脊柱骨折课件_3

中医伤科学 南方医科大学中西医结合医院 骨伤科 徐洪璋 1 中医伤科学 脊柱骨折 Spine Fracture 2 脊柱骨折 概述 应用解剖生理 病理分型、机制 临床表现症状、体征、辅助检查表现 治疗原则、标准治疗、传统治疗 3 脊柱骨折概 述 骨折特征-脊柱骨折脱 位（脊柱脊髓损伤 SCI）是骨科临床常见 的损伤，发病率虽不到 0.01（0.0067），但 影响极大，后遗症严重 ，无论中西医治疗均不 大满意 男性，青壮年多见，强 大暴力所致。 4 脊柱骨折应用解剖生理 脊柱由33个椎骨构 成，是负重、运动 吸收震荡及平衡肢 体的重要结构，并 具有支持保护内脏 和脊髓的功能。 5 脊柱骨折 1.椎骨的结构： (1)共性：由小到大排列的椎体与椎弓，由薄 到厚的椎体，左右对称性结构，椎管容积和前 后径与横径。椎弓上存在两对上下关节突，两 个横突和一个棘突。颈椎横突有横突孔，又椎 动脉通过。椎体与椎弓融合成为椎孔，众多椎 孔构成为椎管，容纳脊髓和马尾。椎弓根较细 部位有椎上、下切迹，相邻切迹形成椎间孔， 有脊神经和节段脊髓血管通过。 应用解剖生理 6 脊柱骨折椎骨的共性 7 脊柱骨折不同部位椎骨的特殊性 颈椎寰椎无椎体，包括前、后弓和两侧的侧块。枢 椎椎体上方有齿突与寰椎牵弓构成关节。两侧横突尖端各 有一个横突孔，椎动脉通过C6C1横突孔。 8 脊柱骨折 胸椎 椎体两侧有横突 肋凹，与肋头构成 横突肋头关节。 横突尖端有关节 切迹，与肋骨肋结 节构成横突肋结节 关节。 9 脊柱骨折 腰椎棘突间隙较宽，L3横突最长。 骶椎5块骶椎融合成为骶骨，前后各有四对骶前后孔 ，骶骨下端有骶管裂孔。 尾骨上端结骶骨，下端游离。 10 脊柱骨折 解剖基础 2.椎骨的连接: (1)椎间盘：是连接相邻 椎体的纤维软骨盘，中央 部为髓核，周围部为纤维 环。 （2）前纵韧带：上至枕 骨大孔前缘，下达第1、2 骶椎椎体，与椎间盘牢固 连接，防止脊柱过度后伸 和椎间盘向前脱出。 （3）黄韧带：连接相邻 椎弓之间，围成椎管，限 制脊柱过度后伸。 （4）棘间韧带：连接于 相邻棘突之间，后方移行 为棘上韧带和项韧带。 （5）横突间韧带：连接 相邻横突之间。 （6）关节突关节：相邻 关节突构成。 11 脊柱骨折 寰枢关节： 寰枢外侧关节寰椎侧块下关节突于枢椎上关节面构成 。 寰枢关节正中关节由齿突与寰椎前弓构成，通过寰椎 横韧带限制。 12 脊柱骨折脊柱平衡 脊柱三柱理论 前柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前 2/3部分； 中柱后纵韧带、椎体和椎间盘的后 1/3； 后柱椎后韧带复合结构 13 脊柱骨折 作用于脊柱一个 方向上的力可引 起不同方向的位 移 脊柱可以在一个 方向上处于稳定 状态，而在另 一方面上不稳定 不同节段脊柱的 三维运动 14 脊柱骨折 脊髓与脊柱的对应关系： 脊髓末端位于第一腰椎下 缘， 第2腰椎以下为马尾。 