心脏性猝死与急性缺血性j波课件

心脏脏性猝死和J波综综合征 安徽中医学院第一附属医院 安徽省中医院 丁碧云 急性缺血性J波的发生机制 急性缺血性室性心律失常和心脏性猝死 的防治现状-混乱而无奈; J波-J波综合征-急性缺血性J波的概念; 心脏性猝死是最严重的心血管事件,急性缺血占60%; J波综合征是心脏性猝死防治的重要进展之一. Sleep and Death J波综合征 - SCD 小故事和历史回顾 1938 frozen man, 1953 Osbear 1984 Otto 3Vf 1996 Brugada was been named and J wave Ito 2004 Circ rerly acute ischemia- JWS in China 2009 J wave syndrome symposium in China 定义和概念 J 波- J 波综合征- 急性缺血性J 波- 心电图特点 1- J 点抬高-J波形成 o.1mV;20ms， 与ST段起始部抬高融合; 2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合； 3- 但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的 上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloop done）; 4- T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或 缩短（0.36ms ）。 心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64% , ACS 占 SCD的 60% 院外院外SCASCA的存活率仅的存活率仅 5%5% （美国）（美国） 40% SCA 40% SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下，场的情况下， 80% SCA 80% SCA 发生在家里发生在家里 1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 心脏性猝死的定义心脏性猝死的定义: : 心脏脏原因、骤骤然不可预测预测 、1小时时内的自然死亡 ACS-室速室颤颤心脏脏性猝死的严严重性 急性缺血-J波/室早/室速/室颤-心脏骤停/心脏骤停 分别为 2.5/3/4/7/20分钟; 53岁,因半夜发作性胸部不适7天,动态 心电图记录 的心脏性猝死的全过程: 杨庆君. 临床心电学杂志.2009; 18(2): 147 4 Am 21:54 4 Am 41:544 Am 28:224 Am 25:26 4 Am 24:424 Am 24:22 正 常 J 波 形 成 扭 转 性 室 速 心 室 颤 动 电 机 分 离 死 亡 室 早 连 发 ASAS 动动脉粥样样硬化性疾病 冠心病等危症 发生冠脉事件的危险性与冠心病者同等， 10年内新发和复发CHD 事件危险20%。 - 糖尿病 - 脑卒中- - 症状性颈动脉病 - 主动脉夹层/瘤 - 周围动脉疾病-肺/肾/四肢 JAMA 2001;285:2486-2497 2010年新认识: 1- 高血压是一个与血管内皮交感和RAS系统功能紊乱相关的征候群; 2- 糖尿病/ 脑卒中 也是冠心病等危症 ; 3- 危险分层是综合各种危险因素的综合判断,是治疗原则. 冠心病 - SA - ACS: UA STEMI NSTEMI SCD - OMI 一、血脂异常一、血脂异常 共共识识识识 二、吸烟和戒烟二、吸烟和戒烟 共共识识识识 三、糖尿病三、糖尿病 共共识识识识 四、高血四、高血压压压压 共共识识识识 五、阿司匹林五、阿司匹林 共共识识识识 六、心房六、心房颤动颤动颤动颤动 共共识识识识 七、无症状七、无症状颈动颈动颈动颈动 脉狭窄脉狭窄 共共识识识识 八、生活方式八、生活方式 共共识识识识 九、九、肾肾肾肾功能功能损损损损害和害和肾脏肾脏肾脏肾脏 疾病疾病 共共识识识识 动脉粥样硬化性疾病一级预防 中国专家共识 2009 据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因 心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压， 31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65% 的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。 2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果： 未来心肌梗死的发病危险90%可由已知的9种危险因素预测： 高血压、 高胆固醇、 吸烟、 糖尿病、 腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、 精神紧张、 大量饮酒 【8】。 易损损斑块块 Vulnerable Plaque Thin Thin Fibrous CapFibrous Cap Inflammatory Inflammatory CellsCells FewFew SMCsSMCs UnstableUnstable ErodedEroded EndotheliumEndotheliumActivated Activated MacrophagesMacrophages ThickThick Fibrous CapFibrous Cap Lack ofLack of Inflammatory Inflammatory CellsCells Foam CellsFoam Cells IntactIntact Endothelium Endothelium MoreMore SMCsSMCs StableStable Libby et al. Circulation 1995; 91:2844-50 MMPMMP 急性冠脉 综合症 A M I Unstable Angina S C D 动动脉粥样样 硬化斑块块 50 70 % 劳力性心绞痛 斑块 稳定 斑块 破裂 促炎因素 无任何症状 50%=20-50% 促 炎 因 素 抗 炎 因 素 动动脉粥样样硬化斑块为块为 什么不稳稳定和破裂? 