼峰状驼峰状 血钾进一步降低时，血钾进一步降低时，U U波完全与波完全与T T波融合，波融合，STST段开段开 始压低始压低； Q-TQ-T间期或间期或Q-T-UQ-T-U间期明显延长间期明显延长 出现频发或多源性期前收缩、室性期前收缩、出现频发或多源性期前收缩、室性期前收缩、 房性心动过速伴房室传导阻滞、单行性或尖端扭房性心动过速伴房室传导阻滞、单行性或尖端扭 转型室性心动过速转型室性心动过速 3 3洋地黄效应洋地黄效应(digitalis effect)(digitalis effect) 心电图特征心电图特征 ：S-TS-T段下垂段下垂 型压低型压低；T T 波呈低平或波呈低平或 倒置，倒置，ST-TST-T 呈呈“鱼钩型鱼钩型 ”；Q-TQ-T间间 期缩短期缩短 4 4洋地黄中毒洋地黄中毒 出现各种心律失常，但以室性早搏最多见，尤其出现各种心律失常，但以室性早搏最多见，尤其 室早二联律。室早二联律。 心律失常的治疗: 抗心律失常药物分类 I 类类 类类 作用方式 膜抑制作用，阻滞快钠通道阻滞交感功能受体 对动 作电位的 作用 减慢o相上升速率，降低4相上升斜 率，对动 作电位时间 作用不同 Ia Ib Ic Apd Apd 对Apd无作 用 降低4相位上升斜率 主要作用部位 心房 心房 希浦系统 心室 心室 心室、旁路 旁路 窦房结 房室结 药物 奎尼丁、 利多卡因、 心律平、 普 鲁卡因酰胺、 慢心律、 双异丙比 安 、 苯妥英钠 心得安、 美多心安、 氨酰心安 心律失常的治疗: 抗心律失常药物分类 类类 类类 作用方式 延长动 作电位，抗交感作用 阻滞慢钙通道 对动 作电位的 作用 延长APD 抑制2 相位和3相 主要作用部位 心房，房室结 希浦系统 心室旁路 房室结 药物 乙胺碘呋酮 、溴苄胺 异博定 心律失常的治疗: 各类心律失常的治疗 首 选选 次 选选 其他 房早APB 维拉帕米，阻断 剂，洋地黄 乙胺碘呋酮，奎尼 丁、钾 室早VPB 利多卡因，慢心律 安他心，普罗帕酮 ，乙胺碘呋酮，奎 尼丁 室上速PSVT 新斯的明，维拉帕 米 ，洋地黄，阻 断剂 乙胺碘呋酮，普罗 帕酮 刺激迷走神经、颈 A窦，压眼球一侧 室速PVT 利多卡因，慢心律 、普鲁卡因酰胺 心律失常的治疗: 各类心律失常的治疗 首 选选 次 选选 其他 房扑 AF 洋地黄 异博定，乙胺碘呋 酮， 阻断剂 房颤颤 Af 洋地黄，奎尼丁 ， 阻断剂，异博定 乙胺碘呋酮 室扑 VF 室颤颤 Vf 心脏按压 人工呼吸 肾上腺素 利多卡因 电除颤起博 心律失常的治疗: 各类心律失常的治疗 药物 副 作 用 利多卡因 眩晕，感觉异常，意识模糊，谵妄，昏迷； 心脏方面：少数引起窦房结抑制，室内传导阻滞。 美西律 恶心，呕吐，运动失调，震颤，步态障碍，皮疹； 心脏方面：低血压，心动过缓 ，心律失常加重。 胺碘酮 肺纤维化，转胺酶升高，角膜色素沉着，甲亢和甲状腺功能 减退，发生尖端扭转行室速 普罗帕酮 房结抑制，房室阻滞，加重心力衰竭 普萘诺尔 低血压，心动过缓 ，充血性心力衰竭，心绞痛患者突然撤药 引起症状加重，心律失常 维拉帕米 低血压，心动过缓 ，房室阻滞， 禁用于：严重心力衰竭，二，三度房室阻滞 心律失常的治疗:联合用药 顽固房颤：洋地黄+维拉帕米 or 胺碘酮阻滞剂 顽固室早：慢心律+阻滞剂 乙胺碘呋酮+慢心律 顽固室速：利多卡因+溴苄胺 乙胺碘呋酮+洋地黄 禁 用： 阻滞剂维拉帕米 房颤的治疗: 急性心房颤动 治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率 洋地黄、阻剂或钙通道阻滞剂 心衰、低血压禁用阻剂及维拉帕米 预激伴房颤禁用洋地黄及阻剂 药物复律：A（奎尼丁）、C（普罗帕 酮）、类（乙胺碘呋酮） 电复律 房颤的治疗: 慢性心房颤动 阵发性：急性发作处理如上述 持续性：减慢心房率 + 注意血栓栓塞的预防 复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗 34周 ，注意凝血酶原国际标准化比值（INR）维持2.03.0 复律药物：普鲁帕酮、索他洛尔、乙胺碘呋酮 电复律 永久性房颤：控制过快的心室率 ：地高辛、阻剂、 钙拮抗剂 抗心律失常药物的合理应用 1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和 诱因的纠正； 2.