颈髓1-4与同序数椎骨相 对应 颈髓5-8、胸髓1-4与同序 数椎骨上1节椎体平对 胸髓5-8与同序数椎骨上2 节椎体平对 胸髓9-12与同序数椎骨上 3椎体平对 整个腰脊髓相当于T10 12椎体， 全部骶尾髓平对L1椎体 脊髓有2个膨 大 颈膨大位于 C4T1椎体之 间， T10L1椎体 之间为腰膨大 。 15 脊柱骨折病因病理 （一）受伤机理： 1.直接暴力：比较少见，打击、碰撞，弹伤、炸 伤。颈、胸、腰椎多为横形或棘突骨折，骶椎为无 移位的横形或粉碎骨折，脊髓容易受伤。 间接暴力： （1）屈曲型：属于屈曲压缩型损伤，高处坠落下 肢或臀部着地暴力向上传达，或重物高处坠落打击 头部，骤然使脊柱过度屈曲，脊椎以中柱为中心向 前屈曲，前柱和中柱受到挤压负荷、后柱受牵张负 荷，当超过应力限度，首先使椎体发生压缩损伤， 暴力继续作用发生关节突关节骨折和其他附件骨折 和韧带撕裂。发生率占90%，70%在胸腰段。 16 脊柱骨折 屈曲压缩型 ： 以前柱压缩 损伤为主。 17 脊柱骨折腰椎屈曲压缩损伤 18 脊柱骨折 （2）伸直型：常发生于颈腰和腰椎，高处坠落 ，患者仰面落地，腰部被障碍物阻挡，使脊柱过 伸，发生前纵韧带撕裂，椎体分离和附件骨折。 19 脊柱骨折 （3）垂直压缩型：属于爆 裂型损伤， 高处掉落的物体纵向打击 头顶，或 跳水时头顶垂直撞击地面 ， 人从高处坠落臀部触地 均可使椎体受到椎间盘挤 压而发生粉碎性骨折，骨 折块向四周“爆裂”移位， 尤其是椎体后侧皮质断裂 骨块突人椎管造成椎管变 形、脊髓损伤。 主要是中柱受损，后侧折 片常突入椎管 20 脊柱骨折 （）水平剪切暴力：属于屈曲牵张型（安全带型）损伤。 多属屈曲分离型剪力损伤。高速行驶的汽车在撞车瞬间患者下半身 被安全带固定，躯干上部由于惯性而急剧前移，以前柱为枢纽，后 、中柱受到牵张力而破裂张开，造成经棘上棘间韧带后纵韧带 椎间盘水平断裂；或经棘突椎板椎体水平骨折，往往移位较大 脊髓损伤多见。 21 脊柱骨折 屈曲牵张型 ： 以中柱和后 柱牵张损伤 为主 22 脊柱骨折 （）侧屈型损伤 高处坠落一侧臀部 着地重物打击一侧 躯干发生椎体一侧 压缩骨折，对侧受 牵张暴力，引起神 经根或马尾损伤牵 引性损伤。 23 脊柱骨折 （）屈曲旋转型损伤 脊柱受到屈曲和向一 侧旋转的两种复合暴力 作用，造成棘上、棘间 韧带牵拉损伤，旋转轴 对侧的小关节囊撕裂、 关节突关节脱位，椎管 变形，脊髓受压。 24 脊柱骨折 屈曲旋转型损伤机理 25 脊柱骨折屈曲旋转型（骨折脱位） 26 脊柱骨折 （）撕脱型损伤 由 于肌肉急骤而不协调收 缩，造成棘突或横灾撕 脱性骨折，脊柱的稳定 性不受破坏，骨折移位 往往较小。 27 脊柱骨折临床分型 （1）按稳定性分 稳定性：单纯椎体压缩，不合并附件骨折或 韧带撕裂 不稳定性：合并合并附件骨折或韧带撕裂， 易骨折移位和脊髓损伤 （2）按机制分 单纯压缩、爆裂型、安全带型、骨折脱位型。 按累及范围：前柱、中柱、后柱 （3）按椎管狭窄分：无狭窄指数为0分，狭窄达1 3为1分，达23为2分，完全堵塞3分。 28 脊柱骨折 附件骨折 关节突骨折、椎间关节脱 位、椎板骨折、椎弓根骨 折。椎弓根骨折多见于下 腰部，横突骨折以2、3、4 多见，可为肌肉牵拉所致 。