促炎因素 1-易损病人: 高危人群; 2-心脏和血液的炎症状态; 3- 血管内皮和斑块的炎症状态; 60% 的SCD 由于急性缺血 斑块破裂 和 稳定斑块 CK-MB/- 男性40岁, 积极防治动脉粥样硬 化的危险因素,生活方式+药物; 已有高血压-冠心病/等危征的病人, 积极认真的按西药ABCDE并联合 中药进 行治疗. 急性冠脉综综合征 心脏脏性猝死 ? ? ? 如何稳稳定斑块块治疗疗 西药ABCDE: 阿司匹林等,降压, 调脂, 诘抗RAS, BB, 降糖, 止痛; 中药: 防治动脉粥样硬化的中成药,如脑心通,丹红注射液,等 ACS的药物治疗: ACS-2010 1- 血管再通: 急症介入治疗 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血/抗心律失常 等 J波综综合征和急性缺血性J波 的临临床类类型 1-J波综综合征2010年的最新分类类;遗传遗传 性和缺血性 ; 2-急性缺血性J波的临临床类类型 国际际正式发发表J波综综合征的重要意义义 1-正式认可： J波综合征一词和概念最早发表在中国期刊； 2-正式认可： 中国人在J波综合征研究方面所做的工作和贡献； 正式认可急性缺血性J波是J波综合征的一个重要类型，并 对J波综合征重新分类为遗传 性和获得性二大类型，具有重 要意义，是以严干新为代表的西安交大医学院和中国人的 光荣。 3-正式认可：急性缺血或ACS 和 SCD 的密切关系，把介入心脏 病学和心脏电生理学紧密结合起来。 4-正式认可：急性缺血性J波和J波综合征的临床和发生机制的的联联 系，把分子生物学系，把分子生物学- -细细胞胞电电生理学和生理学和临临床床紧紧密密结结合起来，合起来，对对 防治防治SCDSCD具有重要意具有重要意义义。 重 要 意 义 Cardiology Today July 1st, 2010 Revived research into J wave syndromes seeks to unmask potential risks, treatments Researchers are making progress uncovering links between J wave syndromes and life-threatening MI. 1938-1996 J wave abnormalities were still essentially clinically ignored until a 1996 report elucidated the ionic and cellular bases of the J wave, illuminating its potential role in life-threatening tachyarrhythmias. 2004 Eight years later, Yan published a paper in Circulation suggesting that J waves may play an important role in the sudden death of people who experienced acute MI. “This made the significance of J wave research much broader because acute MI is very common in the United States,” he said. “Also during that time, I and my collaborators in XiAn JiaoTong University published a review article in China proposing the use of the J wave syndrome.” 1-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）性J波的认识和国际认可是J波综合征的一个 重要类型，并对J波综合征重新分类为遗传 性和获得性二大类型，表明国际正式 承认中国（西安）在这个领域的工作和贡献，具有重要意义，也是中国人的光荣。 2- 急性缺血（Acute Ischemia or ACS）是心脏性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD 总数的64%。 认识急性缺血性J波的临床和发生机制对防治SCD具有重要意义 中华心血管病杂志 2010；38（4）：299-300 认识认识 急性缺血性J波的重要意义义 J 波综合征 分型和危险分层 崔长琮,严干新. 急性缺血性J波和J波综合征. 