肠易激综合征_9课件

肠易激综合征的循证治疗肠易激综合征的循证治疗 河北省任丘市人民医院河北省任丘市人民医院 马俊彪马俊彪 概念概念：一种以腹痛或腹部不适伴排便习：一种以腹痛或腹部不适伴排便习 惯改变为特征的功能性肠病惯改变为特征的功能性肠病 近年来已被公认为一类具有特殊病理生近年来已被公认为一类具有特殊病理生 理基础的身心疾病。在西方国家占胃肠理基础的身心疾病。在西方国家占胃肠 病门诊的病门诊的50%50%。患者年龄多在。患者年龄多在20205050岁岁 ，老年后初次发病者极少，老年后初次发病者极少, ,女性多见（女女性多见（女 ：男约：男约2 25 5：1 1），有家族聚集倾向。国），有家族聚集倾向。国 人出现人出现IBSIBS症状者的比率与国外相仿。症状者的比率与国外相仿。 该病缺乏可解释症状的形态学该病缺乏可解释症状的形态学 改变和生化异常改变和生化异常 流行病学研究流行病学研究 西方国家西方国家 患病率患病率 5-24%5-24% 美国美国 人群人群 10-20% 10-20% 就诊率就诊率 3030 $80$80亿亿 国内国内 北京北京 潘国宗潘国宗 7.267.26 广州广州 陈旻湖陈旻湖 5.65.6 就诊率就诊率 22.422.4 其他其他 大量研究表明，大量研究表明， IBSIBS的发生还与的发生还与 胃肠激素及神经肽、胃肠激素及神经肽、 遗传、环境、饮食等遗传、环境、饮食等 多种因素有关，多种因素有关， 其机制尚未完全明了其机制尚未完全明了 病程中IBS的亚型间可以稳定存在也可以相互转换 IBS-C=便秘型 IBS-D=腹泻型 IBS-A/M=腹泻便秘交 替/混合型 病程中，75%患者会有病情变化 更多患者转变为为IBS-C，而不是IBS-D 一年以上随访，33次；次； 块状或硬便；块状或硬便； 稀烂便或水样便；稀烂便或水样便； 排便费力；排便费力； 排便急迫感。排便急迫感。 表现分型表现分型 分型依据的症状分型依据的症状： 每周排便每周排便33次；次； 块状或硬便；块状或硬便； 稀烂便或水样便；稀烂便或水样便； 排便费力；排便费力； 排便急迫感排便急迫感 便秘为主型便秘为主型 或或 项中之一项或以上，而无项中之一项或以上，而无 项项 项中之二项或以上，可伴有项中之二项或以上，可伴有 中之一项中之一项 表现分型表现分型 分型依据的症状分型依据的症状： 每周排便每周排便33次；次； 块状或硬便；块状或硬便； 稀烂便或水样便；稀烂便或水样便； 排便费力；排便费力； 排便急迫感。排便急迫感。 腹泻为主型腹泻为主型 项中之一项或以上，而无项中之一项或以上，而无 项项 或或 项中之二项或以上，可伴有项中之二项或以上，可伴有 中一项，但无中一项，但无项项 表现分型表现分型 分型依据的症状分型依据的症状： 每周排便每周排便33次；次； 块状或硬便；块状或硬便； 稀烂便或水样便；稀烂便或水样便； 排便费力；排便费力； 排便急迫感。排便急迫感。 腹泻便秘交替型腹泻便秘交替型 诊断诊断 RomeRome诊断标准诊断标准 RomeRome诊断标准诊断标准 l l （1 1）病程半年以）病程半年以 上且近上且近3 3个月来持续个月来持续 存在腹部不适或腹存在腹部不适或腹 痛，并伴有下列特痛，并伴有下列特 点中至少点中至少2 2项：项：症症 状在排便后改善；状在排便后改善； 症状发生伴随排症状发生伴随排 便次数改变；便次数改变；症症 状发生伴随粪便性状发生伴随粪便性 状改变。状改变。 l l （2 2）以下症状不是）以下症状不是 诊断所必备，但属常诊断所必备，但属常 见症状，这些症状越见症状，这些症状越 多越支持多越支持IBSIBS的诊断的诊断 ：排便频率异常（排便频率异常（ 每天每天33次或每周次或每周4040岁岁 肠镜肠镜 或或钡钡灌灌肠肠 大便常大便常规规OBOB 是是 否否 治疗治疗 个体化、综合治疗个体化、综合治疗 治疗治疗 一般治疗一般治疗 1 1 首先，详细询首先，详细询 问病史以求发问病史以求发 现促发因素，现促发因素， 并设法予以去并设法予以去 除。除。 