C7、T1棘突骨折称为铲 土者骨折。 29 脊柱骨折临床诊断 1、头部着地或尾部着地的外伤史；急加速或急 减速时头部快速活动史；局部暴力作用史。 2、局部疼痛、压痛叩痛，活动障碍或感觉障碍, 椎旁肌紧张。 3、局部体征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏 歪。有无感觉运动障碍。 4、X线检查阳性、CT或MRI检查阳性，神经电生 理检查有无阳性。 30 脊柱骨折 X线表现 压缩骨 折的普通 X线表现 31 脊柱骨折 X线表现 骨折脱位的X 片表现 32 脊柱骨折 脊柱脊 髓损伤的 MRI表现 33 脊柱骨折 T12-L1压缩骨 折 34 脊柱骨折治疗原则 1、首先确定是否合并有头胸腹部及椎管受压 ，脊髓或神经损伤，脊柱是否存在不稳定 2、椎管无压迫或轻度压迫，无神经损伤的稳 定性骨折或相对稳定性骨折，宜保守治疗；不 稳定性骨折和伴有神经损伤的骨折宜及时手术 治疗 3、急性脊髓损伤在手术治疗前后应积极地给 予药物治疗，以减轻或阻止继发性损害，保护 或促进脊髓功能的恢复 35 脊柱骨折 体感诱发电位 (SEP)检查了解 脊髓后索传导 情况 36 脊柱骨折骨折治疗原则 1、复位与矫形，恢复脊柱正常力线，为神经恢复 创造条件 2、椎管扩容与减压，根据椎管有无压迫及压迫来 自何方选择前路或后路进行减压 3、固定与融合，坚强的内固定以利于脊柱稳定性 的重建，减少卧床时间、护理量和并发症，注意内 固定的稳定是暂时的，自身骨融合是永久的 4 、根据不同的情况使用不同的药物治疗 5、手术时机：有人主张尽早减压，但也有不利因 素。 37 脊柱骨折 骨折治疗方法 急救处理，注意搬运，止痛，抗休克，注意有无其他 脏器损伤。 颈椎骨折脱位: 枕颌带牵引适于骨折移位不大者，维持过伸位6周 。牵引中随时进行X线检测，复位后以石膏围领固定8周 。 颅骨牵引适于有神经症状者，维持过伸位6周。牵 引中进行X线检测，复位后改枕颌带 牵引，神经症状改善后以石膏围领固定8周。也适于伸 直型骨折脱位。 手术复位内固定适于关节突交锁牵引复位失败者、 或压缩骨折有神经症状者，复位后以石膏背心固定或颅 骨牵引维持8周。 铲土者骨折无需特殊治疗，外用中药。 38 脊柱骨折 单纯棘突骨折较为少见，由间接暴力引 起者常见于铲土挥动时，用力过猛，使 肩胛肌剧烈收缩并与斜方肌等不协调的 收缩造成，亦称“铲土者骨折，常见于C ，和T，以T 多见。 39 脊柱骨折 胸腰椎骨折脱位： 1.稳定性屈曲型骨折卧硬板床或腰背部垫枕复位， 腰背肌功能锻炼（功能复位），此法安全有效。 2.不稳定屈曲骨折卧硬板床或腰背部垫枕复位。 粉碎骨折可能日后引起腰痛，采用手术内固定或植 骨辅助外固定，卧床2月。在腰围固定下练习负重。 椎弓根断裂伴脊柱滑脱者，哈氏棒或椎弓根钉内固 定，卧床2月。 3.伸直型骨折避免脊柱过伸，卧床休息2月，或石 膏背心固定。 40 脊柱骨折颈椎骨折脱位牵引和外固定 41 脊柱骨折纠正关节交锁 42 脊柱骨折 石膏背心 43 脊柱骨折腰背肌功能锻炼 44 脊柱骨折腰背肌功