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300 表1 J波综综合征各型的共同点和不同点 亚亚 型 遗 传 性 J波综合征获 得 性 J波综合征 ERS Brugada 综综合征 急性缺血性J波 或 缺血性VT 低温性J波 或 低温性VTERS I型 前侧侧壁早复极 ERS II型 下壁早复极 ERS III 型 左右室早复极 主要电生理表现的 解剖定位 左心室 前侧壁 左心室下壁左右心室右心室左右心室左右心室 J点和 J波表现的 心电图导联 V4-6II, III, avF全部或 大部分导联 V 1-312导联的 任何相关导联 12导联的 任何导联 J波幅度和ST段抬高对 心动慢停搏和 钠通道阻断剂反应 轻微增加 或无反应 轻微增加 或无反应 轻微增加 或无反应 增加 不可用 不可用 性别优势 男性男性男性男性 男性 无 VF VT 罕见 常为健康年轻 人或运动员 可见可见 可见或电风暴 可见 可见可见 对奎尼丁的反应 对异丙肾的反应 J波正常化 抑制VT/VF J波正常化 抑制VT/VF J波正常化 抑制VT/VF J波正常化 抑制VT/VF J波减小 抑制VT/VF 资料有限 J波正常化 抑制VT/VF J波正常化 抑制VT/VF 资料有限 不可用 抑制VT/VF 不可用 注：ERS:早期复极综合征，VT：室性心动过速; VF：心室颤动 J波综综合征的临临床分型 J波综综合征- 2010 遗传遗传 性J波综综合征获获得性J波综综合征 早 复 极 一 型 早 复 极 二 型 早 复 极 三 型 B ro ga da 综 合 征 急 性 缺 血 性 J 波 低 温 性 J 波 急性缺血性J波的临临床常见类见类 型 1- 急性心肌梗死超急性期的J波ST段抬高; 2- 变异性心绞痛的急性 J波ST段抬高; 3- PCI 围手术期的急性 J波ST段抬高; 4- 冠脉支架手术后的急性 J波ST段抬高; 5- 急性冠脉综合征病人心电监护中的J波; 6- 胸部不适病人Holter记录中的J波; 7- 其他 J 波综综合征: A M I 超急期 ERS 历史和现代认识 1- 1936年,Shipley/Haellaran首次报告; 2- 50年来认为是良性的, 又称: 良性早期复极-Benign eraly repolarization, 非特异性心室复极改变 - Nonspecial change of ventricular repolarization 正常RS-T 段抬高变异 - Normal variant RS- T segment elevation 早期复极变异 - Eraly repolarization variant 3- ERS人群发生率为: 1.5%- 9%; 青年 男性多见(30-70%); 黑人东南亚拉美-印度- 欧美. 4-1990年前苏联Vorobev报告ERS 可见于 先天性和获得性心脏病; 5- 2004年以来,美籍华人严干新将 ERS 和Brugada 等综称为 J波综合征; 6- 20042009年逐渐认为ERS不总是 良性的,可以是恶性的,需要危险分层. ERS 心电图特征和诊断 心电图特征 1- J波: J点抬高0.1mV, 时间20ms; 2- J波特征: 心电图可呈典型的J波,或QRS 波群终末部粗顿或挫折; 伴ST段 抬高 T 高尖,T1.0 mV; Sv1+Rv5 3.05 mV; 3- J波与心率相关, HR60bpmV多 见,心率快或运动后 J波-ST段消失或变 小. 4- QRS0.10s; QTc 缩短 0.440.30; ERS的诊断和危险分层 1- 临床症状： 2-心电图定位特征 3-家族史 ERS 危险分层和处理 症状 定位 评估 一型 （-） V3-5 (-) 二型 （+） V II III F (+) 三型 （+） V 1-6 I L (+) II II F 一型 良性,不必处理; 二型 恶性, 根据症状进行处理; 三型 极恶劣, 常需要ICD等积极治疗 . 早期复极综合征(Early Repolarization Syndrome, ERS ) J波综合征(ERS + Brugada) 发生心室颤动的心电图一例 上图 为 II, III, avF J波-ER型 和 V1-3 J波-Brugada型, V4-6 不典型的 J波, 或QRS波群终末部粗顿或挫折;. 下图 为 6分钟后发生心室颤动的心电图. J波综综合征的分型-危险险分层层和良性恶恶性的区别别 分型 I II III Brugada AIJW 临 床 特 征 1- 临床症状: - + + + + 2- 处 理 : - + + + + 心电图特征 J波导联 V3-6 II,III,avF, V1-6,I,L,II,III,F, V1-3 V1-6,I,L,II,III,F, J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室 J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室 危险分层 低危-良性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性 3-步长稳心颗粒抗心律失常 和保护心功能改善症状的优势; 心 律 失 常 和 J 波 综 合 征 步长稳长稳 心颗颗粒 组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节 机体气血，稳定心悸之法，益气宁心， 活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。 实验研究证明: 1- 抑制 INa, I Ca-L, I kr, I ks, I to, I K1 , 2- 对实验性心律失常有效 3- 西安交大证明: TDR/Am 临床应用证明: 1- 多医院应用- 安全有效; 2- VPC-holter 有效率90%+ (心律平80%+) 步长稳心颗粒抗心律失常的优势 优势一：调节多离子通道，广谱抗心律失常，安全有效。 减少钠电流 50%左右 减少L-钙电流 60%左右；减少延迟整流钾电流 40%左右 减少瞬时钾电流 50% 左右 优势二：改善症状明显； 优势三：对心衰病人,具有改善心功能等明显效果。 