2 2 其次，患者进行耐其次，患者进行耐 心的解释心的解释，说明疾说明疾 病的性质、病因、病的性质、病因、 发病机制、病程和发病机制、病程和 预后预后，以提高患者以提高患者 的治疗信心的治疗信心，更好更好 地配合治疗。这是地配合治疗。这是 治疗最重要的一步治疗最重要的一步 。 3 3 再次，教育患者建立良再次，教育患者建立良 好的生活习惯。饮食上好的生活习惯。饮食上 避免诱发症状的食物，避免诱发症状的食物， 如腹胀患者应避免使用如腹胀患者应避免使用 产气的食物；便秘患者产气的食物；便秘患者 应多食粗纤维食物及蔬应多食粗纤维食物及蔬 菜瓜果菜瓜果，养成定期排便养成定期排便 的习惯等。的习惯等。 药物治疗药物治疗 胃肠解痉药胃肠解痉药 止泻药止泻药 泻药泻药 抗抑郁药抗抑郁药 肠道菌群调节药肠道菌群调节药 胃肠动力双向调节剂胃肠动力双向调节剂 胃肠解痉药 化学名：奥替溴铵 溴化N,N-二乙基-N-甲基-2-42-(辛氧基)苯甲酰氨基苯甲酰氧基乙铵 分子式： C29H43N2O4.Br 基于神经内分泌的胃肠动力调节剂 肠道菌群调解药 （1）适 怡 （2）双歧杆菌 (3)整肠生 （4）忆活等 止泻药 蒙脱石散 洛哌丁胺 泻药 润可隆 乳果糖 福松（聚乙二醇电解质散） 胃肠动力双向调解剂 曲美布丁 中成药 胃肠灵胶囊 固本益肠片 补脾益肠丸 中草药 在治疗立法上要疏肝理气，活血化瘀， 调和脾胃，以促进改善消化道血液循环 ，使气血通畅，提高结肠组织免疫力。 这不但能促进炎症的吸收，还能提高消 化系统的正常运作，加强其吸收作用， 在临床治疗上以“痛泄要方”、“逍遥丸” 加减。 中草药 A 柴胡20g、当归15g、白芍10g、茯苓 10g、白术10g、甘草6g、赤芍15g、大 黄10g、红花10g、枳壳10g、木香15g， 有炎症加黄芩10g，黄柏10g，病程长者 加黄芪15g 中草药 B 党参15g、山药15g、白芍15g、茯苓12g 、白术15g、补骨脂15g、防风9g、陈皮 9g，腹痛甚倍加白芍，加元胡18g，香 附12g，腹胀纳差加 厚朴9g，神曲9g。 泻：加车前子18g，炒升麻9g，便秘： 去补骨脂，加肉 苁蓉18g。 中草药 C 柴胡20g、木香15g，香附15g，白芍 10g，枳壳10g，法夏10g，陈皮10g，酸 枣仁10g，远志10g，夜交藤10g，砂仁 6g，甘草6g，一日2次，7天为一疗程。 便秘者加厚朴10g，枳实6g，火麻仁6- 10g。 腹泻型肠易激综合征的 循证治疗 临床资料 患者，女，26岁。以“腹泻、腹胀和大便习惯（腹泻与便秘交替）改变 三年”为主诉就诊。腹部不适可以在排便后减轻，餐后加重。腹泻的特 点是频繁、量少和便急。患者近期无任何病史，一般情况良好，无消瘦 及发热。 查体：患者生命体征平稳，神情，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 未扪及肿大，心肺无异常，腹平软，脐周偏左轻压痛，无反跳痛，肝脾 未扪及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。电子结肠镜检查无明显黏膜异常 ，腹部B超无异常、组织学检查基本正常。血、尿常规正常，血沉正常 。排除痢疾、血吸虫等寄生虫史。 评估患者情况并提出问题 根据罗马III诊断标准，肠易激综合征（IBS)诊断成立。针对 该患者列出如下具体临床问题： （1）解痉剂（匹维溴铵）治疗是否有效？ （2）止泻剂蒙脱石散、洛哌丁胺的治疗是否有效？适应症、安全 性如何？ （3）患者是否需要使用抗抑郁药物？ （4）心理治疗和生物反馈治疗是否有效？肠道感觉调节药是否有 效？ （5）饮食调节是否有效？ 证据检索 文献检索资源：Cochrane(网络版）、Embase(1970-2010)和万 方数据库（2000-2010） 检索词：肠易激综合征，腹泻型肠易激综合征，药物治疗，解 痉剂，止泻药物，抗抑郁药物，心理治疗，生物反馈治疗，饮食 调节，随机，人体，Meta分析，系统评价等。 收集有关D-IBS治疗的系统评价和随机对照试验。 