优势四：对冠心病心绞痛有效,对改善心功能有效。 优势五： 镇静、安神、改善睡眠； 优势六：有效,安全,无促心律失常作用，副作用极少。 组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“ 心动悸” “脉结代”，炙甘草汤 主治之旨，以调节机体气血，稳 定心悸之法，益气宁心，活血复 脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。 西安交大的研究西安交大的研究结结结结果果 研究目的研究目的 国际上评价抗心律失常药有效-安全的标准： 有效性：ERP-APD增加 安全性：TDR 减少 Antzelevitch: SCD- 2006. Oct Pharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 3-APR-2008 国际公认的先进的研究方法 采用最先进的，国际上公认的研究方法冠状动脉灌注的整体心室肌组织块 又称楔形组织块，同步记录心内膜（Endo），中层（M）和心外膜（Epi）的 细胞动作电位，观察心室跨壁复极离散度( TDR)；同步记录跨内外膜动作电位 和体表心电图，观察心电图与电生理的相关性。 研究方法研究方法 1.1 冠状小动脉灌注兔 左心室楔形组织块的制作 1.2 跨膜动作电位(TAP)的记录 心内膜（Endo）， 心外膜（Epi） 1.3 实验分组 用药组(n=8)，以每只4.5 g/kg稀释 后灌胃，一次/d，共1周； 对照组(n=8) ，以同等量的生理盐水灌胃， 一次/d，共1周。 1.4 观察指标 1.5 统计学分析 方法 应用浮置玻璃微电极记录技术，在不同频率刺激下， 记录应用步长稳心颗粒前后家兔左室游离壁内、外膜心肌 细胞跨膜动作电位（TAP）各种参数的变化。 组别组别 缺血前 缺血时间时间 缺血5min 缺血10min缺血15mi 内膜 对对照组组2168190151801515311 用药组药组 2437 2208 2008 19012 外膜 对对照组组 182615211 1303811511 用药组药组 2178 19010 18011 17013 TDR 对对照组组 用药组药组 347 267 3812 3010 3015 2080 3811 2012 孙小霞 崔长琮 等 稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响。心脏杂志 2006；(6): 稳稳心颗颗粒 对对 急性心肌缺血的左心室电电生理特性的影响: 组别 BCL (ms ) 5001000200030005000 内膜 对照组1806212132191322711 23012 稳心颗粒组21172538275828812 30018 胺碘酮组17519#20820#22520#22520#25723# 外膜 对照组171918115185161851618812 稳心颗粒组2078228102481126613 28215 胺碘酮组16315#18913#20319#20319#23320# 稳稳心颗颗粒和胺碘酮酮对心内、外膜APD90和TDR的影 响 与对照组相比P 0.01 ，#P 0.01 （mean SD, n=8）. 组别 BCL (ms ) 5001000200030005000 对照组 93312347425443 稳心颗粒组 42257273321383 胺碘酮组 124#197#229#222#247# 与对照组相比P 0.01 ，#P 0.01 （mean SD, n=8）. T D R A P D 90 步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位 (QT), (QT), 较较 高浓度下减少高浓度下减少Tp-eTp-e 心内膜动作电位 心电图心电图 美国美国Mailine Heart CenterMailine Heart Center严干新教授的研究结果严干新教授的研究结果 步长稳心颗粒抑制晚步长稳心颗粒抑制晚(Late)(Late)钠电流钠电流 对照对照 C2 C3 美国美国Mailine Heart CenterMailine Heart Center严干新教授的研究结果严干新教授的研究结果 Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias: Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation Dongqi Wang, Chinmay Patel, Changcong Cui, Gan-Xin YAN Yan In addition, we recently found that the Tp-e interval and the Tp-e/QT ratio are significantly reduced in the rabbits chronically fed with amiodarone or Buchang Wenxin Keli, a Chinese antiarrhythmic drug with a blocking effect on multiple ion channels, as compared to that of the control rabbits. 另外,我们们最近发现发现 :用中国生产产的一种具 有阻断多种离子通道作用的抗心律失常中成药药- 步长稳长稳 心颗颗粒,或胺碘酮酮慢性喂养的兔子,与对对 照组组兔子比,可以明显显的缩缩短Tp-e间间期或 Tp-e/QT间间期的比值值. Pharmacology and Therapeutics p