检索结果 见表1 表1 检索结果（篇） 临床表现临床随机 对照研究 系统评价 Meta分析 解痉剂 止泻剂 抗抑郁药的使用 心里、行为疗法和生物反馈治疗 饮食调节 4（6） 5（11） 3（3） 4（4） 3（3） 4（11） 0（6） 2（4） 0（0） 3（9） 注：括号前为纳入文献数量，括号中为检出文献数量 证据评价 根据循证医学的原则，对所有证据的真实性、重要性和实用性 进行评价，主要指标包括是否随机、随机分配方案是否隐藏、是 否采用盲法及基线情况等，据结果所检索到的证据中绝大部分为 高质量的RCT及其SR，混杂因素少，产生偏倚小，因此证据强 度高，结论可靠。 应用证据 6.1 解痉剂（匹维溴铵）治疗是否有效？ 目前有许多临床随机对照试验（RCT）评价了解痉剂对IBS的治疗。 赵鹏程等的纳入了9个随机或者半随机对照实验的Meta分析结果显示： 选择性钙通道拮抗剂匹维溴铵和奥替溴铵（其中6个试验选用匹维溴铵 ，3个试验选用奥替溴铵）对IBS的治疗有效。 推荐意见：某些解痉剂对IBS的腹痛症状有效，但其对IBS总体症状 的疗效尚待评估。 6.2 止泻剂蒙脱石散、洛哌丁胺的治疗是否有效，适应症、安全性 如何？ 两药合用可取长补短，对腹泻较重者可达到止泻快起不易 复发的疗效。 推荐意见：洛哌丁胺、蒙脱石散可以治疗腹泻型LBS，该类 药物可 以改变大便次数，改善大便性状，但不能用于便秘型 IBS。 疗效持久起效 快 6.3患者是否需要使用抗抑郁药？ 一项纳入56例患者RCT比较，小剂量丙咪嗪与安慰剂治疗 IBS的疗效，结果显示总体症状的缓解率较高（80.6%比48.0%， p=0.01)，表明抗抑郁药在IBS的治疗中有效。 推荐意见：抗抑郁药治疗IBS时常低于治疗抑郁的剂量，但 仍有较多不良反应，该药常常仅用于重度的IBS患者，且由于有 便秘的不良反应，一般不用于便秘型IBS. 6.4心理治疗和生物反馈治疗是否有效？ 采用平行组设计将24例IBS患者随机分入常规药物、治疗 组（SMT）、标准化多元行为治疗（SMBT)组，SMT患者每2周就诊 一次，每次随诊时消化专科医师用30-45分钟的时间了解患者的 病情变化，并给予健康指导；而SMBT患者除常规药物治疗、有关 肠功能异常和IBS的教育外，每周由心理学家给予60分钟的健康 指导，包括渐进性肌肉放松训练、认知应付技巧辅导、解决问题 的技巧训练、自信力的培养等。治疗结束时，与SMT患者相比， SMBT组患者的临床症状、生活质量及自身的健康感受明显改善; 随访的第3个月、6个月，SMBT组患者的临床症状仍持续缓解。 推荐意见：一小部分症状严重患者，症状常与精神损害和 长期的医疗利用有关系，针对此类患者，建议心理治疗和生物反 馈治疗。 6.5肠道感觉调节药是否有效？ 临床研究和动物实验研究显示一些药物对增高的内脏敏感 性具有调节作用。奥曲肽、5-HT3,恩丹西酮、格尼西酮、阿洛司 琼。 推荐意见：5-HT3相关药物对IBS的治疗显示临床疗效较好 ，是近年来消化系统研究的一个热点。对5-HT和5-HT相关药物 的深入研究，对进一步揭示IBS的发病机制及其治疗有着重要意 义。 6.6饮食调节是否有效？ 补充纤维都有好处，一日三餐做到定时定量，不过分饥饿 、不暴饮暴食，有利于肠道消化吸收平衡，避免因无节制饮食而 致肠道功能紊乱。 张旭东等一项研究显示，D-IBS与食物的不耐有关，且观察 到一例患者在症状缓解，复食阳性食物后，症状再发。继续相应 治疗后，症状再度改善。 临床经济学评价 针对腹泻型IBS的治疗，目前没有检索到相关的 经济学评价的文献 治疗方案推荐意见 从存在大量的治疗腹泻型IBS的证据来看，建议 针对该类患者的治疗应从临床治疗与生活方式两个方 面进行。 8.1解痉剂 某些解痉剂对IBS的腹痛症状有效，但其对IBS 总体症状的疗效尚待评估 8.2止泻剂 洛哌丁胺、蒙脱石散可以治疗腹泻型IBS，该药 可以改变大便次数，改变大便性状，但不能用于便秘型。 8.3抗抑郁药物 抗抑郁药物治疗IBS时常用于低于治疗抑郁 的剂量，但仍有较多不良反应，该药常常仅用于重度的IBS患 者。且由于有便秘的不良反应，一般不用于便秘的IBS. 8.4心理治疗和生物反馈治疗 一小部分症状严重的患者，症状常 与精神损害和长